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一個(gè)有價(jià)值的現(xiàn)象是刑袒，這樣一個(gè)過(guò)渡性措施為何會(huì)在多個(gè)省份推開(kāi)涤墙，地方政府是如何思考和探索這個(gè)問(wèn)題的逃窜？這一有趣現(xiàn)象背后的行政決策機(jī)制是什么，邏輯是什么妒槐，具有很高的學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值和政策含義。今天先分析這一改革的不成熟性席赂，不成熟甚至論證階段就證明行不通的改革被推廣的機(jī)制則留到下回探討吮铭。

今年由福建醫(yī)改開(kāi)始，海南颅停、甘肅和安徽均采取了一個(gè)類(lèi)似的“改革”措施谓晌，即整合此前分散在多個(gè)部門(mén)的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥管理職能于一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室癞揉，簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦纸肉。

具體說(shuō)來(lái)，就是將此前分散在人社廳喊熟、衛(wèi)計(jì)委柏肪、民政廳、物價(jià)局和商務(wù)廳五個(gè)部門(mén)中的有關(guān)醫(yī)療保障芥牌、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)烦味、醫(yī)藥價(jià)格、藥品和耗材集中采購(gòu)配送等工作的政策制定壁拉、行政管理和服務(wù)經(jīng)辦等職責(zé)集中到醫(yī)保辦谬俄。醫(yī)保辦下設(shè)醫(yī)保基金管理處弃理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處和藥械采購(gòu)配送監(jiān)管處3個(gè)處室贼匾。同時(shí)還管理著隸屬于財(cái)政部門(mén)的醫(yī)療保障基金管理中心、藥械聯(lián)合采購(gòu)中心挂蹦、醫(yī)療保障電子結(jié)算中心3個(gè)事業(yè)單位瞪栋。

有評(píng)論認(rèn)為楞抡，福建省此次成立的醫(yī)保辦述召，職責(zé)囊括了醫(yī)療、醫(yī)保牺独、醫(yī)藥的全部管理職能凰染，徹底改變了之前“九龍治水”的局面蟆蔫，從根本上實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)合一”，“有利于整合醫(yī)保管理體制捏诫，減少行政層級(jí)和多頭管理凿芦，提高醫(yī)保管理的效率”。

合并分散在多個(gè)部門(mén)的職能于一個(gè)部門(mén)连定，是否真的會(huì)改變此前“九龍治水”的多頭管理格局铝框？未必叮洋。

道理說(shuō)來(lái)很簡(jiǎn)單。如果主管省長(zhǎng)協(xié)調(diào)不好人社褒侧、衛(wèi)計(jì)良风、民政、物價(jià)和商務(wù)等部門(mén)闷供，解決不了“九龍治水”導(dǎo)致的扯皮問(wèn)題烟央，醫(yī)保辦主任為何就能協(xié)調(diào)好醫(yī)保基金管理處歪脏、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處和藥械采購(gòu)配送監(jiān)管處等處室疑俭、解決九龍治水問(wèn)題？正廳級(jí)的醫(yī)保辦主任的權(quán)力和權(quán)威會(huì)超過(guò)副部級(jí)的主管副省長(zhǎng)婿失？副省長(zhǎng)代表的可是省政府乃至省委钞艇。

換言之，此前九條龍（廳級(jí)部門(mén)）分掌九條河（職能）豪硅，所謂“九龍治水”哩照，現(xiàn)在一條龍（廳級(jí)）執(zhí)掌九條河，這條龍會(huì)怎么辦懒浮？無(wú)非是再聘用九條小龍（處級(jí)部門(mén)）分別負(fù)責(zé)一條河葡秒，也就是說(shuō)依然是個(gè)九龍治水格局，行政層級(jí)并沒(méi)有減少沃羽，多頭管理亦沒(méi)有減少捺膳。

職能合并到一個(gè)部門(mén)并不能解決九龍治水導(dǎo)致的扯皮問(wèn)題，例子比比皆是鉴膝。隨手一例诵两，發(fā)改委集中了很多經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理職能，而且是一個(gè)強(qiáng)勢(shì)部委李晾。發(fā)改委中涉及醫(yī)療行業(yè)管理的部門(mén)至少有以下幾個(gè)：體改司中的公共服務(wù)處渔茉、價(jià)格司中的服務(wù)價(jià)格處，社會(huì)司中的健康保障處恕且，產(chǎn)業(yè)司中的服務(wù)業(yè)處牡违，投資司中的公共事業(yè)投資處。這么多涉醫(yī)管理職能集中在發(fā)改委吩欣，扯皮蛛最、拖延、推諉減少了嗎恋瞳？1997年國(guó)務(wù)院就發(fā)文調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格磨镶，2004年國(guó)務(wù)院發(fā)文控制公立醫(yī)院規(guī)模，這些工作進(jìn)展如何健提？有目共睹琳猫。

發(fā)改委集中了這么多經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理職能于一身伟叛，事權(quán)統(tǒng)一了嗎？沒(méi)有脐嫂，還是要分散到各個(gè)司的各個(gè)處來(lái)分頭管理统刮。道理說(shuō)來(lái)很簡(jiǎn)單，不是事權(quán)分散導(dǎo)致九龍治水账千，而是事權(quán)太多只能是九龍治水侥蒙。“各人自?huà)唛T(mén)前雪蕊爵，不管他人瓦上霜”，不是態(tài)度問(wèn)題桦山，是能力問(wèn)題攒射。自家門(mén)前雪都掃不完，哪有能力管他人瓦上霜恒水？

事實(shí)上会放，行政職能不減少，政府管的事不減少姑郊，行政部門(mén)的分分合合匈惑，并不影響行政管理的效率和效果。將市場(chǎng)能做好的徹底交給市場(chǎng)裂膛，比如醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制庇鸭、藥品耗材購(gòu)銷(xiāo)、醫(yī)院管理等紧贪；將應(yīng)該交給社會(huì)組織負(fù)責(zé)的完全交給社會(huì)組織狂嘉，比如醫(yī)保支付、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)評(píng)價(jià)等藤该。政府聚焦于政策制定和行業(yè)監(jiān)管询蚊。需要政府管的河由九條減少到兩條，行政效率自然會(huì)提高里状。

一句話(huà)因震，沒(méi)有小政府，焉有大部制鳞编？有限政府才可能是有效政府汁蝶。

有人會(huì)說(shuō)：夢(mèng)想還是要有的，萬(wàn)一實(shí)現(xiàn)了呢论悴？好吧穿仪，我們就分析一下這個(gè)“萬(wàn)一”：合并分散在各部門(mén)的職能于一個(gè)部門(mén)，假設(shè)真的“減少了行政層級(jí)和多頭管理意荤，提高了醫(yī)保管理的效率”啊片，解決了九龍治水的扯皮問(wèn)題只锻，好處自然是提高了“效率”，那壞處是什么呢紫谷？

很多人沒(méi)有想到的是齐饮，這個(gè)結(jié)果的壞處是破壞了九龍治水的制衡機(jī)制，或者說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)分散功能笤昨∽媲看過(guò)我們這一系列文章第一篇的朋友知道，三明模式能夠堅(jiān)持下來(lái)瞒窒，恰恰是因?yàn)椴块T(mén)之間的制衡機(jī)制發(fā)揮了作用捺僻。如果各項(xiàng)涉醫(yī)職能都集中到了衛(wèi)生部門(mén)，三明醫(yī)改就被窒息掉了崇裁〗蓝铮“防火防盜防衛(wèi)生”，沒(méi)有另一家部門(mén)的制衡波耗，大權(quán)獨(dú)攬的衛(wèi)生脊腺，是防不住的。

可以說(shuō)的更具體一些休敛，如果涉醫(yī)職能集中到醫(yī)保辦后茉园，醫(yī)保辦主任真的協(xié)調(diào)好了下屬各個(gè)處室，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)保辦口徑一致史糕、行動(dòng)一致汁讹，結(jié)果會(huì)怎樣？結(jié)果就是省長(zhǎng)們只能聽(tīng)到醫(yī)保辦主任一個(gè)人的聲音了锤知。壟斷住了信息向上傳遞的渠道漏北，也就控制住了領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)。想一想羊湃，如果省長(zhǎng)們只能聽(tīng)到醫(yī)保辦愿意讓他們聽(tīng)到的舵牛、只能看到醫(yī)保辦愿意讓他們看到的，世界將會(huì)怎樣然走？同時(shí)援制，省長(zhǎng)們的決策也就完全被醫(yī)保辦操控了，醫(yī)保辦愿意執(zhí)行的省政府指令芍瑞，當(dāng)然能夠高效率執(zhí)行晨仑；可是醫(yī)保辦不喜歡的指令呢？它就總能消弭于無(wú)形拆檬。

即便不考慮主觀故意的欺上瞞下洪己，就說(shuō)說(shuō)能力的局限性吧。“人非圣賢答捕，孰能無(wú)過(guò)”逝钥，是再樸素不過(guò)的道理。按照普通人對(duì)錯(cuò)參半的常情拱镐，九龍治水格局下艘款，九條龍都錯(cuò)的概率是0.5的九次方，接近于零沃琅，也就是說(shuō)九龍中總有一條乃至幾條會(huì)做出正確的判斷和選擇哗咆，總能辦成幾件正確的事兒；可以若一龍治九水蝠笔，辦錯(cuò)事读铁、辦壞事的概率可就變成50%了。

還是那句話(huà)：沒(méi)有小政府床少，焉能大部制砂两？

有一個(gè)流行的說(shuō)法，和管理權(quán)限很大的發(fā)改部門(mén)禀坝、管著“錢(qián)袋子”的財(cái)政部門(mén)动娄、管著人事和醫(yī)保的人社部門(mén)相比倾秤，衛(wèi)生部門(mén)是個(gè)弱勢(shì)部門(mén)伟秩。咋看這個(gè)說(shuō)法有些道理，實(shí)際情況并非如此衬朗。發(fā)改部門(mén)專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的也就兩個(gè)處猿悔，財(cái)政部門(mén)專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)衛(wèi)的則只有一個(gè)處，人社部門(mén)專(zhuān)職管理醫(yī)保的也只是一個(gè)司捧贺，三個(gè)“強(qiáng)勢(shì)”部門(mén)直面醫(yī)療衛(wèi)生的只是幾個(gè)人角葱、最多幾十個(gè)人，協(xié)調(diào)和制衡一個(gè)數(shù)百人的專(zhuān)業(yè)部委座泳，工作基本完全被動(dòng)地陷入文山會(huì)海中惠昔，沒(méi)有精力主動(dòng)提出改革措施，引領(lǐng)改革更是力所不逮挑势≌蚍溃“強(qiáng)勢(shì)”部門(mén)在這個(gè)領(lǐng)域?qū)崉t弱勢(shì)，貌似弱勢(shì)者實(shí)則強(qiáng)勢(shì)潮饱。

當(dāng)然来氧，部委內(nèi)部司局及其下屬處之間的協(xié)調(diào)機(jī)制也一直并不順暢，同一部委一個(gè)司處掌握的數(shù)據(jù)另一個(gè)司處拿不到香拉、不得不和地方要的情形啦扬，是常態(tài)而不是個(gè)案。

總之凫碌，九龍治水存在的扯皮問(wèn)題扑毡，并不是一個(gè)新命題胃榕。改革開(kāi)放以來(lái)，各級(jí)政府也一直致力于解決這個(gè)問(wèn)題僚楞，并出臺(tái)了一系列改革措施勤晚。只是，一些早在二十多年前就開(kāi)始的改革措施闽芳，落地后效果并不明顯倘粮；有些改革措施看起來(lái)很美、并且已經(jīng)提出了二十來(lái)年媚尊，卻始終無(wú)從落地乱一。

改革開(kāi)放已屆四十年，總結(jié)這四十年來(lái)改革和發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)褂反，一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)是之搅，社會(huì)治理機(jī)制和國(guó)家治理能力是一個(gè)涉及方方面面的系統(tǒng)。從一個(gè)更為廣闊的視角來(lái)看娇仙，“國(guó)家治理能力有待加強(qiáng)”這一判斷切中要害丹叨。十八屆三中全會(huì)明確提出“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”，總書(shū)記十九大報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)“明確全面深化改革總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度尾贮、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”洁乏，正是針對(duì)上述問(wèn)題提出的改革目標(biāo)。