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醫(yī)改已進(jìn)入深水期，醫(yī)保及其支付方式的改革未來走向何處援奢？藥品零加成實(shí)施之后兼犯，醫(yī)院發(fā)展何去何從？日前集漾，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舉辦的H7SUMMIT醫(yī)院管理高峰論壇上免都，國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院與政府決策機(jī)構(gòu)的管理者就此展開了討論。

有限醫(yī)保資金與無限醫(yī)療需求帆竹，醫(yī)保支付怎么改绕娘？

國家人力資源與社會(huì)保障部社保中心處長段政明介紹，2013年栽连，我國醫(yī)保參保人數(shù)突破13億险领，從制度層面實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是秒紧，在實(shí)現(xiàn)巨大成績的同時(shí)绢陌，巨大困難也凸顯：我們有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金和參保人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求之間有著極大的差距。這個(gè)鴻溝如何填補(bǔ)熔恢？

“參保人員的價(jià)值是看好病脐湾、少花錢；醫(yī)院的價(jià)值是看好病叙淌、收好錢隶秒；醫(yī)保的價(jià)值是看好病、花好錢摆咽∶角茫”段政明說汇凌，在“看好病”這個(gè)目標(biāo)上，三方一致透鹊，在經(jīng)濟(jì)目標(biāo)上略有差異蚪教。“推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革召期，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點(diǎn)畅镐。”他提出三個(gè)層面的改革方式编漆，第一践桂，在宏觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算管理；第二酸疹，在中觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的總額控制天俺；第三，在微觀層面分類改革雌芽，如在普通門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)授艰，要探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；在住院和門診大病治療世落，要探索實(shí)行按病種付費(fèi)淮腾、按抵押金付費(fèi)及按定額付費(fèi)。

近年來屉佳，關(guān)于醫(yī)惫瘸總額控制的討論不少。段政明提出幾個(gè)重點(diǎn)武花，“我們是總額控制圆凰，不是總額限制；我們控制的是費(fèi)用体箕，不是控制服務(wù)专钉；我們控制的是過快增長的、浪費(fèi)的費(fèi)用累铅≡拘耄”他指出一種現(xiàn)象，比如設(shè)置了某病種按照1.2萬元定額付費(fèi)禽岭，它只應(yīng)該是個(gè)付費(fèi)計(jì)算的單位诉抱，但如果醫(yī)院管理不善，很容易異化成“每個(gè)患者都收一萬二”艘励，“我們?cè)试S有的病例是一萬六聂闺，有的是八千，而不是費(fèi)用到了一萬二就讓患者重新出院再入院紧燎⊙嗄”

藥品零加成之后的“大窟窿”怎么補(bǔ)猬蚤？

醫(yī)藥分開時(shí)代來臨戒款，藥品零差率讓許多醫(yī)院深感迎來了發(fā)展的瓶頸期尊慷。2016年新年伊始，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院開始了藥品零差率的試水区孩。院長孫虹表示肖婴，準(zhǔn)確來說，應(yīng)該是“以藥品零差率為核心的城市公立醫(yī)院綜合改革”刑嚷，因?yàn)樗€包括大型診療設(shè)備檢查費(fèi)的降價(jià)及醫(yī)用耗材的限價(jià)等略裹。一年半后，孫虹帶來了醫(yī)院運(yùn)營管理的啟示闽巩。

“藥品钧舌、耗材、檢查費(fèi)降價(jià)之后涎跨，許多醫(yī)院都面臨總體收入的減少洼冻，大窟窿怎么補(bǔ)？一是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格隅很，占80%撞牢，此外政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院消化10%叔营∥荼耄”他坦言，運(yùn)轉(zhuǎn)一年時(shí)绒尊，湘雅醫(yī)院虧損2個(gè)多億畜挥，如實(shí)向中央和地方政府報(bào)告后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出了“一院一測(cè)”的補(bǔ)償測(cè)算婴谱，后來也成為其它醫(yī)院的借鑒模式蟹但。目前，在第三輪醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整后薛苫，湘雅醫(yī)院的零差率補(bǔ)償已達(dá)到77%鹤梯。然而即便如此，醫(yī)院仍需加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理面對(duì)改革的壓力排貌。

孫虹提出犬洽，未來是否可以對(duì)公立醫(yī)院與企業(yè)合作經(jīng)營醫(yī)療業(yè)務(wù)出臺(tái)更加具體的規(guī)定與限制，“如果將院內(nèi)的藥學(xué)部投谅、藥學(xué)系統(tǒng)與社會(huì)企業(yè)合作纪萎，那么合作方經(jīng)營行為中出現(xiàn)的違規(guī)問題誰來擔(dān)責(zé)？”此外他也認(rèn)為蘑劲，目前部分省市提出的帶量采購虹限，可能不但不能降低藥品的虛高檀巡，反而可能推動(dòng)虛高，這也是相關(guān)政策制定部門需要注意的彭薪。

在目前的格局下宜恩，孫虹帶來了一些經(jīng)驗(yàn)∫勾＃“院內(nèi)對(duì)每個(gè)業(yè)務(wù)科室一年到三年內(nèi)的藥占比下降程度做了分配方案泛范，根據(jù)是否達(dá)標(biāo)在勞務(wù)費(fèi)中進(jìn)行獎(jiǎng)懲，爭取在短期把藥占比降到合理值紊撕“盏矗”他認(rèn)為，保障程序正確对扶、保障低價(jià)中標(biāo)区赵，自然通過市場調(diào)節(jié)來梳理流通領(lǐng)域，才能實(shí)實(shí)在在把藥品價(jià)格虛高降下來浪南。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部主任陳孝則從專業(yè)角度介紹了醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量該如何管理笼才。“近年來逞泄，幾則關(guān)于過期輸液的新聞都曾引起了很多爭論患整。坦誠說，在參加一些醫(yī)院藥品質(zhì)量管理等級(jí)評(píng)審時(shí)喷众，目前還是存在一些細(xì)節(jié)問題各谚。”陳孝坦言到千，發(fā)錯(cuò)藥甥鼠、過期輸液、處方代簽稻诚、庫房存放不當(dāng)?shù)惹闆r幾乎不會(huì)出現(xiàn)在任何醫(yī)院藥學(xué)部的檢查報(bào)告中岭笔，但實(shí)際情況真的毫無差錯(cuò)嗎？為此辖狞，陳孝認(rèn)為钻国，醫(yī)院必須成立藥學(xué)質(zhì)量管理小組，且不能只是“走過場”的空架子孩置，質(zhì)量管理需要落實(shí)在具體指標(biāo)上燎称，如藥占比、抗菌藥物控制等罚栏。