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來源：21世紀經濟報道??? 2017-01-13

破除“以藥補醫(yī)”是公立醫(yī)院補償機制改革的核心，初期以“取消藥品加成”為主渊喘，可概括為“三渠道變兩渠道”，近期政策演變?yōu)樵?/span>“取消藥品加成”基礎上鸽拱，同時降低藥品成本拨才、調整醫(yī)療服務價格和完善薪酬制度等綜合改革，喻為“騰籠換鳥”谓苟。

取消藥品加成政策是公立醫(yī)院補償機制改革的基礎官脓，改革前公立醫(yī)院藥品實行在購進價格基礎上加成15%作為零售價的政策，改革后醫(yī)院以購進價格銷售藥品，不再賺取價差（俗稱“零加成”）确买。

取消藥品加成政策自提出起就伴隨著爭議和誤解。本研究采用邊際收益率作為指標纱皆，比較了不同改革路徑醫(yī)院的邊際收益率湾趾，證明“三渠道變兩渠道”改革價值不大，“騰籠換鳥”改革更加科學合理派草。

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1搀缠、改革多處于空轉狀態(tài)

調研發(fā)現(xiàn)，補償機制改革在推行中暴露出一些問題近迁。

試點城市的改革多停留在“三渠道變兩渠”階段艺普。政策組合以“721組合”和“811組合”為主，即取消藥品加成造成的醫(yī)院減收鉴竭，70%（或80%）靠調整醫(yī)療服務價格彌補歧譬、20%（或10%）靠增加財政投入彌補、10%靠醫(yī)院節(jié)能降耗消化搏存。

就患者而言测扼，改革帶來的費用負擔變化幅度遠不及同期醫(yī)藥費上漲幅度。在721組合中啡产，取消藥品加成僅能讓患者分享到原來藥品加成部分30%的利益纲秫，患者負擔下降相對于藥費而言為3.9%1，相對于醫(yī)藥費用而言僅為1.95%肢有。分析2010-2014年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)单步，期間門診次均醫(yī)藥費用及住院人均醫(yī)藥費用復合增長率分別為6.7%和6.5%，均超過改革為患者帶來的負擔變化涣恤，總體上患者負擔仍然是增加的且奔。

2、減收顧慮嚴重

調研發(fā)現(xiàn)络骤，醫(yī)院和政府部門普遍認為晃纹，以取藥品加成為基礎的補償機制改革會導致醫(yī)院收入減少。一方面醫(yī)院要承擔取消加成引起的部分收入減少（10%）柱洽，另一方面擔心服務價調整不到位褂宙，還擔心財政沒有補償或補償不及時。

因此本谜，各級政府對改革普遍持謹慎態(tài)度初家，在直轄市中上海分三次取消藥品加成（每次取消5%）、天津分二次取消藥品加成（每次取消7.5%）乌助、北京僅在5家試點醫(yī)院取消了藥品加成溜在、重慶僅在區(qū)縣醫(yī)院取消了藥品加成。

3、采購不規(guī)范現(xiàn)象增多

采購不規(guī)范現(xiàn)象增多掖肋。由于改革紅利部分來自藥品仆葡，再加之政策允許試點城市以市為單位自行采購，一些試點城市在省級集中采購條件下再次議價和采購志笼。

調研發(fā)現(xiàn)沿盅，取消藥品加成后試點城市藥品采購中不規(guī)范行為增多：一是設立專用賬戶，即政府部門或藥品采購經辦部門開設專用賬戶纫溃，接收新增價差腰涧，再根據(jù)政府部門對醫(yī)療機構績效考核的結果，將新增價差獎勵給醫(yī)療機構紊浩；二是借道公益基金窖铡，即藥品供應企業(yè)先將新增價差“捐贈”給公益基金，再由基金“分配”至相關醫(yī)院和部門绒催；三是藥房托管萨宙，即醫(yī)院將藥房委托給藥品流通企業(yè)管理，由受托企業(yè)與上游供應商議價斜州；四是物流延伸吊烫，即藥品流通企業(yè)將供應鏈管理信息系統(tǒng)延伸至醫(yī)院藥房，或承接醫(yī)院院內物流配送工作岭限；五是集中配送谍钝，醫(yī)院或政府主管部門將承擔藥品配送的流通企業(yè)數(shù)量壓縮，由一家或幾家企業(yè)承擔配送業(yè)務酣器；六是藥品GPO椭徙，政府組織醫(yī)院通過一家或幾家集團采購組織采購藥品，再次與上游供應企業(yè)議價吝重。

上述不規(guī)范行為盛行主要緣于取消藥品加成后價格調節(jié)收入作用失靈征乳，醫(yī)院無法通過正常的降低采購價方式獲得價差收入，被迫采取變通方式沦匿。但違法違規(guī)律姨。

上述行為與破除以藥補醫(yī)政策沖突，如安微蕪湖臼疫，在取消15%的藥品加成后择份，向藥品供應企業(yè)索要了20%的增值服務費，醫(yī)院獲取的藥品差價收入比改革前還多烫堤。

4荣赶、騰籠換鳥價值更大

以邊際貢獻率為指標對華南某市21家公立醫(yī)院的財務數(shù)據(jù)進行分析（見表-3），計算醫(yī)療服務和藥品的邊際貢獻率鸽斟。該市尚未開展取消藥品加成政策相關改革拔创，醫(yī)院藥品仍然實行在采購價基礎上順加15%的政策利诺。不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務的邊際貢獻率為71.80%剩燥，而藥品的邊際貢獻率僅為11.18%慢逾，兩者相差較大，一方面提示醫(yī)院賣藥在經濟上是不劃算的灭红，以藥補醫(yī)違背經濟規(guī)律侣滩，另一方面提示如果降低藥品成本、提高醫(yī)療服務價格比伏，可以做到保持醫(yī)院收入不變，而收益倍增辐逝。

改革方式假設采取三渠道變兩渠道和騰籠換鳥兩種方式吸畸。前者假設811，后者假設通過降低藥品耗材采購價格黄惭、規(guī)范使用行為翁脓，減少藥品耗材成本，設定藥品耗材收入占比降低至30%祟俯。

最后漫北，我們測算了改革前和不同改革方式條件下醫(yī)院的邊際收益率，印證了騰籠換鳥式改革的合理性五妹。（表-4）

分析發(fā)現(xiàn)市贡，改革前醫(yī)院的邊際收益率為51.93%，如果采用三渠道變兩渠道方式辞皇，醫(yī)院邊際收益率下降0.35%切果，如果采用騰籠換鳥方式，醫(yī)院邊際收益率提高18.07%符焊。

綜上所述淘太，騰籠換鳥式改革可在不增加患者負擔前提下，較大幅度提高醫(yī)院收益规丽、促進藥品價格回歸正常蒲牧、促進藥品合理使用，既符合價值規(guī)律赌莺，又符合醫(yī)學倫理和公益原則冰抢。