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來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道??? 2017-01-12

“壓力很大泽腮，我們醫(yī)院藥占比現(xiàn)在是35%左右鹰觅，到30%還需要進(jìn)行調(diào)整。”武漢市第五醫(yī)院院長張斌在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示痛侍，為了這個(gè)指標(biāo)置悦，全院上下2016年都處在“神經(jīng)緊繃”的狀態(tài)记餐。

張斌說的藥占比译隘，是指2015年5月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提到，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開梆造，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制缴守，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。業(yè)界稱該比例為“藥占比”镇辉。

隨著2017年即將到來屡穗，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在北京、武漢圾篱、廈門等多地醫(yī)院近一個(gè)月的調(diào)研走訪中發(fā)現(xiàn)啸席，很多醫(yī)院為了控制藥占比，使出各種渾身解數(shù)玫惧。如武漢市第五醫(yī)院近一年來大幅砍去輔助用藥、中成藥等眯华。而另根據(jù)醫(yī)學(xué)界旗下的醫(yī)米調(diào)研針對6305名執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)起的調(diào)研顯示庞蠕，4成醫(yī)生收入受影響，并且很多醫(yī)院是通過適當(dāng)增加檢查、用便宜藥替代则菌、醫(yī)院院外合作開藥房等來應(yīng)對控制藥占比破卜。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，現(xiàn)在很多醫(yī)院通過各種手段在控制藥占比踏靴，大多數(shù)或都能達(dá)到國家提出的藥占比要求廷前，這將大大減輕醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，但一方面患者用藥需求仍在窜无，用藥量可能并不會(huì)減少太多贱甥；另一方面因?yàn)檎a(bǔ)貼不到位、取消藥品加成等因素柄错，醫(yī)院在藥方面的收入或會(huì)通過藥事服務(wù)舷夺、提高檢查費(fèi)用等來進(jìn)行“找補(bǔ)”。

2017年藥占比30%大限

當(dāng)下人口老齡化售貌、慢性病增加给猾、醫(yī)藥費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用快速增長等問題突出，包括中國在內(nèi)的多國政府都在采取措施控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲勢頭颂跨，把改革和完善藥品供應(yīng)保障體系作為國家衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略重點(diǎn)敢伸。

《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象恒削，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字详拙。

人社部社會(huì)保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看蔓同，全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支饶辙，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完斑粱。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面弃揽，2013年全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)褂省，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長率均超過收入增長率巷卵。

為此，在2015年5月17日葵稚，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》帘衣，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。到2017年洁席，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開税则，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下值唉。

實(shí)際上赡喻，國家較早時(shí)期就意識(shí)到控制藥占比的問題疮肿。原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》中規(guī)定，“三甲醫(yī)院‘藥占比’標(biāo)準(zhǔn)為≤45%旭手。”而且家么，該指南同時(shí)規(guī)定了藥占比被作為公立三級(jí)綜合醫(yī)院考核評級(jí)項(xiàng)目之一。

之所以很多醫(yī)院有不遺余力控制藥占比的動(dòng)力汁掠，因?yàn)樵u級(jí)對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要略吨。一位不愿具名的三甲醫(yī)院院長向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，不同級(jí)別醫(yī)院之間在醫(yī)院的規(guī)模考阱、設(shè)備水平翠忠、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)范圍羔砾、科研教學(xué)等差異都很大负间，直接影響著醫(yī)院未來的發(fā)展。

在上述醫(yī)米調(diào)研中姜凄，76%的參調(diào)醫(yī)生選擇“所在醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行藥占比”政溃，僅17%選擇“沒有執(zhí)行”?。而在已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)院中态秧，三級(jí)醫(yī)院的執(zhí)行比例更是達(dá)到91%董虱，且執(zhí)行時(shí)間先于其他醫(yī)院，6成醫(yī)院在2015年之前就已經(jīng)執(zhí)行申鱼。

向輔助用藥開刀

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在北京等諸多三甲醫(yī)院的走訪中發(fā)現(xiàn)愤诱，醫(yī)院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法，如兒科因?yàn)閮和盟幏N類并不多捐友，部分藥物可替代的也較少晋粱，所以很多醫(yī)生會(huì)選擇適當(dāng)增加檢查，而內(nèi)科的醫(yī)生則會(huì)選擇用便宜藥替代埋吊，并且嚴(yán)格控制抗生素藥的使用等馁惨。

在上述醫(yī)米調(diào)研調(diào)查中，亦對醫(yī)生用藥做了統(tǒng)計(jì)愈苛，如醫(yī)生選擇“減少非治療藥物支出”的有31%业弊，“適當(dāng)增加檢查”的有23%，“使用便宜藥替代”的有24%伶门，還有15%的醫(yī)生“建議患者院外購藥”于哩。

實(shí)際上，很多醫(yī)院為控制藥占比“煞費(fèi)苦心”棵擂。

武漢市是第三批全國兩百家公立醫(yī)院城市試點(diǎn)改革的城市之一见炫，而武漢市第五醫(yī)院是武漢市選取的18家公立醫(yī)院試點(diǎn)之一。在2016年1月眨仪，武漢市第五醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）為48.66%峭桅，而至2016年10月份下降為35.61%甜杰。

對于控制藥占比柑爸，武漢市第五醫(yī)院院長張斌最重要的動(dòng)作之一就是砍藥吵护，矛頭直接對準(zhǔn)輔助用藥。清理輔助用藥品種表鳍，調(diào)整輔助用藥目錄馅而、加強(qiáng)藥品供給調(diào)控和分兩批停止35個(gè)品種的輔助用藥臨床用藥管理?。

據(jù)了解譬圣，當(dāng)下在北京瓮恭、安徽、遼寧厘熟、云南屯蹦、內(nèi)蒙古等省份多個(gè)市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監(jiān)控目錄。

當(dāng)時(shí)武漢市第五醫(yī)院選取的35個(gè)品種绳姨，按照2015年核算來說登澜，總金額達(dá)到了1630萬元，而選取方法和原則是只要有兩個(gè)地區(qū)將某藥品列為輔助用藥的飘庄，在2月1日一刀切脑蠕，全部停止使用；?24個(gè)品種實(shí)施了限量供應(yīng)措暗，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶稻沮。

?“無論砍掉哪個(gè)藥壓力都很大，每個(gè)藥后面都涉及廠家递蚪、醫(yī)藥代表等谅沛，部分醫(yī)生也抱怨。也有很多說情的朗玩，但我們頂著壓力都拒絕了喳睬。”張斌回想當(dāng)初下決心砍藥、限藥時(shí)泻畏，仍覺得“壓力山大”烈肉。

事實(shí)上，輔助用藥一直以來在醫(yī)院用藥占比都較大委丈，這也是被醫(yī)院頻頻下手的重要原因之一甩高，其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。

一位臨床藥學(xué)專家曾對某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計(jì)什偷，被多地列入輔助用藥目錄并監(jiān)控的血栓通注射液銷售金額排在前列霸督。前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等，約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7衅疙。

另根據(jù)CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所城市樣本醫(yī)院中藥數(shù)據(jù)庫莲趣，2015年最暢銷的TOP10品種鸳慈，除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑。2015年樣本醫(yī)院中成藥銷售超過10萬元的2400個(gè)品種中喧伞，盡管只有88個(gè)是注射劑品種走芋，但這些品種所占的市場份額卻超過34%。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析指出潘鲫，現(xiàn)在被砍掉是以中藥注射制劑為主翁逞，這些輔助用藥并非用于治療，而且部分中藥注射劑爭議很大溉仑，所以未來以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉(zhuǎn)型挖函。

“部分企業(yè)前兩年就在轉(zhuǎn)型，專門建設(shè)了某類疾病的生產(chǎn)線浊竟，如轉(zhuǎn)型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)怨喘，主要做預(yù)防及后期康復(fù)，通過中藥組方預(yù)防糖尿病振定，輔助治療方面主要是做調(diào)試腸胃及調(diào)理糖尿病并發(fā)癥等必怜。”史立臣表示。

嚴(yán)管醫(yī)生的“筆”

病區(qū)內(nèi)的合理用藥蔓酣，武漢市第五醫(yī)院采取了一個(gè)信息化手段改造的辦法柴羞，這實(shí)際也是管住醫(yī)生“開藥的筆”。

“我們將全院前三年統(tǒng)計(jì)了一下载甸，住院病種是1936個(gè)稳嘁，實(shí)施按照ICT10的編碼歸類，歸類以后按照類別全部把這些疾病病種用有路徑的齐犀、有臨床指南的托习，沒有路徑、沒有臨床指南的按照診療常規(guī)實(shí)施一致性滥捣，比如診斷是肺炎虏淋，按照臨床指南，系統(tǒng)外的無法生成處方和醫(yī)囑沦昆。”張斌向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹尸查。

此外，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在武漢市第五醫(yī)院門診看到有一個(gè)專門的“違規(guī)處方曝光臺(tái)”愿凶，曝光了多個(gè)用藥不適宜的醫(yī)生處方竖伯。如兒科某醫(yī)生為一個(gè)診斷為急性上呼吸道感染的2歲兒童開具“布洛芬混懸液”時(shí)，用藥醫(yī)囑為4毫升/次因宇，而武漢第五醫(yī)院審核指出應(yīng)為3毫升/次七婴。

從21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者獲得的武漢第五醫(yī)院一份收入結(jié)構(gòu)監(jiān)測指標(biāo)看，該醫(yī)院從2月份出臺(tái)各種控制藥占比的政策后察滑，其藥占比從原來的45%至48%之間降至35%左右打厘，但是在7月份出現(xiàn)了一個(gè)小幅回彈修肠。

對此，張斌向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋稱户盯，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)嵌施，這是臨床醫(yī)生利用系統(tǒng)漏洞造成的。“住院醫(yī)生在操作中發(fā)現(xiàn)先舷，雖然有系統(tǒng)限制艰管，但加一個(gè)診斷滓侍，就能把這個(gè)藥物多開進(jìn)去蒋川，而在出院的時(shí)候，把這個(gè)診斷做診斷修復(fù)取消撩笆，就能避免醫(yī)務(wù)處查處診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題倡挚。”

之所以會(huì)出現(xiàn)這種“貓與老鼠”的現(xiàn)象，是因?yàn)槎嗄陙矶际且运庰B(yǎng)醫(yī)筷疹，醫(yī)生績效直接與開藥多少掛鉤蒸拦，與醫(yī)院的收入也息息相關(guān)。

另據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解瞳竖，某三甲醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生給病人開的檢查費(fèi)用要和藥費(fèi)達(dá)到1：1蜘把，不達(dá)標(biāo)就要扣獎(jiǎng)金；醫(yī)生因此只能“懇求”病人不要只開藥而不做檢查乡捧。業(yè)內(nèi)分析指出衅滞，該醫(yī)院可能有明暗兩條線，明線是降低“藥占比”牵观，以此迎合上級(jí)檢查抓惫，暗線則是將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤，以此促進(jìn)醫(yī)院總收入的提高塌自。

而其中径楼，藥房托管是一個(gè)很好的營收補(bǔ)充方式。史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示悟旧，目前很多醫(yī)院雖然明面上控制了開藥嚼锄，但很多處方由醫(yī)生開具后直接經(jīng)過電子系統(tǒng)到達(dá)指定院外藥房，外流的處方藥實(shí)際上又流回了醫(yī)院蔽豺。

為此区丑，張斌認(rèn)為把藥房托管出去這種做法是不太合理的，因?yàn)獒t(yī)院的藥房茫虽，雖然從過去的盈利的科室刊苍，變成了一個(gè)完全的成本科室，托管出去只能解決供應(yīng)的問題濒析，解決不了臨床合理用藥的問題正什，不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫(yī)院整個(gè)配套服務(wù)體系的建設(shè)啥纸。

一位三甲醫(yī)院院長表示，因?yàn)榭刂扑幷急扔さ⑷∠幤芳映伤拱簦a(bǔ)貼又不到位，在今年可能會(huì)損失3000萬元左右主经，而這些只能由醫(yī)院自己來解決荣暮。

對此，蘇州市衛(wèi)計(jì)委主任譚偉良在不久前的一個(gè)行業(yè)會(huì)議上向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出仇钞，理清價(jià)格體系嗡窑，需要“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，通過物價(jià)毯甘、衛(wèi)計(jì)委夭蹦、人社、財(cái)政多個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)這個(gè)文件沙书。

“我們希望加快三醫(yī)聯(lián)動(dòng)耳恭，推動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療同步改革优学，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性叹惕、整體性和協(xié)同性《赋ǎ科學(xué)測算價(jià)格改革實(shí)際補(bǔ)償比例随巴，進(jìn)行多輪價(jià)格改革，價(jià)格調(diào)整的結(jié)構(gòu)撮点、項(xiàng)目應(yīng)以區(qū)域性病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)令聂，側(cè)重保基本固棚。”張斌表示统翩。