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來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)??? 2017-01-11

國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后，參保人員只需支付由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

對(duì)于段女士而言，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)何時(shí)能夠正式運(yùn)行俊抵，至關(guān)重要。

母親因肺癌在北京治療兩年患漆，50多萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)雖能在老家山西醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)大部分版叁，但段女士一邊要照顧病人劳诽，一邊要籌巨額醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行墊付，加之北京往返老家找當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)敲侧，這些勞苦令段女士心力交瘁定歧。

醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷(xiāo)中，存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點(diǎn)僻匿。這一老大難問(wèn)題官地，隨著人社部上月末宣布國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線(xiàn)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段烙懦。

近日發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》表示驱入，2017年要基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

不過(guò)氯析，國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)的啟用亏较，只是邁開(kāi)了異地醫(yī)保直接結(jié)算的第一步。第一財(cái)經(jīng)記者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)掩缓，一些地區(qū)醫(yī)毖┣椋基金如今面臨著嚴(yán)峻的收支壓力，“過(guò)度醫(yī)療”情況又在我國(guó)普遍存在你辣。如何做好異地醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核巡通，將是決定異地結(jié)算制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

異地養(yǎng)老者受益

2016年以來(lái)舍哄，政府一直在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的步伐宴凉。異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策目標(biāo)，是要實(shí)現(xiàn)李克強(qiáng)總理所提出的“使合情合理的異地結(jié)算不再是群眾的痛點(diǎn)”蠢熄，而非所有人都可以隨處就醫(yī)缨拇。

人社部與財(cái)政部上月聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（下稱(chēng)《通知》）規(guī)定，只有四類(lèi)人可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算敞冤，分別是：異地安置退休人員类紧、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員崭甩、異地轉(zhuǎn)診人員抵思。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，異地就醫(yī)直接結(jié)算是有條件的有愚，并非全國(guó)人民今后都可以“漫游看病”焙句。這項(xiàng)政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員，讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”叔抡。

近年來(lái)人口大規(guī)模遷移港摘，離開(kāi)家鄉(xiāng)跟隨子女養(yǎng)老的退休人員大幅增加。老家在江蘇的北京市民趙女士告訴第一財(cái)經(jīng)，母親因腦出血幾年前在北京就醫(yī)脖嗽，診療費(fèi)共花了五萬(wàn)多元还织，異地醫(yī)療需要患者自己先墊付，這筆錢(qián)全靠家里幾個(gè)兄妹湊起來(lái)主巍。而從看病到最終報(bào)銷(xiāo)完成冠息，前后花了好幾個(gè)月，手續(xù)麻煩孕索。

國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式投入使用后逛艰，參保人員只需支付由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付搞旭。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫(yī)療直接結(jié)算這一老大難的問(wèn)題也將迎刃而解散怖。

按人社部既定的時(shí)間表，2016年底选脊，醫(yī)焙伎伲基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作恳啥；2017年開(kāi)始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算偏灿，2017年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

并非鼓勵(lì)患者異地就醫(yī)

異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)啟用之后钝的，跨省結(jié)算會(huì)更加方便快捷翁垂，但這并不表示鼓勵(lì)患者去大城市就醫(yī)，相反《通知》要求參保地與分級(jí)診療的推進(jìn)相結(jié)合港揉，建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制减磷。

人社部曾經(jīng)就異地醫(yī)療做過(guò)一次摸底調(diào)查，結(jié)果顯示異地醫(yī)療中60%是在地級(jí)市之內(nèi)的跨縣就醫(yī)宰孙，30%是省內(nèi)的跨市就醫(yī)氏赴，只有10%是需要跨省的醫(yī)療。

楊燕綏說(shuō)坚哲，需要跨省異地轉(zhuǎn)診的只是一小部分重特病患者服酥。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)通過(guò)醫(yī)保支付方式改革提高當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院解決疑難雜癥的積極性，為不必要轉(zhuǎn)診的患者提供滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)御欢。

而在跨省轉(zhuǎn)診中找肤，基本都是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)診，隨之帶來(lái)的問(wèn)題就是醫(yī)療費(fèi)用上升升碱，異地醫(yī)療費(fèi)用支出的增多踩林，也將對(duì)多地的醫(yī)保基金造成壓力是酣。

第一財(cái)經(jīng)記者在地方醫(yī)保部門(mén)了解到醋掖，一些地區(qū)每年異地醫(yī)療支出要占到全部醫(yī)保支出的百分之二三十剃袍，管理比較好的地區(qū)也要占到10%以上，而且這種勢(shì)頭還在逐步增長(zhǎng)车海。

楊燕綏表示笛园，轉(zhuǎn)診的增多一方面說(shuō)明患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求，另一方面也說(shuō)明一些地區(qū)醫(yī)院管理和醫(yī)笔讨ィ基金的管理都出現(xiàn)了問(wèn)題。

如果政府不盡快完善分級(jí)轉(zhuǎn)診制度埋同，讓患者自由選擇機(jī)構(gòu)就診州叠，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，勢(shì)必會(huì)造成患者涌向北京凶赁、上海等大城市的大醫(yī)院咧栗。參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何判斷轉(zhuǎn)診是否合理，關(guān)系到異地結(jié)算這個(gè)政策是否會(huì)被“濫用”虱肄。

需要衡量支付能力

為盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地直接結(jié)算致板，此次國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)并沒(méi)有制定全國(guó)統(tǒng)一的待遇支付政策，而是采取了折中的辦法：跨省異地就醫(yī)咏窿，原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定斟或，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)虫喝“共澹基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額俊揣，在原則上執(zhí)行參保地政策晚惊。

而這一方法帶來(lái)的問(wèn)題是，參保地的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將難以掌控直接結(jié)算后異地醫(yī)療費(fèi)用的支出乐太。一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示宛蒲，患者一旦跨省，本地的醫(yī)療目錄就失效了莉孽，它們能控制的只是起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例等支付政策恼稠，并且無(wú)法對(duì)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行智能審核和監(jiān)控。

雖然人社部也下發(fā)通知加強(qiáng)監(jiān)管江刚，但從現(xiàn)在平臺(tái)的運(yùn)作方式來(lái)看朋凰，對(duì)于抑制異地就醫(yī)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效手段。“由于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于就醫(yī)地的醫(yī)院沒(méi)有任何約束力驴荡，醫(yī)院很容易和患者合謀情组，按照最大報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)頂格花錢(qián)，而國(guó)家系統(tǒng)是沒(méi)法監(jiān)控的箩祥，容易出現(xiàn)費(fèi)用赤字院崇。”這位人士說(shuō)肆氓。

為了保證國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，人社部與財(cái)政部決定建立預(yù)付金制度底瓣。參保地預(yù)付給就醫(yī)地用于支付異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)資金谢揪，原則上按可支付上年兩個(gè)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，按年清算捐凭。

按規(guī)定拨扶，預(yù)付金原則上來(lái)源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)弊鲁Γ基金旱澇不均的狀況也使得預(yù)付金能否按時(shí)足額征收成為一個(gè)未知數(shù)患民，對(duì)于一些醫(yī)保基金已經(jīng)快要“穿底”的地區(qū)垦梆，提前上交每年兩個(gè)月的預(yù)付金并不容易匹颤。

這位人士表示，現(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算的政策對(duì)于參保地來(lái)說(shuō)壓力非常大托猩，它交出一部分資金卡催，無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核，只能通過(guò)起付線(xiàn)等支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制費(fèi)用溶迹。一旦預(yù)付金用完绘菲，就醫(yī)地就會(huì)停止提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)倍福基金和地方財(cái)政還必須為異地結(jié)算來(lái)兜底辱涨。

“作為以收定支的醫(yī)保基金激靡，支付能力決定一切开撤。異地醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)該綜合考慮各地的支付能力，否則不是地方的基金無(wú)法承受娩纱，就是參保者的利益受損瞒唇。”這位人士說(shuō)。