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來源：中國保險報??? 2016-12-28

12月22日，上海市政府印發(fā)《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》(以下簡稱《通知》)嗡贺，從2017年1月1日起，上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險起胰。

業(yè)內(nèi)人士表示，此次政策的出臺巫延，是職工醫(yī)保個人賬戶改革的地方實踐取得重大突破效五，也為商業(yè)保險全面參與職工醫(yī)保個人賬戶改革打下堅實的基礎(chǔ)。

盤活職工醫(yī)保個人賬戶

醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合炉峰，是我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則之一畏妖。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立十多年來運行平穩(wěn)，但醫(yī)保個人賬戶基金結(jié)余率高的問題一直存在宗揣。今年10月娇歹，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《健康中國2030規(guī)劃綱要》枝扭，明確提出“改進職工醫(yī)保個人賬戶。”

在上海蝗腻，職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍一直被進行嚴格管理孵钱，賬戶資金余額沉淀龐大涮凡，且增速快。據(jù)官方披露信息昏滔，截至2014年底肤侍，上海職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余高達470.3億元。

為更好地發(fā)揮商業(yè)保險的保障作用挫肆，提高個人賬戶資金使用效率弄业，提升上海市民的醫(yī)療保障水平。2015年初料离，上海保監(jiān)局組織行業(yè)進行了專項市場調(diào)查辈净，全面了解醫(yī)保參保人員的需求。市場調(diào)查組共走訪2000余家企業(yè)袁串、1000余戶家庭概而，共收回有效問卷21582份。受訪市民普遍對此項政策普遍表示歡迎囱修，對自費費用赎瑰、重大疾病等方面的保險需求比較強烈。

基于此破镰，2015年上海保監(jiān)局先后向上海市政府上報了《關(guān)于個人醫(yī)保賬戶資金購買商業(yè)健康保險市場調(diào)查情況的報告》及《關(guān)于醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點項目保險方案建議的報告》餐曼，并在上海保險業(yè)及上海市相關(guān)政府部門廣泛征求意見，不斷完善相關(guān)保險產(chǎn)品設(shè)計鲜漩。

此次《通知》的下發(fā)既是對百姓提升醫(yī)療保障水平訴求的回應(yīng)源譬，也是商業(yè)健康保險對接基本醫(yī)保體系的一次重要探索∮钫《通知》指出瓶佳，“上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金鳞青，為本人購買經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準的霸饲、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品。”

上海保監(jiān)局相關(guān)負責人表示键先，此項政策的正式實施將進一步發(fā)揮保險業(yè)的保障功能置芋，對全國具有一定的示范效應(yīng)：從政府角度看，有助于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展牺道，提高個人賬戶資金使用效率栋湃。從保險行業(yè)角度看，有助于進一步擴大商業(yè)保險覆蓋面颈顽，更好地發(fā)揮其在多層次醫(yī)療保障體系中的作用铲桑。從受保障人群看，有助于解決困擾患者的醫(yī)保外自費費用負擔和重大疾病醫(yī)療費用負擔，有效化解城鎮(zhèn)職工“因病致貧掺薪、因病返貧”風險胸胚。

個人醫(yī)療保額增加30萬

為切實讓百姓感受到政策紅利，在保監(jiān)會的支持下啤邑，上海保險業(yè)針對此項政策開發(fā)了兩款“低保費垫嚣、高保障”的專屬商業(yè)保險產(chǎn)品。

據(jù)了解津函，兩款產(chǎn)品中肖粮，一款是住院自費費用保險產(chǎn)品，為全國首款覆蓋老年人群的住院自費費用個人健康保險產(chǎn)品尔苦，客戶在上海市醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通部或質(zhì)子重離子醫(yī)院住院治療期間涩馆，所發(fā)生的合理且必要的自費醫(yī)療費用，按50%的比例進行賠付蕉堰；另一款重大疾病產(chǎn)品凌净，是改進型重大疾病，在擴展市場上現(xiàn)有產(chǎn)品保障病種范圍的基礎(chǔ)上屋讶，保費大幅低于市場同類產(chǎn)品價格冰寻。

據(jù)悉，如果參保人同時購買兩款產(chǎn)品皿渗，上海職工個人的住院自費醫(yī)療保障斩芭、個人重大疾病保障當年度內(nèi)將最多增加30萬保額。同時乐疆，上海保險業(yè)將每兩年對上述產(chǎn)品進行回溯划乖，盡可能讓利給廣大參保人，力爭擴大政策受益面挤土。

“讓信息多跑路阶庆，讓百姓少跑路”，為讓百姓享受更加便捷保險服務(wù)巧杰，上海保險業(yè)在產(chǎn)品購買铺享、身份校驗、理賠等服務(wù)環(huán)節(jié)也進行人性化的創(chuàng)新：人臉識別技術(shù)簡便了投保人驗證身份的手續(xù)谈嚣，免去了投保人手持醫(yī)迸斯裕卡到醫(yī)保柜面人工校驗的奔波；無紙化投保流程加快了投保流程時效琅沟，投保人直接在線提交投保申請毛龟，經(jīng)校驗后直接承保生效；保險公司還將充分運用先進信息技術(shù)手段区基，整合線上線下資源胡撩，為參保人提供及時韭张、便捷的理賠服務(wù)……

“上海模式”雛形初現(xiàn)

上海個人賬戶政策的實施，潛在參保人群將達1300萬人派交，加上2014年實施的城鄉(xiāng)居民大病保險制度覆蓋的340萬人卓奄，上海市已基本實現(xiàn)商業(yè)保險在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系全覆蓋。

近年來止毕，上海保險業(yè)著力推進服務(wù)民生保障重點工作，逐步走出具有上海特色的商保服務(wù)民生保障新模式漠趁，“上海模式”雛形初現(xiàn)扁凛。

上海保監(jiān)局相關(guān)負責人表示，“上海模式”特點在于突出三個注重闯传，即注重全局思維谨朝，樹立大局意識；注重制度創(chuàng)新甥绿，促進轉(zhuǎn)型升級字币；注重客觀規(guī)律，推動行穩(wěn)致遠共缕。

在此前實施的城鄉(xiāng)大病保險制度中洗出，上海保監(jiān)局會同有關(guān)部門積極探索病種保障模式，突出“保大病”的做法图谷，取得了較好效果翩活。此次個人賬戶購買商業(yè)保險的政策推動中，上海保監(jiān)局牽頭組織來自部分保險公司便贵、再保公司倒恭、政府部門等專家成立工作組，全面承接市場調(diào)查遂辐、產(chǎn)品設(shè)計棠岭、數(shù)據(jù)測算、流程設(shè)計骤扰、專家評審滨锯、再保安排等工作，通過機制創(chuàng)新图汪，有效地解決產(chǎn)品杏蟋、服務(wù)、風控等諸多難點問題讳汇，成功破解與基本醫(yī)保完全對接的個人自費費用和重大疾病保險產(chǎn)品的這一難題震崎。

上海保監(jiān)局相關(guān)負責人表示，遵循經(jīng)營規(guī)律是保險機構(gòu)承辦政府民生保障項目實現(xiàn)可持續(xù)的前提枪第。在推動重大民生保障項目中汉锡，上海保監(jiān)局始終遵循這一規(guī)律，發(fā)揮保險公司的主體作用，既要做好地方政府的參謀助手扰肌，也要做好行業(yè)正當訴求的維護者抛寝，更要做好保險消費者合法權(quán)益的保護者。下一步曙旭，上海保監(jiān)局將在中國保監(jiān)會的正確領(lǐng)導(dǎo)下盗舰，推動行業(yè)研發(fā)城鄉(xiāng)居民住院自費費用、商業(yè)長期護理保險等產(chǎn)品桂躏，創(chuàng)新健康保險服務(wù)钻趋，不斷擴大商業(yè)健康保險覆蓋面，提高老百姓的獲得感剂习。