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來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道??? 2016-12-20

一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)表示窜觉，因?yàn)榭刂扑幷急然楸弧⑷∠幤芳映桑a(bǔ)貼又不到位啄枕，在今年可能會(huì)損失 3000 萬(wàn)元左右狮最，而這些只能由醫(yī)院自己來(lái)解決。

「壓力很大，我們醫(yī)院藥占比現(xiàn)在是 35% 左右，到 30% 還需要進(jìn)行調(diào)整姻眼。」11 月 28 日袄扛，武漢市第五醫(yī)院院長(zhǎng)張斌在接受 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示栖俐，為了這個(gè)指標(biāo)，全院上下 2016 年都處在「神經(jīng)緊繃」的狀態(tài)陷立。

張斌說(shuō)的藥占比，是指 2015 年 5 月 17 日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提到获踏，到 2017 年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開柱炼，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到 30% 以下行贤。業(yè)界稱該比例為「藥占比」痒脊。

隨著 2017 年即將到來(lái)，21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在北京播瓦、武漢驮觅、廈門等多地醫(yī)院近一個(gè)月的調(diào)研走訪中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院為了控制藥占比众琼，使出各種渾身解數(shù)闯捎。如武漢市第五醫(yī)院近一年來(lái)大幅砍去輔助用藥、中成藥等许溅。而另根據(jù)醫(yī)學(xué)界旗下的醫(yī)米調(diào)研針對(duì) 6305 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)起的調(diào)研顯示瓤鼻，4 成醫(yī)生收入受影響，并且很多醫(yī)院是通過適當(dāng)增加檢查贤重、用便宜藥替代茬祷、醫(yī)院院外合作開藥房等來(lái)應(yīng)對(duì)控制藥占比。

12 月 19 日并蝗，北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣在接受 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出祭犯，現(xiàn)在很多醫(yī)院通過各種手段在控制藥占比，大多數(shù)或都能達(dá)到國(guó)家提出的藥占比要求滚停，這將大大減輕醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)沃粗，但一方面患者用藥需求仍在粥惧，用藥量可能并不會(huì)減少太多；另一方面因?yàn)檎a(bǔ)貼不到位陪每、取消藥品加成等因素影晓，醫(yī)院在藥方面的收入或會(huì)通過藥事服務(wù)、提高檢查費(fèi)用等來(lái)進(jìn)行「找補(bǔ)」檩禾。

2017 年藥占比 30% 大限

當(dāng)下人口老齡化捉瘟、慢性病增加、醫(yī)藥費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用快速增長(zhǎng)等問題突出蔑誓，包括中國(guó)在內(nèi)的多國(guó)政府都在采取措施控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲勢(shì)頭铲锭，把改革和完善藥品供應(yīng)保障體系作為國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略重點(diǎn)。

《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告 2014》預(yù)測(cè)誉梳，2017 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象欲华，到 2024 年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空 7353 億元的嚴(yán)重赤字。

人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛此前曾介紹說(shuō)骇俏，從 2013 年的情況來(lái)看天殉，全國(guó)有 225 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的 32%北郁，其中 22 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完靡鞭。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013 年全國(guó)有 108 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支用劲，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)蜘辕，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率均超過收入增長(zhǎng)率。

為此炉奴，在 2015 年 5 月 17 日逼庞，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，力爭(zhēng)到 2017 年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到 30% 左右瞻赶。到 2017 年赛糟，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制共耍，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到 30% 以下虑灰。

實(shí)際上，國(guó)家較早時(shí)期就意識(shí)到控制藥占比的問題痹兜。原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008 版）》中規(guī)定穆咐，「三甲醫(yī)院『藥占比』標(biāo)準(zhǔn)為 ≤ 45%∽中瘢」而且对湃，該指南同時(shí)規(guī)定了藥占比被作為公立三級(jí)綜合醫(yī)院考核評(píng)級(jí)項(xiàng)目之一。

之所以很多醫(yī)院有不遺余力控制藥占比的動(dòng)力遗淳，因?yàn)樵u(píng)級(jí)對(duì)醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要拍柒。一位不愿具名的三甲醫(yī)院院長(zhǎng)向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示心傀，不同級(jí)別醫(yī)院之間在醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備水平柔朽、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)垂暖、業(yè)務(wù)范圍、科研教學(xué)等差異都很大精杜，直接影響著醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展穗阐。

在上述醫(yī)米調(diào)研中，76% 的參調(diào)醫(yī)生選擇「所在醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行藥占比」澳缴，僅 17% 選擇「沒有執(zhí)行」 能莫。而在已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院的執(zhí)行比例更是達(dá)到 91%烧晤，且執(zhí)行時(shí)間先于其他醫(yī)院妇愉，6 成醫(yī)院在 2015 年之前就已經(jīng)執(zhí)行。

向輔助用藥開刀

21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在北京等諸多三甲醫(yī)院的走訪中發(fā)現(xiàn)愈樱，醫(yī)院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法芳企，如兒科因?yàn)閮和盟幏N類并不多，部分藥物可替代的也較少初之，所以很多醫(yī)生會(huì)選擇適當(dāng)增加檢查琐览，而內(nèi)科的醫(yī)生則會(huì)選擇用便宜藥替代，并且嚴(yán)格控制抗生素藥的使用等柑土。

在上述醫(yī)米調(diào)研調(diào)查中，亦對(duì)醫(yī)生用藥做了統(tǒng)計(jì)绊汹，如醫(yī)生選擇「減少非治療藥物支出」的有 31%稽屏，「適當(dāng)增加檢查」的有 23%，「使用便宜藥替代」的有 24%西乖，還有 15% 的醫(yī)生「建議患者院外購(gòu)藥」狐榔。

實(shí)際上，很多醫(yī)院為控制藥占比「煞費(fèi)苦心」获雕。

武漢市是第三批全國(guó)兩百家公立醫(yī)院城市試點(diǎn)改革的城市之一薄腻，而武漢市第五醫(yī)院是武漢市選取的 18 家公立醫(yī)院試點(diǎn)之一。在 2016 年 1 月届案，武漢市第五醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）為 48.66%庵楷，而至 2016 年 10 月份下降為 35.61%。

對(duì)于控制藥占比楣颠，武漢市第五醫(yī)院院長(zhǎng)張斌最重要的動(dòng)作之一就是砍藥尽纽，矛頭直接對(duì)準(zhǔn)輔助用藥。清理輔助用藥品種拯拓，調(diào)整輔助用藥目錄披贰、加強(qiáng)藥品供給調(diào)控和分兩批停止 35 個(gè)品種的輔助用藥臨床用藥管理 须涣。

據(jù)了解，當(dāng)下在北京臣碟、安徽盐腻、遼寧、云南踊眠、內(nèi)蒙古等省份多個(gè)市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監(jiān)控目錄揽券。

當(dāng)時(shí)武漢市第五醫(yī)院選取的 35 個(gè)品種，按照 2015 年核算來(lái)說(shuō)永音，總金額達(dá)到了 1630 萬(wàn)元揣恳，而選取方法和原則是只要有兩個(gè)地區(qū)將某藥品列為輔助用藥的，在 2 月 1 日一刀切炭箭，全部停止使用一膝； 24 個(gè)品種實(shí)施了限量供應(yīng)，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶菌司。

「無(wú)論砍掉哪個(gè)藥壓力都很大顾腊，每個(gè)藥后面都涉及廠家、醫(yī)藥代表等挖胃，部分醫(yī)生也抱怨杂靶。也有很多說(shuō)情的，但我們頂著壓力都拒絕了酱鸭÷鹂澹」張斌回想當(dāng)初下決心砍藥、限藥時(shí)凹髓，仍覺得「壓力山大」烁登。

事實(shí)上，輔助用藥一直以來(lái)在醫(yī)院用藥占比都較大蔚舀，這也是被醫(yī)院頻頻下手的重要原因之一饵沧，其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。

一位臨床藥學(xué)專家曾對(duì)某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計(jì)赌躺，被多地列入輔助用藥目錄并監(jiān)控的血栓通注射液銷售金額排在前列狼牺。前 10 位輔助用藥年銷售金額在幾百萬(wàn)元到上千萬(wàn)元不等，約占全院近 1200 種藥品銷售總金額的 1/7礼患。

另根據(jù) CFDA 南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所城市樣本醫(yī)院中藥數(shù)據(jù)庫(kù)是钥，2015 年最暢銷的 TOP10 品種，除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑渺因。2015 年樣本醫(yī)院中成藥銷售超過 10 萬(wàn)元的 2400 個(gè)品種中队趁，盡管只有 88 個(gè)是注射劑品種，但這些品種所占的市場(chǎng)份額卻超過 34%。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析指出松摘，現(xiàn)在被砍掉是以中藥注射制劑為主督垮，這些輔助用藥并非用于治療，而且部分中藥注射劑爭(zhēng)議很大乳栈，所以未來(lái)以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉(zhuǎn)型影啸。

「部分企業(yè)前兩年就在轉(zhuǎn)型，專門建設(shè)了某類疾病的生產(chǎn)線组伤，如轉(zhuǎn)型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)羡财，主要做預(yù)防及后期康復(fù)，通過中藥組方預(yù)防糖尿病遗秩，輔助治療方面主要是做調(diào)試腸胃及調(diào)理糖尿病并發(fā)癥等伐怀。」史立臣表示绎狭。

嚴(yán)管醫(yī)生的「筆」

病區(qū)內(nèi)的合理用藥细溅，武漢市第五醫(yī)院采取了一個(gè)信息化手段改造的辦法，這實(shí)際也是管住醫(yī)生「開藥的筆」儡嘶。

「我們將全院前三年統(tǒng)計(jì)了一下喇聊，住院病種是 1936 個(gè)，實(shí)施按照 ICT10 的編碼歸類蹦狂，歸類以后按照類別全部把這些疾病病種用有路徑的誓篱、有臨床指南的，沒有路徑凯楔、沒有臨床指南的按照診療常規(guī)實(shí)施一致性窜骄，比如診斷是肺炎，按照臨床指南摆屯，系統(tǒng)外的無(wú)法生成處方和醫(yī)囑啊研。」張斌向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹鸥拧。

此外，21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在武漢市第五醫(yī)院門診看到有一個(gè)專門的「違規(guī)處方曝光臺(tái)」削解，曝光了多個(gè)用藥不適宜的醫(yī)生處方朝正。如兒科某醫(yī)生為一個(gè)診斷為急性上呼吸道感染的 2 歲兒童開具「布洛芬混懸液」時(shí)，用藥醫(yī)囑為 4 毫升 / 次圾恐，而武漢第五醫(yī)院審核指出應(yīng)為 3 毫升 / 次农想。

從 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者獲得的武漢第五醫(yī)院一份收入結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)指標(biāo)看，該醫(yī)院從 2 月份出臺(tái)各種控制藥占比的政策后擂椎，其藥占比從原來(lái)的 45% 至 48% 之間降至 35% 左右例氓，但是在 7 月份出現(xiàn)了一個(gè)小幅回彈。

對(duì)此，張斌向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋稱峡黍，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)慎接，這是臨床醫(yī)生利用系統(tǒng)漏洞造成的【哟「住院醫(yī)生在操作中發(fā)現(xiàn)药妄，雖然有系統(tǒng)限制，但加一個(gè)診斷撰拯，就能把這個(gè)藥物多開進(jìn)去刀昼，而在出院的時(shí)候，把這個(gè)診斷做診斷修復(fù)取消讼撒，就能避免醫(yī)務(wù)處查處診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題浑厚。」

之所以會(huì)出現(xiàn)這種「貓與老鼠」的現(xiàn)象根盒，是因?yàn)槎嗄陙?lái)都是以藥養(yǎng)醫(yī)钳幅，醫(yī)生績(jī)效直接與開藥多少掛鉤，與醫(yī)院的收入也息息相關(guān)郑象。

另?yè)?jù) 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解贡这，某三甲醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生給病人開的檢查費(fèi)用要和藥費(fèi)達(dá)到 1：1，不達(dá)標(biāo)就要扣獎(jiǎng)金厂榛；醫(yī)生因此只能「懇求」病人不要只開藥而不做檢查盖矫。業(yè)內(nèi)分析指出，該醫(yī)院可能有明暗兩條線击奶，明線是降低「藥占比」辈双，以此迎合上級(jí)檢查，暗線則是將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤柜砾，以此促進(jìn)醫(yī)院總收入的提高湃望。

而其中，藥房托管是一個(gè)很好的營(yíng)收補(bǔ)充方式芬莫。史立臣向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示笼万，目前很多醫(yī)院雖然明面上控制了開藥，但很多處方由醫(yī)生開具后直接經(jīng)過電子系統(tǒng)到達(dá)指定院外藥房众被，外流的處方藥實(shí)際上又流回了醫(yī)院简些。

為此，張斌認(rèn)為把藥房托管出去這種做法是不太合理的唤抚，因?yàn)獒t(yī)院的藥房篱撩，雖然從過去的盈利的科室，變成了一個(gè)完全的成本科室说庶，托管出去只能解決供應(yīng)的問題缓鞠，解決不了臨床合理用藥的問題檩渐，不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫(yī)院整個(gè)配套服務(wù)體系的建設(shè)。

一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)表示业抵，因?yàn)榭刂扑幷急忍昴础⑷∠幤芳映桑a(bǔ)貼又不到位突妇，在今年可能會(huì)損失 3000 萬(wàn)元左右硬纤，而這些只能由醫(yī)院自己來(lái)解決。

對(duì)此赃磨，蘇州市衛(wèi)計(jì)委主任譚偉良在不久前的一個(gè)行業(yè)會(huì)議上向 21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出筝家，理清價(jià)格體系，需要「三醫(yī)」聯(lián)動(dòng)邻辉，通過物價(jià)溪王、衛(wèi)計(jì)委、人社值骇、財(cái)政多個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)這個(gè)文件莹菱。

「我們希望加快三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)藥吱瘩、醫(yī)保和醫(yī)療同步改革道伟，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性使碾∶刍眨科學(xué)測(cè)算價(jià)格改革實(shí)際補(bǔ)償比例，進(jìn)行多輪價(jià)格改革票摇，價(jià)格調(diào)整的結(jié)構(gòu)拘鞋、項(xiàng)目應(yīng)以區(qū)域性病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，側(cè)重惫驳浚基本驶闰。」張斌表示钙瘫。