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來(lái)源：村夫日記??? 2016-12-19

對(duì)于公立醫(yī)院改革还做，各地出現(xiàn)了不同的思路和做法兜充。有安徽這樣的限號(hào)做法眯搭，旨在通過(guò)限制三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)量來(lái)引導(dǎo)病人往下走轩从，也有深圳這樣干脆做大普泡，把六家公立醫(yī)院合并成集團(tuán)，按照功能分為九個(gè)中心拯钻。到底是拆膀估，還是合？

合

過(guò)去幾年多地嘗試了醫(yī)聯(lián)體荞怒，這雖然不同于深圳把醫(yī)院直接做成集團(tuán)洒琢，但也是一種聯(lián)合的方式『肿溃可是近年來(lái)一些本來(lái)處于中游的屗ヒ郑科醫(yī)院或者區(qū)域型醫(yī)院衰弱了。以二級(jí)醫(yī)院為例荧嵌，門診量和住院人數(shù)在2010到2015年的年均增長(zhǎng)率分別為5%和7%呛踊，而三級(jí)醫(yī)院分別是15%和17%。

醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)是打通上下轉(zhuǎn)診以及培訓(xùn)上的通道啦撮，讓病人在分級(jí)的服務(wù)中更加靈活谭网。但是因?yàn)槲覀內(nèi)匀惶幱谝粋€(gè)最優(yōu)秀的資源集中于大醫(yī)院的環(huán)境里，醫(yī)聯(lián)體形成后例是，一些尶ㄍ穑科醫(yī)院優(yōu)秀的科室被大醫(yī)院吸收了，一些經(jīng)過(guò)三甲培訓(xùn)的醫(yī)生不愿意回到下級(jí)單位茧津，留在大平臺(tái)能給他們更好的職業(yè)出路和收入溺剖。因此，中間層面的醫(yī)院處在一個(gè)非常尷尬的地位而衰弱了营鸽。

在合的戰(zhàn)略下鳖进，一個(gè)行政力量整合的醫(yī)院集團(tuán)下下設(shè)不同的功能單位，比如把檢驗(yàn)分撥到一個(gè)中心去做奴万，確實(shí)可以提高運(yùn)作效率葵斗，也提高了過(guò)去一些檢驗(yàn)?zāi)芰Σ煌晟频臋C(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。合的優(yōu)勢(shì)還包括跑量个荔，有助于采購(gòu)藥品和耗材上的談判杂虐，以及各個(gè)層面人才的統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一考核等。

但這種模式也面臨一些困境意沸。首先嫡纠，分出去的檢查單位仍然和醫(yī)院處于同一個(gè)傘狀運(yùn)作下，經(jīng)濟(jì)利益是捆綁在一起的延赌。由于每個(gè)機(jī)構(gòu)都依賴集團(tuán)這個(gè)母體而存活除盏，雙方都有動(dòng)力去爭(zhēng)取最大的利益。

更重要的是挫以，不同機(jī)構(gòu)因?yàn)槁毮懿灰粯诱呷洌麧?rùn)空間是不同的。比如康復(fù)機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)空間肯定比不過(guò)腫瘤屍桑科或者住院服務(wù)踱侣。那么這些相對(duì)利潤(rùn)低的板塊就會(huì)想辦法爭(zhēng)取更大的利益，而人才也會(huì)不甘于留在利益較小的板塊大磺，而希望去最好的平臺(tái)抡句。這也解釋了為什么醫(yī)聯(lián)體虹吸了專科醫(yī)院的優(yōu)秀人才量没。

假設(shè)單個(gè)職能的機(jī)構(gòu)是面向市場(chǎng)的玉转，也就是第三方機(jī)構(gòu)，不屬于集團(tuán)大傘下殴蹄，那么會(huì)發(fā)生什么情況究抓？比如一個(gè)純粹做康復(fù)的機(jī)構(gòu)，可以通過(guò)連鎖等方式去擴(kuò)張兄哮，跑量或者提供增值服務(wù)來(lái)增加利潤(rùn)空間肚微。各種市場(chǎng)化的方式都可以用上去，可以和其他橫向功能的機(jī)構(gòu)建立合作参匀，保證在自己的領(lǐng)域里生存得更好旭眼，人才選擇這個(gè)領(lǐng)域是因?yàn)樘厥獾膶傩院妥陨矶ㄎ唬坏┛梢栽谶@個(gè)平臺(tái)上同樣做好昭仓，人才就不會(huì)擠破腦袋往最上級(jí)的機(jī)構(gòu)走料害。

可傘狀操作很難避免人才的虹吸效應(yīng)，雖然說(shuō)行政手段可以分派不同人才到不同職能凯辆，但整個(gè)傘狀結(jié)構(gòu)并不是基于人才自身的意愿和市場(chǎng)吸引力決定去那個(gè)職能掸栋，因此人才的本能就會(huì)像醫(yī)聯(lián)體那樣，走向最高級(jí)別宜裂，也就是收入和前景最好的職能浑季，這就可能會(huì)制約各司其職的設(shè)想。

再來(lái)說(shuō)傘狀操作的成本掀哎。機(jī)構(gòu)的規(guī)模大小和行政開(kāi)支密切相連俩莽，管理一個(gè)集團(tuán)所需的行政成本也會(huì)增加旺坠，尤其當(dāng)這個(gè)集團(tuán)并非是一開(kāi)始就成立，而是由各個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)合并而成扮超。整合所有的服務(wù)資源取刃，加上還要讓各個(gè)職能分各自運(yùn)營(yíng)銜接好，需要花費(fèi)大量的行政成本瞒津。

整合這些不同職能的機(jī)構(gòu)還不同于連鎖集團(tuán)走的標(biāo)準(zhǔn)加復(fù)制的模式蝉衣，因?yàn)檫@幾家醫(yī)院本身定位不同，服務(wù)人群也有差別巷蚪，能力更是不一樣，最關(guān)鍵的是服務(wù)流程必須再造濒翻，檢驗(yàn)互通屁柏、專家對(duì)接，這中間是否能銜接好決定了是否可以保證運(yùn)營(yíng)效率有送。

最后一個(gè)問(wèn)題是信息化淌喻。如果單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息可以上升到集團(tuán)平臺(tái)上，那么對(duì)信息流通是有利的雀摘。但這意味著一個(gè)大信息平臺(tái)的重塑宜柱，打通本來(lái)不對(duì)話的各個(gè)機(jī)構(gòu)間的信息，這項(xiàng)工程并不那么容易编喊，不光需要投資拣薄，還需要銜接好信息。尤其當(dāng)這個(gè)龐大的醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)始把基礎(chǔ)醫(yī)療納入其中潭均，比如和當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院合作校搀，就需要把原本封閉在單個(gè)醫(yī)院里的信息往外打通一個(gè)接口，無(wú)論是病人轉(zhuǎn)診号找，還是分派檢查房幌，都需要這些不同機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)的無(wú)縫銜接，這意味著整個(gè)信息平臺(tái)的再造泥碳。

打造航母醫(yī)療的傘狀結(jié)構(gòu)希望通過(guò)架構(gòu)來(lái)引導(dǎo)分層膜护、轉(zhuǎn)診、以及職能分工泰牵，龐大機(jī)構(gòu)的行政成本可能會(huì)更高锭测，而且因?yàn)閭銧罱Y(jié)構(gòu)的職能是分配，而不是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下獲得的脸候，其本身就缺乏競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)力穷娱。在以收入為主要目標(biāo)的前提沒(méi)有改變的情況下，合起來(lái)也很難讓整個(gè)航母往控制費(fèi)用的方向去走运沦，而且成本反而會(huì)更高泵额。此外配深，在一個(gè)傘狀結(jié)構(gòu)下，不同職能之間的利益差別可能會(huì)造成像醫(yī)聯(lián)體類似對(duì)人才的虹吸效應(yīng)嫁盲。這背后的挑戰(zhàn)非常大篓叶，相比之下，開(kāi)門的閉環(huán)——拆的模式是否會(huì)更合適羞秤？

拆

2009年缸托，中國(guó)有585家超過(guò)800張病床的大型醫(yī)院，而到了2015年瘾蛋，這一數(shù)字翻了將近3倍俐镐，增加到1492家，其中公立的有1434家哺哼，占總公立醫(yī)院數(shù)量的將近11%佩抹。同時(shí)，2015年床位數(shù)超過(guò)800張的公立醫(yī)院數(shù)量比2014年增長(zhǎng)了7.6%虽柜。伴隨公立醫(yī)院規(guī)模增大的是不斷高漲的醫(yī)療支出飒晴。從2010年到2015年，中國(guó)的醫(yī)療總支出翻了2倍财偶，從2萬(wàn)億元增長(zhǎng)到4.1萬(wàn)億元拙位，年均增幅15%。

因?yàn)獒t(yī)療資源極其不平衡课枉，人才流動(dòng)一面倒属胖，導(dǎo)致中國(guó)的醫(yī)療體系將病人引導(dǎo)至最大也是最昂貴的大型醫(yī)院，推高了整體醫(yī)療花費(fèi)偷被，也降低了效率刮盗。更大的規(guī)模意味著三點(diǎn)。

第一是極高的行政成本逝遣，越是龐大的機(jī)構(gòu)书县，需要越多的行政人員來(lái)管理日常運(yùn)營(yíng)以保證大客流下各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接和合作，這些行政部門包括更多的科室行政管理人員耽盛，更龐大的采購(gòu)部門叉屠，更復(fù)雜的后勤管理等。

第二忿檩，更大的規(guī)模伴隨著一輪裝備競(jìng)賽尉尾，大醫(yī)院試圖做所有的事情，最典型的是采購(gòu)精密儀器燥透，這意味著它們?cè)谝?guī)模競(jìng)爭(zhēng)中更有實(shí)力沙咏，但為了收回這些昂貴儀器的采購(gòu)成本，他們不得不開(kāi)動(dòng)處方權(quán)班套，通過(guò)大檢查頻繁使用這些機(jī)器以受回成本肢藐，于是推高了醫(yī)療開(kāi)支故河。

第三，大規(guī)模下病人無(wú)法得到很好的服務(wù)吆豹，醫(yī)生過(guò)于忙碌鱼的，忽視了和患者的深入溝通，導(dǎo)致患者不信任痘煤，因此重復(fù)看病凑阶，多次就診的比例很高，浪費(fèi)了醫(yī)療資源也增加了開(kāi)支衷快。

龐大規(guī)模導(dǎo)致了種種弊端宙橱，未來(lái)為了控制醫(yī)療費(fèi)用，有一條可以走的路便是：拆贬市。那么可以拆的有哪些衫荒？拆意味著什么？

首先可以拆的是門診藥房笋夸。雖然現(xiàn)在各地都在試點(diǎn)取消15%的藥品加成，但藥房仍然在醫(yī)院里岂便，無(wú)法排除醫(yī)院通過(guò)托管后的費(fèi)用收取來(lái)保持利益椿啦，這種做法只是過(guò)渡性的，并不能切斷醫(yī)院和產(chǎn)品之間的聯(lián)系深刁，托管方可以通過(guò)影響醫(yī)生行為來(lái)擴(kuò)大量估董，雙方的利益仍然捆綁在一起。真正的拆應(yīng)當(dāng)將藥房搬出醫(yī)院贪类，讓處方產(chǎn)品的獲取變成多渠道的胃愉。這樣做的短期影響必然是大幅縮減醫(yī)院的收入，很多醫(yī)院將無(wú)法維持其規(guī)模暑尝，但這種做法最終可以讓產(chǎn)品的價(jià)格隨市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而定现粗。

首先，醫(yī)生并不知道病人會(huì)去哪里購(gòu)買處方藥襟雷，他們可能去零售藥房也可能去線上藥房刃滓，處方的去向是多頭的，沒(méi)有辦法直接追蹤耸弄，讓利益輸送變得更加困難咧虎。因?yàn)闊o(wú)法從中套利，醫(yī)生就沒(méi)有必要夸大病情或者開(kāi)不必要的藥品计呈。

同時(shí)砰诵，大醫(yī)院的醫(yī)生才會(huì)開(kāi)始對(duì)輕度感冒來(lái)開(kāi)藥的病人不感興趣，因?yàn)檫@樣的服務(wù)占用了他們的時(shí)間卻沒(méi)有體現(xiàn)他們的價(jià)值捌显。而在現(xiàn)行體制下茁彭，他們也有動(dòng)力去服務(wù)很多這樣的病人总寒，因?yàn)榭梢蚤_(kāi)藥，這也是為什么過(guò)去幾年醫(yī)院有動(dòng)力擴(kuò)大規(guī)模的原因尉间。

拆終將有助于增加價(jià)格的透明度偿乖，供需之間的平衡決定了價(jià)格和藥物選擇，是真正縮減醫(yī)療開(kāi)支的做法哲嘲。

還可以拆的是檢驗(yàn)滨胰。假如說(shuō)大醫(yī)院因?yàn)椴∪硕嗌锌梢酝ㄟ^(guò)頻繁開(kāi)動(dòng)檢驗(yàn)機(jī)器的辦法來(lái)回本，那么裝備競(jìng)賽的做法并不適合中小型醫(yī)院宁斋，因?yàn)樗麄儧](méi)有那么高的客流量來(lái)使用這些設(shè)備進(jìn)而收回成本感栋，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒(méi)有能力去購(gòu)買那么多設(shè)備，這不經(jīng)濟(jì)也沒(méi)有必要慧男。如果把檢驗(yàn)這部分拆出去姥仍，交給第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，結(jié)果會(huì)是怎樣比摆？

對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)他們可能不愿意傻牙，因?yàn)檫@等于挖走了他們一部分收入⌒萏ǎ可是隨著公立醫(yī)院改革的繼續(xù)阐泻，大醫(yī)院被進(jìn)一步限制規(guī)模，他們可能會(huì)由于如限號(hào)等措施而喪失一部分病人征啦，隨著國(guó)家對(duì)采購(gòu)昂貴器械的規(guī)定更加嚴(yán)格担急，他們可能無(wú)法通過(guò)購(gòu)買復(fù)雜的器械來(lái)武裝自己，這種收入的縮減對(duì)市場(chǎng)其實(shí)是好事侠坎。當(dāng)每一個(gè)機(jī)構(gòu)都想要購(gòu)買自己的器械蚁趁，他們會(huì)推高使用頻率和價(jià)格來(lái)回本，而當(dāng)這些檢驗(yàn)被外包給一家獨(dú)立的機(jī)構(gòu)实胸，合并起來(lái)有了足夠流量他嫡，意味著可以壓低價(jià)格，進(jìn)行打折童芹。而無(wú)力采買這些器械的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層則不會(huì)受制于缺乏檢查能力而導(dǎo)致病人流失涮瞻，他們完全可以通過(guò)第三方檢驗(yàn)獲得結(jié)果，然后為病人作出診斷假褪。這種做法看起來(lái)讓大醫(yī)院?jiǎn)适Я艘徊糠质杖胧鹧剩鋵?shí)卻打開(kāi)了龐大的中小醫(yī)院尤其是基層的檢驗(yàn)市場(chǎng)，通過(guò)跑量生音，長(zhǎng)期可以降低價(jià)格宁否，也有助于價(jià)格的透明。

還可以拆出來(lái)的是信息系統(tǒng)的管理缀遍。每個(gè)醫(yī)院的信息化都是一筆不小的開(kāi)銷慕匠，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本無(wú)力承擔(dān)饱须。而對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，上一個(gè)信息項(xiàng)目就等于一項(xiàng)開(kāi)支隔阔，但更關(guān)鍵的是果孝，每個(gè)醫(yī)院的信息平臺(tái)因此而形成獨(dú)立的體系，互相之間對(duì)話非常困難贵式，更不用說(shuō)連到第三方平臺(tái)比如檢驗(yàn)中心了炼缰。

在醫(yī)院過(guò)去幾年的規(guī)模膨脹也帶來(lái)了一輪信息化快速發(fā)展。但是到現(xiàn)在我們會(huì)發(fā)現(xiàn)這些信息雖然龐大但都是孤立的衬榕，支付方想通過(guò)這些數(shù)據(jù)分析疾病趨勢(shì)或者醫(yī)療服務(wù)的合理性很難脸婉，或者說(shuō)這些信息的提示意義不大。未來(lái)的信息平臺(tái)可能被拆出來(lái)杈夜，通過(guò)租賃的形式尝赵，為中小醫(yī)院提供統(tǒng)一的接口和平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)的包容性可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)現(xiàn)在任何一個(gè)HIS系統(tǒng)盹组，關(guān)鍵是可以將大醫(yī)院弓呵、中小醫(yī)院、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)哄避、零售藥房以及會(huì)診服務(wù)連起來(lái)溃蛙，讓數(shù)據(jù)能夠互通兼容，這樣才能讓數(shù)據(jù)有用绑咱。這種租賃的模式又是低成本的，非常適合基層醫(yī)療和B-B端的醫(yī)療合作枢泰。

總之描融，拆的最終目的是通過(guò)各司其職來(lái)降低成本，讓一個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)去經(jīng)營(yíng)專業(yè)職能衡蚂，而不是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做所有的事情窿克，有助于控制某一領(lǐng)域內(nèi)的成本。對(duì)于中小醫(yī)院來(lái)說(shuō)毛甲，這種拆的方式可以幫助他們獲得最專業(yè)的服務(wù)（比如檢驗(yàn)）年叮，增加其實(shí)力。拆的方式還可以讓數(shù)據(jù)互通玻募，真正做到數(shù)據(jù)互相對(duì)話并支持支付方去控費(fèi)只损。

表面上看，拆好像拆掉了大醫(yī)院的一大部分蛋糕七咧，但其實(shí)這只是把壟斷的資源分散到不同的職能單位中去跃惫，增加了價(jià)格透明度，也增強(qiáng)了競(jìng)爭(zhēng)顿储，最終有助于提高整體服務(wù)效率并降低醫(yī)療支出溺联。拆出來(lái)的市場(chǎng)比如藥品和檢驗(yàn)反而可能因?yàn)榱康脑黾佣焖僭鲩L(zhǎng)济问。因此，拆有利于整體市場(chǎng)規(guī)模的擴(kuò)大捻境，只不過(guò)目前的情況下吝殖，需要服務(wù)價(jià)格調(diào)整作為配合，并且可能會(huì)短期內(nèi)縮減大醫(yī)院的規(guī)模炸鹅。不過(guò)這并非壞事帚颤，因?yàn)殚L(zhǎng)期來(lái)看，這些機(jī)構(gòu)可能轉(zhuǎn)向最有價(jià)值的服務(wù)——疑難雜癥和大病伍愕，通過(guò)自身服務(wù)的能力來(lái)獲取收入更践。