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來源：人民日?qǐng)?bào)??? 2016-12-6

近期咳燕，中辦國辦轉(zhuǎn)發(fā)《意見》议街，要求公立醫(yī)院藥品采購逐步實(shí)行“兩票制”了岸，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票菱蔬，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。之前國辦印發(fā)的醫(yī)改2016年重點(diǎn)工作任務(wù)也提出疚筋，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”畦盏。

藥價(jià)虛高受詬病已久，在流通環(huán)節(jié)實(shí)施的“兩票制”能帶來什么改變逃糟？能否降低虛高藥價(jià)吼鱼？

壓縮代理銷售層層加價(jià)環(huán)節(jié)

近日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室下發(fā)通知履磨，明確藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)不執(zhí)行“兩票制”蛉抓，將進(jìn)入“黑名單”，被取消供貨或配送資格剃诅。福建可看作是全國真正實(shí)行“兩票制”最早的省份巷送。

至今，已有12個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施“兩票制”的相關(guān)政策矛辕，其中福建笑跛、安徽、陜西已正式落地聊品。

“兩票制”為何如此受關(guān)注飞蹂？從藥企來說，“兩票制”改變了流通環(huán)節(jié)利益分配格局翻屈。在我國陈哑，藥品銷售主要有兩種模式，一是自主銷售奋肄，一是代理銷售轿南。一部分大藥企有自己的銷售渠道，可以直接售藥到醫(yī)院逃口、藥店等終端耀即。

大部分生產(chǎn)企業(yè)采用代理銷售模式竭豺，經(jīng)過層層代理，最終銷售到醫(yī)院或零售藥店等藻着，再賣到患者手中裤魔。代理銷售模式中，從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院或藥店猩僧，經(jīng)過了層層代理赖巴，層層加價(jià)，中間經(jīng)過三票袄洁、四票甚至更多票员漩，出廠價(jià)與最終銷售價(jià)格之間相差巨大，“掛靠”“走票”等違法違規(guī)現(xiàn)象普遍存在晤泌。

“兩票制”針對(duì)的就是代理銷售模式逝淹，壓縮中間的多票環(huán)節(jié)，讓生產(chǎn)企業(yè)自主配送藥品桶唐，或僅選擇一家配送企業(yè)栅葡，直接供貨到醫(yī)院。有強(qiáng)大配送能力的大流通企業(yè)無疑將勝出尤泽，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉(zhuǎn)型欣簇。

“兩票制”實(shí)施之前，渠道坯约、終端由代理商一手把控熊咽，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)并不掌握終端情況。“兩票制”后闹丐，藥品生產(chǎn)企業(yè)將對(duì)配送環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)横殴。浙江甚至要求實(shí)行“一票制”，由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接負(fù)責(zé)配送卿拴。

某些偏遠(yuǎn)地區(qū)允許多開一次發(fā)票

據(jù)國家食藥監(jiān)總局統(tǒng)計(jì)衫仑，截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家堕花，其中前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的68.9%满戒。藥品流通領(lǐng)域小、散稳荒、亂現(xiàn)象可見一斑蕴黎。

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長毛宗福分析，“兩票制”若執(zhí)行到位很防，藥品流通行業(yè)將發(fā)生大變革阱剂，很可能全國只剩下一些大流通企業(yè)，流通企業(yè)集中度大大提高，“過票洗錢”現(xiàn)象消失兼峻，藥品虛高價(jià)格降低，流通環(huán)境得到凈化罗和。整個(gè)流通環(huán)節(jié)變得簡單透明神深，監(jiān)管也更加方便。

然而功哮，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任仅谍、醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文認(rèn)為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條援奢，消除多余的加價(jià)因素兼犯，但是能不能執(zhí)行到位，取決于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平集漾。往往較發(fā)達(dá)的地區(qū)切黔，配送企業(yè)網(wǎng)點(diǎn)較齊全，能夠“一票”就配送到位具篇。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)纬霞，藥品流通企業(yè)往往較多，小散亂情況更加嚴(yán)重驱显，藥品很難“一票”配送到位诗芜。比如新疆、西藏埃疫、青海等地方伏恐，實(shí)施“兩票制”可能比較困難。

商務(wù)部有關(guān)報(bào)告顯示栓霜，全行業(yè)只有3家年銷售規(guī)模超千億元翠桦、1家年銷售額超500億元的全國性藥品流通企業(yè)，24家年銷售額過百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)叙淌。而配送對(duì)象多而散隶秒，數(shù)量超過120萬家。這些大流通企業(yè)如果要建起完善的藥品配送網(wǎng)點(diǎn)摆咽，包括把網(wǎng)點(diǎn)延伸到較偏遠(yuǎn)的地區(qū)媒敲，成本較高，也需要技術(shù)手段种功、供應(yīng)鏈管理方式的創(chuàng)新透鹊，挑戰(zhàn)企業(yè)應(yīng)對(duì)能力。

記者查看了各省出臺(tái)的有關(guān)文件共吞，發(fā)現(xiàn)各地確實(shí)考慮到了地區(qū)差異召期，比如安徽明確，藥品經(jīng)營企業(yè)將藥品銷售到偏遠(yuǎn)山區(qū)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票编漆。

還需同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

“兩票制”縮短了流通環(huán)節(jié)践桂，藥價(jià)就降下來了？實(shí)際上跌蛔，醫(yī)院采購價(jià)格在政府集中招標(biāo)中已確定级汹，實(shí)行零差率的公立醫(yī)院按中標(biāo)價(jià)采購。在新一輪的集中招標(biāo)中盒卸，中標(biāo)價(jià)會(huì)不會(huì)因“兩票制”下降骗爆，需要看下一步的政策規(guī)定。

國家已明確蔽介，所有公立醫(yī)院都要實(shí)施零差率摘投，那么有些地方再配合實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)，會(huì)不會(huì)起到降藥價(jià)的作用虹蓄？毛宗福認(rèn)為犀呼，醫(yī)保支付價(jià)非常好，但要把以藥補(bǔ)醫(yī)的怪圈扭轉(zhuǎn)過來武花，才能很好地執(zhí)行醫(yī)保支付價(jià)圆凰。

事實(shí)上，以藥補(bǔ)醫(yī)在我國公立醫(yī)院仍然是主導(dǎo)模式体箕。統(tǒng)計(jì)顯示专钉，醫(yī)院藥占比仍在四成左右。在這種情況下累铅，光靠“兩票制”難以撼動(dòng)高藥價(jià)跃须。“必須強(qiáng)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，在推行兩票制同時(shí)禽岭，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格诉抱，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，回歸醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值規(guī)律艘励。當(dāng)醫(yī)院不需要從藥品中獲取收入聂闺，而是有合理的收入渠道，藥價(jià)自然就在競爭中降下來了唆痪。”毛宗福說咨捕，他去三甲醫(yī)院看骨外科專家，掛號(hào)才30元境株，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被扭曲础川。

史錄文強(qiáng)調(diào)，即使兩票制讓藥價(jià)降下來了肌蝶，但醫(yī)療費(fèi)用不一定能降下來韵绿。如果不能建立促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)回歸醫(yī)學(xué)規(guī)律的體制和機(jī)制狂篇，醫(yī)院為了發(fā)展，也會(huì)有辦法獲取不合理收入赁栈。所以岗屏，仍要強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的科學(xué)合理的經(jīng)費(fèi)收入，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現(xiàn)象漱办。

毛宗福認(rèn)為担汤，接下來政策會(huì)不斷完善，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到合理區(qū)間洼冻，改革醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)監(jiān)管隅很。只要改革以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方式推進(jìn)撞牢，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面叔营，藥品最終會(huì)回歸合理價(jià)位屋彪。