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來(lái)源：法治周末??? 2016-11-24

新醫(yī)改至今已行將近8年。

11月8日撞牢，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）具藐，隨后中辦酌住、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《意見(jiàn)》粪世，要求各地各部門(mén)貫徹落實(shí)圆兵。

“《意見(jiàn)》的出臺(tái)恰逢其時(shí)借陕。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員比邮、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)吳明教授在接受法治周末記者采訪(fǎng)時(shí)表示恐丧，典型經(jīng)驗(yàn)的及時(shí)推廣瀑乡，有利于固化改革成果。

8年歷程晚沙，中國(guó)新一輪的醫(yī)改已初現(xiàn)成效橙挽。

盡管如今關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論與質(zhì)疑聲仍未平息，不過(guò)許多學(xué)者認(rèn)為辖嫁，目前決策層對(duì)于醫(yī)改的方向和路徑已有定論泼司，無(wú)需再爭(zhēng)論，關(guān)鍵在于落實(shí)暖眼。

恰逢其時(shí)的推廣

一些關(guān)注醫(yī)改的醫(yī)生和研究者其實(shí)已經(jīng)注意到，上述《意見(jiàn)》是自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)纺裁，由中辦和國(guó)辦名義轉(zhuǎn)發(fā)的第一份關(guān)于醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣的正式文件诫肠。不過(guò)，對(duì)新醫(yī)改的關(guān)注規(guī)格之高并不僅止于此欺缘，早在今年8月底栋豫，這份醫(yī)改《意見(jiàn)》已經(jīng)在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會(huì)議上審議通過(guò)了。

多年來(lái)地方的醫(yī)改探索被認(rèn)為“形成了一批符合實(shí)際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法”丧鸯，最終濃縮為《意見(jiàn)》呈現(xiàn)出來(lái)的八大方面的24條經(jīng)驗(yàn)蛤铜。

按照官方說(shuō)法，在“改革爬坡過(guò)坎的關(guān)鍵時(shí)間丛肢，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗(yàn)”围肥，可發(fā)揮示范、突破和帶動(dòng)作用蜂怎。

吳明解釋說(shuō)穆刻，這些地方經(jīng)驗(yàn)此前也多次提到過(guò)，是對(duì)過(guò)去做法的再次強(qiáng)調(diào)梳理登彪，形成文件下發(fā)主要是因?yàn)樵谕菩羞^(guò)程中遇到兩方面的問(wèn)題籍勘。一是盡管衛(wèi)計(jì)委前期有過(guò)很多培訓(xùn)，但仍有些地方對(duì)醫(yī)改的設(shè)計(jì)理解不透标狼，甚至不得要領(lǐng)挤胃，《意見(jiàn)》對(duì)改革的重點(diǎn)、路徑和突破口都有進(jìn)一步的明確纠徘，同時(shí)還附有很多地方的經(jīng)驗(yàn)介紹事例君博，可起到指導(dǎo)作用；另一方面則是因?yàn)獒t(yī)改涉及多個(gè)部門(mén)奏炸、多方利益調(diào)整谒电，因此，推進(jìn)過(guò)程中難免碰上困難芹菱，有些地方推不動(dòng)導(dǎo)致信心受挫冗呀，《意見(jiàn)》可發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)的引領(lǐng)示范作用，增強(qiáng)改革信心桩垫。

也有學(xué)者評(píng)價(jià)指出钠锉，《意見(jiàn)》的下發(fā)意味著醫(yī)改已從摸索經(jīng)驗(yàn)階段進(jìn)入了經(jīng)驗(yàn)推廣階段，醫(yī)改的實(shí)施方案和具體目標(biāo)更為明確西轩。

八大方面的醫(yī)改措施許多在外界看來(lái)已耳熟能詳员舵，例如，破除以藥養(yǎng)醫(yī)藕畔、分級(jí)診療制等马僻，還有多年來(lái)一直在不斷重復(fù)的推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)注服。不過(guò)韭邓，也有相對(duì)比較新鮮的內(nèi)容，例如溶弟，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)女淑，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改善就醫(yī)體驗(yàn)瞭郑，等等。

在吳明看來(lái)鸭你，地方醫(yī)改已探索多年屈张，有些地方頗顯成效，因此袱巨，形成的很多典型經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該及時(shí)在全國(guó)推廣讽益，當(dāng)試點(diǎn)成片后，在中央層面應(yīng)以制度号嵌、政策形式固化改革成果楞澳。

地方探索

“醫(yī)改這些年，實(shí)際上是靠地方在嘗試捣雪。”北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲此前在針對(duì)醫(yī)改的文章中這樣總結(jié)堡扳。

各地對(duì)醫(yī)改模式的探索中，目前關(guān)注度最高延懂、最受到認(rèn)可侄脂、最有影響力的應(yīng)是三明醫(yī)改（福建省三明市的醫(yī)改）。

三明醫(yī)改始于2012年昵壁，彼時(shí)三明市尚未被列入醫(yī)改試點(diǎn)城市烫毡，自發(fā)的改革源于醫(yī)保基金收不抵支的壓力坠地，改革的前一年收不抵支2.08億元弄萨。按照三明的說(shuō)法，當(dāng)時(shí)民眾看病負(fù)擔(dān)重圾纤，看病費(fèi)用四至五年就翻一番瓣颅。

法治周末記者從三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三明醫(yī)改辦）了解到，4年來(lái)三明市先后出臺(tái)了100多份文件譬正，統(tǒng)籌推進(jìn)全市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分配機(jī)制宫补、補(bǔ)償機(jī)制、考評(píng)機(jī)制曾我、藥品采購(gòu)粉怕、醫(yī)院管理、基金管理等方面的綜合改革抒巢。其中外界比較熟悉的是以醫(yī)藥改革為突破口贫贝，進(jìn)行醫(yī)藥、醫(yī)保蛉谜、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的整體改革平酿。

據(jù)三明醫(yī)改辦介紹，4年改革下來(lái)悦陋，在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用連年增長(zhǎng)的大背景下蜈彼，三明的民眾看病的自付費(fèi)用不增反降；醫(yī)藥總收入的增幅大大放緩俺驶，從改革前5年的年均19.4%的增長(zhǎng)降至年均增長(zhǎng)8.7%究油；醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅提高，4年來(lái)工資總額翻了一倍多协黑；此前成為當(dāng)?shù)貕毫Φ尼t(yī)奔Ｐ伲基金也扭虧為盈，連續(xù)4年保持盈余脏拦。

三明市的醫(yī)改探索近年來(lái)受到多方關(guān)注帚孔，中央領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)部門(mén)乃至世衛(wèi)組織等多次前往調(diào)研，今年2月摇昌，中央深改組還專(zhuān)門(mén)聽(tīng)取了三明醫(yī)改的匯報(bào)泉档。

后來(lái)的結(jié)果有目共睹，在八大方面的24條經(jīng)驗(yàn)中净耍，許多都來(lái)自三明醫(yī)改的探索健需，例如，藥品采購(gòu)的“兩票制”嘉警；又如蕴来，三明在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保拼缝、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心娱局，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)咧七、待遇水平衰齐、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)猪叙、信息管理“六統(tǒng)一”娇斩。

地方探索還有許多受到肯定的案例，例如穴翩，安徽基層醫(yī)改推行的綜合改革犬第，破除以藥養(yǎng)醫(yī)（參見(jiàn)法治周末2014年4月24日?qǐng)?bào)道《基層醫(yī)改的安徽樣本》），等等芒帕。

醫(yī)改這些年

新醫(yī)改是相對(duì)于過(guò)去幾輪的醫(yī)改而言的∏干ぃ現(xiàn)在認(rèn)為最早的醫(yī)改始于1979年，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》背蟆，吹響了醫(yī)療改革市場(chǎng)化的號(hào)角鉴分。

也是從那個(gè)時(shí)候起，關(guān)于醫(yī)改走市場(chǎng)化還是政府主導(dǎo)道路的爭(zhēng)論就持續(xù)不斷带膀，直到今天仍未平息欣慰。

與大環(huán)境下的其他改革一樣市黔，在醫(yī)改領(lǐng)域，市場(chǎng)化的聲音曾一度占據(jù)了那個(gè)時(shí)代的主流氮栏。

2003年非典過(guò)后插棱，風(fēng)向開(kāi)始有了變化。2005年左蛙，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報(bào)告直指“中國(guó)醫(yī)改不成功”肘何，引起震動(dòng)。同年4月裁甘，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊登了時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明的最新講話(huà)——市場(chǎng)化非醫(yī)改方向艰膀，引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。據(jù)李玲介紹区蛹，2006年辫田，高層確定醫(yī)改思路由政府主導(dǎo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度缺沿，恢復(fù)醫(yī)院的公益性定位乃楣。

2008年，國(guó)家發(fā)改委就醫(yī)改意見(jiàn)向全社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)童叠。次年4月6日框喳，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，揭開(kāi)了本輪醫(yī)改的序幕厦坛，即被稱(chēng)為新醫(yī)改五垮。

新醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)最初只給出了目標(biāo)和原則，沒(méi)有具體措施杜秸，改革啟動(dòng)后主要靠地方探索放仗，在眾多的探索者中，安徽模式逐漸脫穎而出撬碟。主抓該省醫(yī)改工作的常務(wù)副省長(zhǎng)孫志剛2010年調(diào)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任诞挨，安徽模式開(kāi)始在全國(guó)推廣。

不過(guò)呢蛤，關(guān)于醫(yī)改中最難啃的硬骨頭——公立醫(yī)院改革惶傻，許多人承認(rèn)，它是滯后的其障。自發(fā)改革形成的三明模式在一片有點(diǎn)乏善可陳的試點(diǎn)中慢慢受到關(guān)注银室。

新醫(yī)改啟動(dòng)至今，最受稱(chēng)道的成果便是全民醫(yī)保制度的確立斜曾，醫(yī)保覆蓋人群超過(guò)13億螺喂，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

另一項(xiàng)比較顯著的成效南椒，就是基本公共衛(wèi)生范咖。“以前除了計(jì)劃免疫坊蕴，大部分都沒(méi)有開(kāi)展，現(xiàn)在政府都免費(fèi)提供投充，像老年人健康體檢耗膊、慢病管理，等等敷液。”

吳明告訴記者，近兩年還能明顯看出來(lái)的是后摧，醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)率在下降粱祟。

此外，在改革進(jìn)行得比較順利的地方咙驾，分級(jí)診療制的推進(jìn)效果也很明顯持偏，醫(yī)院門(mén)診量的增幅在下降，有些甚至絕對(duì)數(shù)量出現(xiàn)了下降氨肌。

“至于公立醫(yī)院改革鸿秆，有些試點(diǎn)地區(qū)確實(shí)有成效，最近在推廣怎囚，但看到成效是需要時(shí)間和過(guò)程的卿叽。”吳明說(shuō)。

今年7月恳守，由世界銀行考婴、世界衛(wèi)生組織和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部委聯(lián)合發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，中國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋催烘，推進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化沥阱，公立醫(yī)院改革不斷深化，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性伊群，中國(guó)居民的健康水平和預(yù)期壽命明顯提高考杉，中國(guó)的醫(yī)改成就令世人矚目。

困難與期待

醫(yī)改涉及眾多部門(mén)和利益群體舰始，改革之難有目共睹崇棠。

作為深諳實(shí)務(wù)的醫(yī)改專(zhuān)家，吳明指出滋箫，改革可能涉及既往秩序和關(guān)系汹囱、相關(guān)制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調(diào)整，涉及政府相關(guān)部門(mén)權(quán)責(zé)的變化箕径，需要突破影響改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的既有約束條件陡料，因此，肯定會(huì)存在阻力迅督。

“尤其是隨著改革的深入陪罕，深層次的矛盾愈發(fā)凸顯昆畜，一些地區(qū)出現(xiàn)‘改不動(dòng)’‘不敢改’，甚至失去了‘啃硬骨頭’的信心将借。改革不是一朝一夕能夠完成的向瓶，《意見(jiàn)》總結(jié)了前一階段改革的進(jìn)展和成效，能夠凝聚改革共識(shí)讽椿、提振改革信心脱每，給出了如何循序漸進(jìn)推進(jìn)改革的策略和路徑，以及典型地區(qū)有序推進(jìn)改革的做法朗涩，有助于地方進(jìn)一步厘清思路忽孽，一步步將改革推向縱深。”吳明說(shuō)谢床。

吳明認(rèn)為兄一，典型地區(qū)改革之所以有成效，除了敢于探索识腿、大膽創(chuàng)新出革，更重要的是基于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)律的深刻把握。

當(dāng)前醫(yī)改中存在的很大一個(gè)難題是部門(mén)博弈過(guò)多渡讼，統(tǒng)籌不足骂束。

目前受到贊譽(yù)最多的三明模式，在這方面有所突破：改革管理體制硝全，堅(jiān)持“一把手”掛帥栖雾，打破多頭管理局面，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥伟众、醫(yī)保析藕、醫(yī)療等職能部門(mén)歸口管理，集中到一位市領(lǐng)導(dǎo)分管凳厢，全權(quán)負(fù)責(zé)诱紫，全面統(tǒng)籌改革工作，形成高效的改革決策和推進(jìn)機(jī)制纹站，奠定了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)〕涸剑現(xiàn)在三明模式推廣到福建全省，也是“一把手”親自抓泌位，由省委書(shū)記任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)晨瀑，副省長(zhǎng)兼任醫(yī)保委主任。

還有學(xué)者指出酒妄，我國(guó)醫(yī)改的系統(tǒng)性在實(shí)踐中還有差距拉冯，最大的問(wèn)題是對(duì)醫(yī)生體制的改革力度不夠。三明經(jīng)驗(yàn)也在這一當(dāng)前醫(yī)改中最關(guān)鍵、也是最缺乏突破的環(huán)節(jié)有所作為极胸。

兩年多前兵蟹，李玲就直言，這5年的醫(yī)改更多像是在為未來(lái)改革探路眯穴，下一步醫(yī)改要想深化笆抱，有待于全面綜合的改革。

不過(guò)砾脑，對(duì)于下一步醫(yī)改該怎么走幼驶，社會(huì)各界，包括學(xué)術(shù)界至今仍未有一致共識(shí)拦止，爭(zhēng)論還在持續(xù)县遣。

但吳明認(rèn)為，“目前汹族，醫(yī)改的方向和路徑已經(jīng)很清晰，無(wú)需再做過(guò)多爭(zhēng)論其兴，關(guān)鍵在于落實(shí)顶瞒。”她說(shuō)，任何改革都不可能做到十全十美元旬，還是應(yīng)該看是否利大于弊榴徐。