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來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報? ??2016-11-07

第一日談到，政府的施為建芙，把醫(yī)改變成了藥改水芍。這也情有可原蔫仙，因為中國的藥費的確較高侨懈，平均來看高了三成译命。藥費高工三，要么是由于藥價偏高庇启，要么是因為用藥量偏大碗品，要么兩者兼而有之隆文，最后一種情形正是中國的現(xiàn)狀。

中國藥價高芽嗓，可分為兩種情況：藥價實高和藥價虛高韧践。

價格實高者轿战，性價比到底高不高?

藥價實高仔燕，說的是醫(yī)療機構(包括公立醫(yī)院)喜歡開貴藥讼昆，即出廠價本來就偏高的藥品。藥價虛高劫丧，說的是出廠價或市場批發(fā)價并不高的藥品聪蔬，到了公立醫(yī)院那里肄绢，銷售價卻翻了好幾倍。

價格實高的藥品无价，多為專利藥函强、進口藥、原研藥以及各類獨家產(chǎn)品觅冈。

專利藥品或獨家產(chǎn)品的價格較高反璃，這并不奇怪，知識產(chǎn)權保護制度使然假夺。當然淮蜈，知識產(chǎn)權保護制度在不同國家中細節(jié)不同，因此導致同樣的藥品在不同國家的價格有很大的差異已卷。例如梧田，很多跨國藥企的專利藥品，在中國和印度的價格差距很大侧蘸，因此也催生了藥品代購的興起裁眯。

進口藥既包括專利藥品也包括非專利藥品，價格較貴也不奇怪讳癌，物流和關稅成本使然穿稳。

原研藥是另一個具有中國特色的事物，是那些專利保護期已經(jīng)屆滿的藥品所擁有的一種特殊身份晌坤，享有單獨定價的權利逢艘。單獨定價自然是為了定高價，原研藥均為外資藥企的產(chǎn)品骤菠，國內(nèi)藥企對政府賦予“原研藥”以超國民待遇一向頗有怨言它改。這個話題這里暫不細論。

關鍵的問題是刃傻，這些價格實高的藥品引苇，其性價比到底高不高呢?

要搞清楚這件事情，科學的辦法是進行藥物經(jīng)濟學評價鸣谒。這一評價雖說并非輕而易舉牌鹊，但也不是科學技術的前沿。評價方法的掌握隧鸠，對于中國人來說并不費勁飒迅⊥欤可是，藥物經(jīng)濟學評價泌弧，在中國遠未成為一個行業(yè)扔相，從業(yè)人員屈指可數(shù)。2009年頒布的國家新醫(yī)改方案白紙黑字寫明要對藥品開展藥物經(jīng)濟學評價翻框，尤其是醫(yī)保藥品厚遗，但在現(xiàn)實中卻并未落實。

不少醫(yī)藥界專業(yè)人士喜歡從技術的角度詳盡闡述藥物經(jīng)濟學評價的重要意義信粮，大力催生這一行業(yè)黔攒，卻勞而無功。因為在目前的現(xiàn)實是强缘，各類醫(yī)療機構唯有依仗買貴藥才能生存督惰，那么何種機構會有聘請大量藥物經(jīng)濟學評價師的積極性呢?

相反，在美國旅掂，醫(yī)療機構唯有使用性價比最高的藥品赏胚、耗材、設備和技術商虐，方能使醫(yī)務人員的收入最大化觉阅，因此醫(yī)療機構和醫(yī)保機構都有很高的積極性聘請藥物經(jīng)濟學家，讓他們在藥品采購決策和定價策略上發(fā)揮巨大作用秘车。

因此典勇，關鍵不在于一個東西本身是不是好東西，而在于這個東西在何種情況下能給相關人士帶來實實在在的好處叮趴。藥物經(jīng)濟學是一個好東西割笙，但這個好東西無法給中國醫(yī)藥行業(yè)的諸多利益相關者帶來好處，自然就在中國沒有市場模博。藥物經(jīng)濟學在中國的境遇亦凸顯出中國藥品價格體系的扭曲溅蓖。

為什么藥價虛高難以遏制?

比藥價實高更詭異的，是所謂“藥價虛高”攘调。中國公立醫(yī)院使用的藥品，其價格遠高于市場價格的情形壕赘，比比皆是拾哈。

據(jù)2013年9月8日的一篇報道，即便是價格本來就不菲的300多種外企原創(chuàng)藥品铐儡，即便是在政府管制范圍之內(nèi)染痊，80%在中國內(nèi)地的銷售價格高于中國香港、中國臺灣和韓國庆葱。2013年9月10日的另一篇報道组救，一位發(fā)改委的官員透露喧丛，很多進口藥在中國內(nèi)地的銷售價格比在中國香港貴了一倍。這樣的格局辰车，近兩三年內(nèi)也沒有多大改變缔直。

藥價虛高最令人詬病的表現(xiàn)，在于國內(nèi)眾多藥企本來出廠價并不高的普通藥品博其，到了公立醫(yī)院就身價翻番套才。2010年，中央電視臺爆出的“蘆筍片事件”慕淡，是這一現(xiàn)象的縮影背伴。出廠價僅為15.50元、在湖南的批發(fā)價僅為30元的蘆筍片峰髓，但在長沙所有公立醫(yī)院的最終銷售價高達213元傻寂。

這樣的情形并非個例。2011年中央電視臺繼續(xù)曝光了一批普藥價格虛高的情形携兵。其中崎逃，由一家山東藥企生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，每支出廠價僅為0.6元眉孩，患者在濟南的診所中注射个绍，每支大約2~3元，但同樣的產(chǎn)品浪汪，在北京的中標價是11元巴柿，在北京所有公立醫(yī)院的銷售價為12.65元。

值得注意的是书吗，虛高的藥價栓属，并非醫(yī)療機構自行設定的價格。在省級政府衛(wèi)生行政部門主導的藥品集中招標體系中女践，中標價本身就存在虛高的現(xiàn)象周矢。

盡管這兩年來媒體不再熱炒“藥價虛高”的奇葩事件，但這樣的格局并未發(fā)生變化盹斟。關鍵在于沟赏，大多數(shù)藥企并沒有從虛高藥價中得利。有業(yè)內(nèi)人士透露焰垄，藥企不是不想降提钟，而是不敢降;這里有一系列的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院的回扣是其中之一;以回扣促銷量藐檀，搞得藥企都很累锻转，有的甚至違規(guī)拿學術會議等發(fā)票來充抵。

“吃回扣”的現(xiàn)象需要各地的糾風辦和司法部門“嚴厲打擊”。2016年末稽羔，在冬天即將來臨之際侍瑟，不少省份出臺了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件，并將到醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪丙猬。

在這種大背景下涨颜，一些商業(yè)路徑應運而生，最為常見的至少有如下四種途徑：

一是“公司慈善行為”淮悼，即醫(yī)藥公司“自愿”對醫(yī)療機構的各類活動給予大量資助咐低，或者“捐贈”設備、開展“融資服務”等袜腥。

二是醫(yī)療機構自己開設醫(yī)藥公司见擦，從市場上以較低的市場批發(fā)價采購藥品，然后按中標價向醫(yī)療機構配送羹令，再將藥品差價所帶來的收入分配給醫(yī)務人員鲤屡。

三是“外包”或“托管”模式，醫(yī)療機構的藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè)福侈，醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)療機構還款酒来。

四是政府主導型“二次議價”，即地方政府設立專門機構或組織專人肪凛，在省中標價之下详鲜，與藥企“二次議價”，對很多中標的藥品侃下25%～30%的空間邦霸，然后以議價后的低價向醫(yī)療機構配送丹蛀，而醫(yī)療機構依然以虛高的中標價為基礎進行銷售，要么加價15%幕封，要么加價0%春陆，這取決于藥品零差率政策是否實施。

(本文作者系北京大學政府管理學院教授)