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來源：《瞭望》新聞周刊2016-11-2

從基層實(shí)行收支兩條線到藥品“帶量采購”，從率先實(shí)行藥品零差率到城市公立醫(yī)院改革然板，安徽因其大刀闊斧的改革力度被譽(yù)為“醫(yī)改先鋒”漓踢。

2015年翎味，在列入首批4個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份后解滓，安徽醫(yī)改再度發(fā)力腋殃，推出縣域醫(yī)療共同體框抽、藥品“帶量采購”秘鳞、臨床路徑管理三劑“猛藥”垛夷。安徽的探索，又將對(duì)醫(yī)改格局產(chǎn)生何種影響叔人？

縣域醫(yī)療共同體：留住基層病患

“最徹底基層醫(yī)改模式已經(jīng)破產(chǎn)”——這是2015年初部分媒體對(duì)于安徽基層醫(yī)改的質(zhì)疑致煎，起因是安徽取消了多年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”制度。

“收支兩條線”伍奏，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有業(yè)務(wù)收入上交屠蚌，衛(wèi)計(jì)委根據(jù)考核情況由財(cái)政全額發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員開支及其他業(yè)務(wù)支出菠吟。

據(jù)本刊記者了解，“收支兩條線”起初確實(shí)保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性啊衣，但時(shí)間一長煮卢，弊病漸漸顯露：由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員干多干少待遇差別不大糖追，積極性嚴(yán)重受挫争造。醫(yī)術(shù)較高的衛(wèi)生院醫(yī)生紛紛“出走”，基層業(yè)務(wù)能力和收入急劇下滑藏澳，基層病人則紛紛上涌仁锯，一方面導(dǎo)致群眾看病難看病貴，另一方面城市公立醫(yī)院不堪重負(fù)翔悠。

面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一放就亂业崖，一管就死”的頑疾，安徽省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長夏北海告訴本刊記者蓄愁，“不破不立”——安徽決定自2015年4月起双炕，創(chuàng)新推出縣域醫(yī)療共同體（下稱醫(yī)共體），并在15個(gè)縣啟動(dòng)試點(diǎn)撮抓。

醫(yī)共體瞄準(zhǔn)的靶心是利益模式妇斤。據(jù)了解，85.5%的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)闭凸觯基金趟济，以及基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)按照人頭預(yù)先打包支付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)的成員單位負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民的當(dāng)年門診和住院服務(wù)咽笼、必要的轉(zhuǎn)診以及其他醫(yī)保報(bào)銷，縣外住院病人的報(bào)銷也從醫(yī)共體包干的醫(yī)保中支出卤檐。如果透支僚魁，醫(yī)共體成員就要填補(bǔ)虧空，如果有結(jié)余資金迟铺，也歸醫(yī)共體自行分配视樱。

這意味著，醫(yī)共體成員單位必須同心協(xié)力將病人留在縣域內(nèi)舅狭、留在基層看病哼曙，才能降低醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余更多醫(yī)保資金供成員單位分配秸严。

安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志向本刊記者評(píng)論說液互，與以往縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政上的對(duì)口幫扶不同，醫(yī)共體的核心是用醫(yī)被兄基金將縣級(jí)公立醫(yī)院匈歼、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室补屎，甚至包括少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)的民營醫(yī)院結(jié)成真正的利益共同體。

利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變叮廉，帶來的效果十分明顯框全。據(jù)測算，醫(yī)共體模式以前汁针，縣醫(yī)院术辐、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室“各自為政”施无，基層醫(yī)療技術(shù)水平有限留不住病人术吗，甚至有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)偷偷將病人轉(zhuǎn)診到一些不靠譜的外地民營醫(yī)院，收取不菲回扣帆精，導(dǎo)致病人大量外流较屿，31%的縣外就診病人用掉了55%的縣內(nèi)醫(yī)保資金。實(shí)行醫(yī)共體一年后卓练，各醫(yī)共體內(nèi)的“龍頭”縣級(jí)公立醫(yī)院紛紛加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的扶持隘蝎，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始“盤活”，醫(yī)生下沉襟企、病人下轉(zhuǎn)嘱么。首批試點(diǎn)縣縣外住院病人回流，縣內(nèi)住院病人比非試點(diǎn)縣提高23%顽悼，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次增幅11.63%曼振，住院總費(fèi)用減少2.4億元，新農(nóng)合資金支出減少1.4億元孝仅。

此前群肌，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎只管治療，而在醫(yī)共體模式下逊参，為增加醫(yī)保結(jié)余歧晕，讓居民少生病、不生病成為各成員單位的迫切需要洪铣。

阜南縣柴集鎮(zhèn)賈茶棚村村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人陶真峰說捕导，他們村65歲以上人口326人，一多半都有高血壓学和、高血脂孔选、糖尿病。以前一到冬天袋滔，就有一二十人犯腦梗厨鸣，送到醫(yī)院去花了成千上萬的醫(yī)藥費(fèi)不說，還有好幾人癱瘓甚至去世僻邀。而在建立醫(yī)共體后抒寂，縣醫(yī)院承諾结啼，醫(yī)共體體系內(nèi)村醫(yī)只要合理轉(zhuǎn)診一名患者就可得到一定獎(jiǎng)勵(lì)，并且參與醫(yī)鼻撸基金結(jié)余分配郊愧，村醫(yī)們干勁十足。去年井佑，他們村衛(wèi)生室簽約了150位“老高糖”的慢病患者属铁，村醫(yī)隔三岔五地給他們量血壓、測心電圖躬翁，敦促他們好好吃藥焦蘑，全年只有一位老人因腦梗住院。為此盒发，縣醫(yī)院給村衛(wèi)生室獎(jiǎng)勵(lì)了3萬元例嘱。村醫(yī)們一商量，從獎(jiǎng)金中拿出幾千塊錢買一些降血壓宁舰、降血脂拼卵、降血糖等治療慢病的藥物，免費(fèi)發(fā)給部分老人捅我。

阜南縣人民醫(yī)院院長陳雷告訴本刊記者窑肾，村醫(yī)成了醫(yī)共體內(nèi)的導(dǎo)診員、健康宣傳員灿打、慢病管理員玛纹，也參與醫(yī)保結(jié)余資金分配，如果健康管理做得好杏兰，發(fā)病率下降瑞喧，將病人合理上轉(zhuǎn)至醫(yī)共體單位都可以得到額外獎(jiǎng)勵(lì)。“村醫(yī)積極管理慢病后铸老，腦梗等的發(fā)病率明顯下降越稻，節(jié)約了大量醫(yī)保基金翰谋。村醫(yī)真正成為守住基層老百姓健康的‘守門人’。”

藥品“帶量采購”：擠壓回扣水分

藥品“帶量采購”同樣引發(fā)業(yè)內(nèi)熱議秤歼。

所謂“帶量采購”签孤，就是多家醫(yī)院聯(lián)合起來“團(tuán)購”藥品。由于采購量大射桅，醫(yī)院要求藥品批發(fā)企業(yè)在省級(jí)招標(biāo)價(jià)（掛網(wǎng)價(jià)）的基礎(chǔ)上打折份殿。這樣一來，醫(yī)院執(zhí)行藥品零差率后的藥品收入損失就可大幅減少嗽交。

這是一場激烈的利益博弈卿嘲。從2015年4月颂斜，安徽啟動(dòng)帶量采購后，17家省級(jí)公立醫(yī)院組成“省屬醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體”與藥企展開談判拾枣，對(duì)于臨床用量排名靠前的10種注射劑“帶量采購”沃疮，要求不同層次的藥品在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上給予不同幅度讓利：進(jìn)口藥至少讓利5%，國產(chǎn)原研藥讓利幅度不少于10%梅肤，國產(chǎn)仿制藥不低于15%司蔬。每個(gè)層次讓利幅度最大的產(chǎn)品中選。

此次談判吸引了眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)參加姨蝴，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司俊啼、齊魯制藥有限公司、哈藥總廠等多家知名企業(yè)最終中選左医。除了賽諾菲（北京）制藥有限公司未讓利授帕、甘李藥業(yè)僅讓利5%，其他中選企業(yè)均承諾讓利15%以上男鳞，其中最高讓利達(dá)24%嫌寓。談判看似順利，但絕大多數(shù)藥企表示笋据，“割肉”是為了搶占市場膛灯。

矛盾在地市級(jí)醫(yī)院“帶量采購”時(shí)爆發(fā)。2015年5月下碗，蚌埠市公立醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體要求30種臨床使用量較大的單品種藥品藥企讓利幅度超過25%谚熙，遭到部分藥企強(qiáng)烈抵制。白云山僵棍、北京四環(huán)摘形、GSK等8家知名藥企堅(jiān)持單品種不肯讓利，多家藥企還在合肥集會(huì)癞屹，商量如何集體抵制這一政策垒土。帶量采購聯(lián)合體立即回?fù)簦荷鲜?/span>8家醫(yī)院所有品規(guī)藥品將被蚌埠94家公立醫(yī)院永久“封殺”。中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)表示嫁料，藥企方將向發(fā)改委舉報(bào)蚌埠市衛(wèi)計(jì)部門用行政手段干預(yù)藥品采購談判妥迷，妨礙市場公平交易。

蚌埠市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科科長闕勝利告訴《了望》新聞周刊锰瘸，早在帶量采購前刽严，他們就摸清了藥價(jià)的“底”——不少藥品的掛網(wǎng)價(jià)比省級(jí)代理價(jià)高出100%以上，甚至某品規(guī)的掛網(wǎng)價(jià)高出309%避凝，應(yīng)該說25%的降價(jià)空間藥企完全做得到舞萄。“死守價(jià)格的原因，是因?yàn)樗麄円朗嘏R床回扣空間管削。藥品招標(biāo)價(jià)難以觸底倒脓，甚至越招越貴撑螺、越貴的藥越好銷就是這個(gè)原因。”

顯然崎弃，藥品“帶量采購”的核心目標(biāo)指向的是臨床回扣空間甘晤。安徽省衛(wèi)計(jì)委藥政處處長周濤向記者解釋說，以往是藥賣得越多吊履，醫(yī)院和藥企各自獲利安皱，實(shí)行零差率后，醫(yī)院無利可圖艇炎，而“帶量采購”讓藥企和醫(yī)院開始博弈——醫(yī)院方向藥企砍價(jià)酌伊，藥企的利潤減少，給醫(yī)生回扣用于臨床促銷的空間越來越小拼仆，這樣一來吏辫，臨床大處方就會(huì)得到遏制，臨床用藥將更加科學(xué)合理撑停。

數(shù)據(jù)表明劳威，藥品“帶量采購”掐住了藥品的關(guān)鍵——2016年1～7月，安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)價(jià)與國家藥品零售指導(dǎo)價(jià)相比适唆，節(jié)約費(fèi)用46.3億元鸯式，而“帶量采購”又降了15%左右，節(jié)約費(fèi)用約18.6億元榛娶。

對(duì)普通百姓來說用印，藥品“帶量采購”后，他們從醫(yī)院拿藥依舊是先前藥品零差率的價(jià)格堰漾，但是做鸽，很多患者卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生開藥越來越“摳門”了就餐。

安徽省天長市人民醫(yī)院院長許長松統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2016年臨床用藥排名發(fā)現(xiàn)范咨，一些可用可不用的輔助用藥，其臨床用量急劇下滑厂庇，特別是中藥注射劑渠啊，有的品規(guī)甚至下降90%。“以前這些藥回扣空間大权旷，醫(yī)生順手就會(huì)開幾包昭抒，實(shí)行‘帶量采購’后，這些藥品降價(jià)幅度大炼杖，回扣所剩無幾，醫(yī)院又加強(qiáng)了處方管理盗迟，醫(yī)生們也就不愿意開了坤邪。”許長松說熙含。

藥品“帶量采購”對(duì)理順醫(yī)藥價(jià)格也有重要意義。眾所周知艇纺，我國藥品市場長期處于畸形狀態(tài)——即藥品并不是靠其療效和質(zhì)量贏得市場怎静，而是回扣越多的藥品越暢銷，而藥品“帶量采購”無異于撬動(dòng)了原本堅(jiān)不可摧的醫(yī)院藥企同盟黔衡。這就讓人看到了從單純“降藥價(jià)”到最終“降藥費(fèi)”的希望祟背。

臨床路徑管理：提升縣醫(yī)院質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是安徽醫(yī)改的核心。

據(jù)于德志介紹雨冒，安徽省是首個(gè)在所有縣級(jí)醫(yī)院全面推開臨床路徑管理的省份歇拦。所謂臨床路徑，就是通過對(duì)一個(gè)病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式扛浸，遵循相對(duì)規(guī)范的流程命画，從而實(shí)現(xiàn)同病同治。

于德志認(rèn)為濒陈，實(shí)施臨床路徑唁狼，能加強(qiáng)醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險(xiǎn)控制嘶遏，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下铁魁，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用宰爆。

2016年一季度酵毕，75家縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑病人占出院病人20.29%，藥占比下降9.69%仓坞，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降18.57%背零，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降4.28%，醫(yī)患糾紛明顯減少无埃。

據(jù)本刊記者了解徙瓶，早在2010年，安徽就曾大力推進(jìn)臨床路徑嫉称，但因效果不理想而一度擱置侦镇。由于基層群眾漸漸不信任傳統(tǒng)的、非標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方式织阅，臨床路徑才被再次提上日程壳繁。

2014年9月，安徽省在信息化建設(shè)較好的寧國荔棉、太和等6家縣級(jí)公立醫(yī)院再次開展臨床路徑管理試點(diǎn)闹炉。以太和縣醫(yī)院為例，較2014年同期润樱，該院2015年的出院患者增加5%渣触，平均住院日降低0.9天羡棵，出院患者次均費(fèi)用降低12.4%。

“醫(yī)院總收入確實(shí)有所減少玖生，但由于提升了工作效率鹤莹，狠抓管理降低運(yùn)行成本，醫(yī)院毛收入反而增加7.98%丑钱。”太和縣人民醫(yī)院院長唐廷璽告訴本刊記者坑遥。

天長市人民醫(yī)院兒科主任周月期表示，縣醫(yī)院接觸的多為常見病呕漾，做臨床路徑比較合適剧廓，并且實(shí)行臨床路徑后，醫(yī)療安全也更有保障恤柴，有利于避免患方對(duì)醫(yī)生的誤解崔三。比如小兒肺炎患者，大概有5%～8%的幾率會(huì)造成器官損壞等并發(fā)癥扯蕾，以前很少給患兒做CT檢查软旁，即使要做，也會(huì)有家長質(zhì)疑是不是醫(yī)生亂開大檢查锚署，但現(xiàn)在按照臨床路徑扛肩，小兒肺炎患者的CT檢查必做。

于德志表示骨田，以堅(jiān)持省級(jí)層面系統(tǒng)設(shè)計(jì)耿导、尊重醫(yī)學(xué)和市場規(guī)律為核心，以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病人安全為核心态贤，安徽醫(yī)改的“組方”取得可喜成效舱呻。“安徽醫(yī)改也并非立竿見影，但正是由于循序漸進(jìn)的科學(xué)設(shè)計(jì)悠汽，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整箱吕、完善，因此柿冲，安徽醫(yī)改未來的長期效果將更值得期待茬高。”于德志說。