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在一個(gè)省份全面推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)氏淑，全國尚沒有先例，浙江成為了首個(gè)硕噩。至此浙江省這項(xiàng)從2015年就開始探路的改革終于迎來了歷史性的一頁假残。

我們先來看一看，浙江省推進(jìn)DRGs付費(fèi)改革的關(guān)鍵時(shí)間線：

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以下是文件全文：

浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)

付費(fèi)暫行辦法

第一條??根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，制定本辦法铁蒋。

第二條??浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)祭啸，實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，適用本辦法魏刘。

第三條??由省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)俐逛，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門計(jì)算所轄區(qū)域DRGs點(diǎn)數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門計(jì)算點(diǎn)值绊含，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算桑嘶。

第四條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整。本辦法所稱醫(yī)惫洌基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逃顶。

第五條??總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡充甚、略有結(jié)余”原則合理編制以政。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算津坑。

第六條??建立“結(jié)余留用妙蔗、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)苯澹基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的眉反，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上穆役，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)贝缥澹基金按一定比例留用或分擔(dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整聘楞。

第七條??總額預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)鄙姹基金支出金額，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)甭腔粒基金決算總額（含結(jié)余留用部分层阎，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)保基金支出增長率確定。醫(yī)焙涿郑基金年初總額預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)痹┬郑基金決算總額×（1+醫(yī)保基金支出增長率）杀铆。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政沮汇、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抚袁、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)嬉咐，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量多尺、質(zhì)量绕睹、能力等因素，通過談判方式嘴纺，確定醫(yī)卑芮纾基金支出增長率浓冒，原則上不超過10%栽渴。

第八條??對于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素稳懒，導(dǎo)致醫(yī)毕胁粒基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整场梆。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政墅冷、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。

第九條? DRGs標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門或油、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整寞忿。全省統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術(shù)操作顶岸、診療項(xiàng)目腔彰、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼拿酱、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)侄俐。

第十條??建立專家評議制度。省級和各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際企恢，建立DRGs管理專家?guī)齑舭＃ㄟ^組織專家集體討論，進(jìn)行DRGs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評審評議等工作弓聋。專家?guī)斐蓡T可由臨床视片、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專家組成纷炼。

第十一條??各設(shè)區(qū)市結(jié)合本地實(shí)際赢凫，對實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)憔吉，納入相應(yīng)的床日DRG管理。

第十二條? DRGs點(diǎn)數(shù)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進(jìn)行計(jì)算滚胎≈追恚基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外田搏，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）找田。

各類床日DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

第十三條??差異系數(shù)可按醫(yī)院等級着憨、人頭人次比墩衙、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用甲抖、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實(shí)情況等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定漆改，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際確定。對費(fèi)用差異不大的DRG准谚，可逐步取消差異系數(shù)挫剑，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)柱衔，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)樊破。

第十四條??具體病例的點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：

1．住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)；

住院過程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用）唆铐，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)哲戚。

2．床日DRG某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)。

3．對于雖因病施治但費(fèi)用過高或過低的病例艾岂、病例數(shù)過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例顺少，由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)以赤。

4．對于參保人員在出院后15日內(nèi)磕裂，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放漓荞、化療等情況除外）介然。

第十五條??支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持專科服務(wù)能力拟卢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為該設(shè)區(qū)市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)盗晨，經(jīng)專家評議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定點(diǎn)數(shù)绞甥。

第十六條??統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入DRGs付費(fèi)管理献鬼，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用。

第十七條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金月度預(yù)付许夺、年度結(jié)算表牲。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)保基金扼褪，月度預(yù)付比例原則上不低于85%想幻。具體辦法由各設(shè)區(qū)市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

第十八條??收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費(fèi)用话浇，經(jīng)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后脏毯，按月將應(yīng)付醫(yī)保基金直接全額預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幔崖。

第十九條??統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：

1．統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值

統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值=年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷年度總點(diǎn)數(shù)食店。

（1）年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)保基金總額＋醫(yī)鄙涂埽基金年度決算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)奔郏基金支出總額＋異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用＋自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用。

其中嗅定，醫(yī)弊悦洌基金年度決算總額=醫(yī)保基金年初總額預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)甭督洌基金分擔(dān)（留用）金額椒功。

統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)贝废洌基金分擔(dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)鼻餍ぃ基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)保基金年初總額預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例相脱。（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)）

（2）年度總點(diǎn)數(shù)

年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和乍询。

2．對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度 DRGs 費(fèi)用結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個(gè)人支付部分的費(fèi)用總額－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額－月度已預(yù)付總額－收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。

其中绅拢，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值椰锹。

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本地和異地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。

第二十條??各級醫(yī)保濒聪、衛(wèi)生健康啰蹲、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理砍没。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關(guān)配套政策懒竖，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)鸥司，優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)舅洋，完善考核辦法。財(cái)政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。

第二十一條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制著摔，及時(shí)解決DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過程中遇到的困難和問題缓窜。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG平均住院費(fèi)用的控制效果谍咆、醫(yī)焙檀福績效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)摹察。對分解住院时肿、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范港粱、提供醫(yī)療服務(wù)不足螃成、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為查坪，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理寸宏；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰偿曙，并進(jìn)行情況通報(bào)氮凝、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任附直。

第二十二條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為黎蠢，因病施治、合理用藥矢锯，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)岔歼，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保跛猛、質(zhì)控帘既、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理儡绩、病案管理顷敞，規(guī)范填寫病案首頁，實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鹿磁。

第二十三條? 建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制蒜吱。在對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)中骆喉，具體細(xì)則由各設(shè)區(qū)市制定诚凰。

第二十四條??探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRGs管理專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員截碴，對病案進(jìn)行交叉抽樣檢查梳侨，抽樣比例原則上不低于5%蛉威，不斷加強(qiáng)智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力走哺，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平蚯嫌。