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近日，遼寧悬朱、四川先后發(fā)文推進基本醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌蛉增。四川先落實省級統(tǒng)一預算危号、省市兩級調(diào)劑龟冻、省市縣三級責任共擔和分級經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險調(diào)劑金模式省級統(tǒng)籌羔仅，再逐步推進預算管理倒淫、基金調(diào)劑翔曲、參敝薷遥籌資漫玄、待遇保障、支付機制摆采、經(jīng)辦管理的統(tǒng)一猬笑。遼寧也與之類似，先實施醫(yī)毖〈樱基金省級統(tǒng)管呜颓、市級兜底的省級統(tǒng)籌調(diào)劑制度，而后再規(guī)范籌資麦咪、待遇和支付等政策候摹。

過去二十年，中國基本醫(yī)療保險體系發(fā)生了翻天覆地的變化娄勒，到2017年底她添，全國大多數(shù)省區(qū)形成了以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種醫(yī)保覆蓋絕大多數(shù)人群的基本醫(yī)保體系。與此同時，中國基本醫(yī)保還有一些待解決的問題耙屹。

首先是基本醫(yī)保碎片化铲醉，大多數(shù)地區(qū)實施地市級統(tǒng)籌，但統(tǒng)收統(tǒng)支僅占全部地區(qū)的1/4抗俄，其余主要采用調(diào)劑金脆丁、風險調(diào)劑制度，即7成左右地區(qū)實際上采用了縣級統(tǒng)籌+調(diào)劑金的模式动雹。碎片化的后果之一就是異地就醫(yī)困難槽卫，欠發(fā)達地區(qū)的患者去市區(qū)、省會或中心城市看病時胰蝠，無法報銷歼培，也有居民在參保地之外常住，存在就醫(yī)困難茸塞。因此很多人呼吁提高統(tǒng)籌層級以應對流動人口規(guī)模龐大的現(xiàn)實躲庄。

其次，中國地區(qū)之間撫養(yǎng)比和財政實力有很大的差距钾虐，這使得職工醫(yī)保的收支以及政府彌補城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的收支缺口有很大的地區(qū)差異噪窘。與此同時，統(tǒng)籌層次較低限制了基金盈余地區(qū)補貼虧空地區(qū)效扫。這些差異導致中國地區(qū)間的保障水平倔监。

2016年以來，與基本醫(yī)保相關(guān)的重要政策也出臺了很多计侯。如基本醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算帝畸，到2022年已經(jīng)基本實現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)的全部醫(yī)保類型可以實現(xiàn)跨省層次的直接結(jié)算傻当。醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的高水平邀安、全覆蓋回應了很多現(xiàn)實需求，尤其是醫(yī)保統(tǒng)籌碎片化造成的異地就醫(yī)困難問題慌位。中央層面對基本醫(yī)保的財政補貼比重也在上升锯政，這緩解了地區(qū)財力造成的保障水平差異。

在這個時候子宵，基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的需求看起來沒有那么迫切了尚档。據(jù)媒體報道，現(xiàn)有實現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的區(qū)域主要是直轄市和西藏彪性、青海彩梅，這六省區(qū)是統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)籌水平很高稍记，海南和寧夏則實行省級調(diào)劑金巩恼。這些地區(qū)可以實現(xiàn)一定程度或高水平省級統(tǒng)籌是因為直轄市內(nèi)部相對均衡峡竣，而幾個省份的人口規(guī)模不大、醫(yī)療資源也不豐富量九，管理難度不大适掰。

從短期來看，遼寧和四川的省級統(tǒng)籌荠列，主要還是市級統(tǒng)籌+省級調(diào)劑金的模式类浪，也就是省本級為了避免本級政府的財政壓力（為收支缺口較大的地市兜底），所以兩省的省級統(tǒng)籌都是直接從地市職工醫(yī)奔∷疲或居民醫(yī)保的收入中提取一定比例成為省級調(diào)劑金费就，其中對職工醫(yī)保的提取比例更高，用于平衡各地醫(yī)贝ǘ樱基金的余缺力细。相當于省里出政策，讓基金富余的地市補助基金有缺口的地市固额。

中國的地區(qū)差距不僅體現(xiàn)在地區(qū)財力眠蚂，也包括醫(yī)療資源，省會和中心城市有更好更多的醫(yī)療資源斗躏，統(tǒng)籌層次提高必然會激勵參保人就醫(yī)向省會及中心城市集中河狐，放大了高等級醫(yī)院的虹吸效應，進而提高住院傾向和實際報銷金額树颖，最終讓醫(yī)保基金收支更加緊張诡亥。這種效應在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效聂、異地就醫(yī)結(jié)算上已經(jīng)有所體現(xiàn)。這些效應未必不好卑裹，但會明顯增加醫(yī)保的負擔枷澜，提高醫(yī)保基金穿倉風險蜒媳，這就需要平衡醫(yī)滨巫海基金負擔和患者待遇，避免過度醫(yī)療等多種利益古贡。在基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低的時代那捍，居民的待遇與地區(qū)發(fā)展水平相當，避免了類似問題签党。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌的困難在于省內(nèi)的地區(qū)差距很大槐滔，這意味著如果全省籌資與待遇就“低”，省會等發(fā)展水平高的城市會反對谒所，如果籌資和待遇水平就“高”热康，那么財政會承受不起沛申。四川和遼寧的內(nèi)部地區(qū)差距并不小，如成都和周邊地市姐军，沈陽铁材、大連與其他地市，都有著明顯的發(fā)展差距奕锌，遼寧和四川目前都有待出臺明確的可實現(xiàn)的路徑著觉。

我們也可以看到，基本職工養(yǎng)老的全國統(tǒng)籌也主要是“中央調(diào)劑金+”模式歇攻，這都是考慮到地區(qū)差距而沒有采用統(tǒng)收統(tǒng)支固惯。因此在中國地區(qū)差距仍然較大的背景下，提高醫(yī)保缴守、養(yǎng)老等公共服務的統(tǒng)籌層次時葬毫，是很難實現(xiàn)待遇的統(tǒng)一，相關(guān)制度設(shè)計時屡穗，需要考慮地區(qū)差距較大的現(xiàn)實讥捧。