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異地就醫(yī)直接結(jié)算工作不斷推進溜舷，在為廣大參保人員帶來極大便利的同時奄毡，也對異地就醫(yī)醫(yī)療費用的監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)胆叁。面對結(jié)算量越來越大的現(xiàn)狀，盡管近年來國家在持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度方面取得了諸多成效两猛，但受多重因素影響守搬，現(xiàn)階段對異地就醫(yī)醫(yī)療行為和相關費用的監(jiān)管仍有不足，亟須通過協(xié)同管理眯华，將異地就醫(yī)醫(yī)療費用作為今后監(jiān)管的重點工作予以安排庞蠕。

異地就醫(yī)費用監(jiān)管面臨的現(xiàn)實困境

一是就醫(yī)地監(jiān)管主觀能動性不足。從現(xiàn)行法律法規(guī)等相關規(guī)定看拇掺，異地就醫(yī)費用監(jiān)管的行政主體是就醫(yī)地醫(yī)保部門则菌。《中華人民共和國行政處罰法》規(guī)定赚毫，行政處罰由違法行為發(fā)生地的行政機關管轄踏靴；法律、行政法規(guī)筹柠、部門規(guī)章另有規(guī)定的窜无，從其規(guī)定∈释啵《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國家醫(yī)療保障局4號令）第九條明確指出讲仰，醫(yī)療保障異地就醫(yī)的違法行為，由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門調(diào)查處理痪蝇；僅參保人員違法的鄙陡，由參保地醫(yī)療保障行政部門調(diào)查處理。但是在實際工作中躏啰，異地就醫(yī)參保人員使用的是參保地醫(yī)背梅基金，當參保人跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)時给僵，即使相關主體發(fā)生了違規(guī)使用醫(yī)焙恋罚基金的行為，因為并未對就醫(yī)地的醫(yī)钡奂剩基金帶來任何損失蔓同，加之國家層面尚未出臺對異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)管的相關獎懲機制，就醫(yī)地醫(yī)保部門在主觀上缺乏主動投入異地就醫(yī)費用監(jiān)管的實際動力蹲诀。

二是參保地監(jiān)管客觀條件受限斑粱。因為參保人員在異地就醫(yī)時使用的是參保地醫(yī)保基金管员，所以從監(jiān)管動力上看褂省，參保地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)管的內(nèi)在意愿更加強烈。但從前述引用的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》可知溅逃，僅參保人存在異地就醫(yī)違法行為時葵稚，才由參保地醫(yī)保行政部門負責調(diào)查處理帘衣。除了可以參與監(jiān)管的情形有限，還因異地執(zhí)法成本過高洁席、執(zhí)法人員人手不足税则，參保地醫(yī)保部門很難對參保人員的異地就醫(yī)違法行為進行真正行之有效的監(jiān)管；再加上就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)不受參保地醫(yī)保部門管轄值唉，醫(yī)療機構(gòu)不具備必須配合調(diào)查的法定義務纹轩，這也在一定程度上增加了異地監(jiān)管難度。

三是手工報銷成為監(jiān)管盲區(qū)宦噩。對于那些選擇自費就醫(yī)并在事后回參保地手工報銷的異地就醫(yī)患者缅科，因其在就醫(yī)時未出具醫(yī)保憑證，發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)并不會被上傳至國家醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)衰拄，就醫(yī)地醫(yī)保部門也不能判斷患者是否為參保人員耗跛，這部分醫(yī)療費用也就無法納入就醫(yī)地醫(yī)保部門的監(jiān)管范圍。

四是違規(guī)行為判定標準尚不一致攒发。目前跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)都屬異地就醫(yī)行為调塌。由于就醫(yī)地和參保地的醫(yī)保結(jié)算政策、協(xié)議管理要求可能存在差異惠猿，審核規(guī)則也不盡相同羔砾，按照就醫(yī)地規(guī)則判定違規(guī)的行為可能并未違反參保地的醫(yī)保政策規(guī)定，反之亦然偶妖。

完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管的對策和建議

基于上述分析可以看出姜凄，僅靠參保地或就醫(yī)地醫(yī)保部門單槍匹馬對異地就醫(yī)費用進行監(jiān)管都存在種種不足。為了更好地實現(xiàn)對異地就醫(yī)醫(yī)療費用的有效監(jiān)管趾访，筆者認為應同時從政策和操作層面加強就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門的協(xié)同監(jiān)管态秧。

建立異地就醫(yī)費用監(jiān)管獎懲機制。為真正激發(fā)就醫(yī)地醫(yī)保部門的主觀能動性扼鞋，需建立合理的監(jiān)管獎懲機制申鱼。縱向上可以將異地就醫(yī)費用監(jiān)管情況納入上級對就醫(yī)地醫(yī)保部門的考核體系云头，建立費用監(jiān)管指標捐友，包括期內(nèi)本地就醫(yī)和異地就醫(yī)發(fā)生費用、追回本金锁澡、追回本金占發(fā)生費用比及處罰情況等埋吊，并要求就醫(yī)地醫(yī)保部門定期上報。同時辉茴，將本地和異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)管指標進行對比癣跟，對異地就醫(yī)追回本金占發(fā)生費用比和處罰率未達到本地指標70%以上者判定為異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)管力度不足。不僅如此女骗，還可以在指標基礎上建立激勵問責機制景顷，對未實際開展監(jiān)管、監(jiān)管效果差或?qū)Ξ惖鼐歪t(yī)費用查處力度明顯低于對本地就醫(yī)費用查處力度的醫(yī)保部門镣逃，由上級醫(yī)保部門對其負責人進行約談强男，情節(jié)嚴重者可對其在一定范圍內(nèi)通報批評；對監(jiān)管效果較好撼遵、本地和異地就醫(yī)醫(yī)療費用查處力度一致的醫(yī)保部門眨仪，可樹立典型，在全國推廣其經(jīng)驗做法甜杰。橫向上將異地就醫(yī)費用監(jiān)管情況作為就醫(yī)地政府對醫(yī)保部門高質(zhì)量考核的重要內(nèi)容柑爸，與單位考核等次和年終獎金等激勵機制掛鉤。

加強參保地就醫(yī)地協(xié)同監(jiān)管盒音。雖然《中華人民共和國行政處罰法》和《醫(yī)療保障行政處罰暫行規(guī)定》對于異地就醫(yī)醫(yī)療費用的監(jiān)管權(quán)進行了明確表鳍，但實際工作中仍需加強協(xié)同合作，方能真正管好守牢人民群眾“救命錢”祥诽。日前譬圣，江蘇省就通過出臺新的條例規(guī)定，為全省參保地醫(yī)保部門賦予了對于異地就醫(yī)費用的實際監(jiān)管權(quán)雄坪。省十四屆人大一次會議審議通過的《江蘇省醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定厘熟，醫(yī)保行政部門應當加強對異地就醫(yī)醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用聯(lián)查互審维哈、舉報線索協(xié)同互查等合作機制绳姨。

在具體經(jīng)辦過程中，建議由就醫(yī)地醫(yī)保部門根據(jù)本地規(guī)則對異地就醫(yī)費用進行初篩阔挠，并將疑似違規(guī)明細發(fā)給參保地醫(yī)保部門進行確認就缆，由參保地醫(yī)保部門最終判定行為是否違規(guī)。對于金額大于3萬元以上的手工報銷醫(yī)療費用谒亦，可由參保地醫(yī)保部門發(fā)函請就醫(yī)地醫(yī)保部門參與協(xié)查资担，確認發(fā)票信息及就醫(yī)信息是否真實一致。

另外炬费，由于參保地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)費用更具監(jiān)管動力踱孕，建議從制度政策層面加強參保地醫(yī)保部門監(jiān)管權(quán)，對大額艾蜓、可疑的醫(yī)療費用将窗，無論是直接刷卡還是手工報銷，參保地不僅可向就醫(yī)地醫(yī)保部門發(fā)起協(xié)查零反，還可主動參與泻畏，聯(lián)合就醫(yī)地醫(yī)保部門成立專案組共同調(diào)查。

完善協(xié)同監(jiān)管配套措施迫讨。一是在全省范圍內(nèi)執(zhí)行相同的醫(yī)保待遇政策委丈、三大目錄報銷范圍及支付標準甩高，并同步制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算辦法、管理協(xié)議以及違法違規(guī)負面清單和審核規(guī)則庫什偷，這樣可以從根本上解決因各地醫(yī)保政策不一而導致的異地就醫(yī)違法違規(guī)行為難以判定問題霸督。二是探索異地聯(lián)審互查工作機制。如上海市青浦區(qū)衅疙、江蘇省蘇州市吳江區(qū)莲趣、浙江省嘉興市嘉善縣三地，通過初篩饱溢、聯(lián)審喧伞、判定、處理四個步驟绩郎，對異地就醫(yī)人員的費用等信息資料進行聯(lián)合審查潘鲫，最終三方聯(lián)合判定將涉及不合理的費用退回參保地，這也為建立異地就醫(yī)費用聯(lián)查互審機制提供了經(jīng)驗借鑒嗽上。

將異地就醫(yī)費用納入常態(tài)化監(jiān)管次舌。一是要將異地就醫(yī)費用納入國家、省級兽愤、市級飛行檢查項目彼念，強化對異地就醫(yī)費用的科學監(jiān)管，并且在行動中舉一反三浅萧。針對可能存在共性的違法違規(guī)行為逐沙，由省級、市級就醫(yī)地醫(yī)保部門在各自管轄的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展進一步排查版挣，增強監(jiān)管實效蔓酣。二是要將異地就醫(yī)費用納入?yún)⒈５睾途歪t(yī)地的常態(tài)化監(jiān)管。如前所述婆裹，參保地醫(yī)保部門不僅要定期對費用金額較高的異地就醫(yī)費用進行梳理载甸，對疑似違規(guī)費用發(fā)函要求就醫(yī)地醫(yī)保部門協(xié)查，還可以考慮將異地就醫(yī)費用納入智能審核系統(tǒng)乱险，通過信息化手段實現(xiàn)醫(yī)保部門對異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)管的全覆蓋齐犀。（ZGYB-2023.10）