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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是2021年2月19日，中華人民共和國國務(wù)院令（第735號）發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》瓢圈，自2021年5月1日起施行。近期有不少關(guān)于套取醫(yī)毙梗基金的的媒體報(bào)道窗宦，具體情況我們來看下數(shù)據(jù)分析酬姆。（數(shù)據(jù)來源: 各級信用部門收錄的處罰數(shù)據(jù)勤庐，可通過https://esg.epmap.org/risk ?查閱）

近3年收錄涉醫(yī)院相關(guān)處罰數(shù)量(2023年處罰量為截止發(fā)稿時為止):

數(shù)據(jù)過濾條件: "被處罰單位"名稱含"醫(yī)院"示惊。

近3年收錄涉"醫(yī)保"/"醫(yī)療保障"處罰數(shù)量：

數(shù)據(jù)過濾條件："處罰依據(jù)"中含有"醫(yī)保"或者"醫(yī)療保障"。

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰數(shù)量：

數(shù)據(jù)過濾條件："被處罰單位"名稱分類

各省份涉醫(yī)保處罰數(shù)量與金額愉镰，有2省處罰已過億米罚。

處罰數(shù)量及金額多并不完全代表更嚴(yán)重钧汹，與當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門執(zhí)法力度也有關(guān)系。

1.涉重復(fù)收費(fèi)處罰2892條

數(shù)據(jù)過濾條件："違法事實(shí)"按"重復(fù)收費(fèi)"過濾录择。(考慮到有些處罰披露不完善拔莱，可能會有遺漏；有些處罰描述不精準(zhǔn)比如套用罰則,會有多余隘竭；有些處罰沒有寫塘秦，但實(shí)際處罰依據(jù)中有第三十八條第(三)款.。此數(shù)據(jù)僅供參考捌养，下同)

典型案例：

2022年11月28日,長沙市中心醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)湾蝙、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)宝猩、串換診療項(xiàng)目螃妨、提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為共計(jì)造成醫(yī)彼镌叮基金損失金額人民幣7633871.72元耐叽。

責(zé)令該單位退回造成醫(yī)療保障基金損失的費(fèi)用人民幣柒佰陸拾叁萬叁仟捌佰柒拾壹元柒角貳分（￥7633871.72元），并予以造成醫(yī)療保障基金損失的費(fèi)用2倍罰款的行政處罰友熟，即處罰款人民幣壹仟伍佰貳拾陸萬柒仟柒佰肆拾叁元肆角肆分（￥15267743.44元）录抖。（長醫(yī)保罰字﹝2022﹞第019號）

以下為信用中國處罰截屏:

2.涉過度診療處罰1724條

數(shù)據(jù)過濾條件："違法事實(shí)"按"過度"過濾。

典型案例：

2023年11月9日栓占，綏化市第一醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)两候、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目橡彬、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)毕币酰基金結(jié)算、違反診療規(guī)范橄霉、過度診療窃爷、掛床住院、過度收費(fèi)姓蜂、其他違法行為造成醫(yī)卑蠢澹基金損失。

處壹仟零捌拾柒萬柒仟伍佰玖拾捌元伍角叁分（10877598.53元）罰款钱慢。（綏)醫(yī)保罰字﹝2023﹞第028號逮京。

信用中國處罰截屏：

3.涉騙取/套取醫(yī)保基金處罰1006條

數(shù)據(jù)過濾條件："違法事實(shí)"按"騙取"或“不屬于”過濾束莫。

典型案例：

2022年7月5日懒棉，鄭州市骨科醫(yī)院因2019年1月至2021年4月期間，該單位對480例患者進(jìn)行了開放式椎體融合內(nèi)固定術(shù)麦箍，有1128枚螺釘存在套碼記賬情況漓藕，即植入患者體內(nèi)的是常規(guī)椎弓根螺釘（網(wǎng)采代碼27374）陶珠，而病歷中耗材合格證、收費(fèi)清單享钞、醫(yī)療器械驗(yàn)收使用登記表均顯示為胸腰椎后路微創(chuàng)長尾固定螺釘（網(wǎng)采代碼156778）揍诽，以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出泄楷，造成醫(yī)笔叮基金損失，違規(guī)金額2568748.8元眠荒。

1.對該單位處違規(guī)金額四倍罰款共計(jì)10274995.20元（大寫壹仟零貳拾柒萬肆仟玖佰玖拾伍元貳角）; 2.責(zé)令該單位暫停脊柱骨科II路棍、微創(chuàng)脊柱骨科科室6個月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)薄称。（鄭醫(yī)保罰﹝2022﹞001號）

附錄《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》部分條款:

第四章?法律責(zé)任

第三十七條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造攀叼、變造、隱匿丐忠、涂改要嘿、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明坦推、會計(jì)憑證或腔、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的擅揖，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回蔚便，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分豌蟋。

第三十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的廊散，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人夺饲；造成醫(yī)療保障基金損失的奸汇，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款往声；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的擂找，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律浩销、行政法規(guī)的贯涎，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院慢洋；

（二）違反診療規(guī)范過度診療塘雳、過度檢查、分解處方普筹、超量開藥败明、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)丰搞；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)讼狗、分解項(xiàng)目收費(fèi)稚铡；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材硝闸、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施旺哀；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金硼挡、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利恤朝；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為版绢。

第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的棕虫，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人败旋；拒不改正的录切，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律仁连、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度阱穗，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作饭冬；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證揪阶、處方昌抠、病歷、治療檢查記錄鲁僚、費(fèi)用明細(xì)炊苫、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)冰沙；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息侨艾；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息拓挥；

（六）除急診唠梨、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬侥啤、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)当叭；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第四十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的弦蜀，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回室午，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款班域；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議孔菱；有執(zhí)業(yè)資格的衰件，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)季础、購藥擅盏，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)谦选；

（二）偽造纹硼、變造、隱匿投惶、涂改壶缚、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明荧关、會計(jì)憑證溉奕、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目忍啤；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為加勤。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一同波，造成醫(yī)療保障基金損失的鳄梅，按照本條規(guī)定處理。

第四十一條?個人有下列情形之一的未檩，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正戴尸；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回冤狡；屬于參保人員的孙蒙，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇悲雳；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品挎峦，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益条舀。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的诽泪，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的喇坊；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)挂闺、購藥的；或者通過偽造知掉、變造轮贫、隱匿断克、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書蛛跛、醫(yī)學(xué)證明抑琳、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式痊缎，騙取醫(yī)療保障基金支出的果嗜，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款石勋。