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“量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”是近年來我國(guó)醫(yī)改政策中的熱門詞語(yǔ)宋泊。在衛(wèi)生梨脖、醫(yī)保等管理部門的多項(xiàng)政策文件中都可見相關(guān)表述惯篇，并已訴諸實(shí)踐應(yīng)用理促。

直觀的看志鹃，管理部門將對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)品的需求匯聚起來健田，以較大的數(shù)量進(jìn)行集中采購(gòu)，要求供應(yīng)方給予較低的售價(jià)佩微，似乎是順理成章的缝彬。在現(xiàn)實(shí)世界中，也經(jīng)巢该校可以看到各種“量大優(yōu)惠”的市場(chǎng)促銷活動(dòng)跌造，佐證了這種理念。但更深入的思考也會(huì)發(fā)現(xiàn)：如果需求數(shù)量越大湘搀，就能獲得越低的售價(jià)，那么競(jìng)爭(zhēng)互動(dòng)的結(jié)果是世界上最終只需要一個(gè)供應(yīng)機(jī)構(gòu)榆墅、以最優(yōu)惠的價(jià)格覆蓋全部的需求即可渐仓，并不需要這么多形形色色的供應(yīng)者。

顯然榨未，現(xiàn)實(shí)世界不是如此運(yùn)行的悄慨，多個(gè)供應(yīng)者共存是各行各業(yè)中都普遍存在的現(xiàn)象。這提示我們：量?jī)r(jià)掛鉤收谭、以量換價(jià)也應(yīng)該是有邊界车管、有條件、有約束的旧败，不能將之簡(jiǎn)單化處理还桶。在我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中這個(gè)理念的表述和應(yīng)用是比較多的，因此值得對(duì)此問題進(jìn)行辯證思考和深入分析暮孕，以提升我國(guó)醫(yī)改政策制定的合理性和科學(xué)性苛瞬。

“量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”的政策應(yīng)用

本輪新醫(yī)改之前十偶，上世紀(jì)末菩鲜、本世紀(jì)初我國(guó)醫(yī)療醫(yī)藥市場(chǎng)中出現(xiàn)各種亂象，管理部門不斷進(jìn)行政策探索惦积，構(gòu)建統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)接校、集中采購(gòu)數(shù)量、規(guī)范采購(gòu)價(jià)格狮崩、試行“招采合一”蛛勉，以減少分散采購(gòu)中存在的不正之風(fēng)，力圖降低虛高的醫(yī)藥價(jià)格并保障產(chǎn)品供應(yīng)睦柴。既往這方面政策探索很豐富董习，取得了顯著效果烈和，也存有弊端。

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)皿淋，尤其是國(guó)家醫(yī)療保障局的成立招刹，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中管理者和購(gòu)買方力量得到了進(jìn)一步整合，“量?jī)r(jià)掛鉤窝趣，以量換價(jià)”的理念獲得了更多政策應(yīng)用疯暑。例如，在帶量集采工作中茫绅，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）中就明確指出“堅(jiān)持招采合一盅格，量?jī)r(jià)掛鉤，明確采購(gòu)量咳综，以量換價(jià)鞭碳、確保使用，暢通采購(gòu)霍执、使用山滔、結(jié)算等環(huán)節(jié)”；在基藥管理工作中删摸，《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào)）中指出“發(fā)揮集中批量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)莉紊，招標(biāo)和采購(gòu)結(jié)合，簽訂購(gòu)銷合同攀誓，一次完成采購(gòu)全過程幼潮，最大限度地降低采購(gòu)成本，促進(jìn)基本藥物生產(chǎn)和供應(yīng)”坏榜；在醫(yī)用耗材管理工作中坯苹，《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）指出“按照帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤摇天、促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購(gòu)”北滥，等等。

由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性闸翅，患者個(gè)體分散的采購(gòu)方式會(huì)面臨信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的需求誘導(dǎo)再芋、過度提供、效率不足等方面的困境坚冀。因此政府管理部門介入济赎，整合需求數(shù)量進(jìn)行集中采購(gòu)，以求獲得優(yōu)惠的價(jià)格并能保障供應(yīng)记某，就成為很自然的政策選擇司训。“量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”的理念由此在諸多政策中獲得了體現(xiàn)和應(yīng)用壳猜。

“量?jī)r(jià)掛鉤勾徽，以量換價(jià)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，數(shù)量和價(jià)格是交易中最基本的內(nèi)容忿震，兩者是互相關(guān)聯(lián)斗黍、互相制約的。市場(chǎng)的順利運(yùn)作肚浴，需要供求雙方對(duì)交易的數(shù)量和價(jià)格形成協(xié)調(diào)：供求方在一定價(jià)格下愿意供應(yīng)的數(shù)量掷佑，和需求方在此價(jià)格下愿意消費(fèi)的數(shù)量，能夠達(dá)成一致淡碟。此時(shí)霹壁，市場(chǎng)上既不存在過剩，也不存在短缺一步，稀缺的資源由此能獲得有效利用剿稼。

基于上述分析，合理的量?jī)r(jià)平衡是供求互動(dòng)的博弈調(diào)和率满，并不是“量大價(jià)低”茂禁。事實(shí)上，數(shù)量大則價(jià)格低痰拢，是從需求方視角來考量的。需求曲線向下傾斜贯卦，價(jià)格越低則需求量越大资柔。但供給側(cè)則不然，供給曲線向上傾斜撵割，意味著價(jià)格越低則愿意供應(yīng)的數(shù)量越少贿堰，而不是相反。因此啡彬，量大價(jià)低僅是需求方訴求羹与，而不是供給方的必然選擇。如果供求雙方不能就量?jī)r(jià)平衡點(diǎn)達(dá)成共識(shí)庶灿，則追求“量?jī)r(jià)掛鉤纵搁，以量換價(jià)”將導(dǎo)致市場(chǎng)供求失衡的風(fēng)險(xiǎn)。

確實(shí)往踢，現(xiàn)實(shí)世界中經(jīng)常出現(xiàn)“量大優(yōu)惠腾誉，量大折扣”的市場(chǎng)活動(dòng)。對(duì)此直觀的解釋可能是：購(gòu)買量大峻呕，供應(yīng)成本就攤薄利职，銷售難度就會(huì)降低，因此可以降價(jià)出售瘦癌。這種情況確實(shí)存在撼盈，但其存在是有條件绊叙、有前提的。事實(shí)上节讹，只有部分商品會(huì)開展“量大折扣”的活動(dòng)夸营，其供應(yīng)數(shù)量也會(huì)局限在一定范圍，并不會(huì)無限擴(kuò)張下去如癌，因?yàn)楣?yīng)者會(huì)受到供應(yīng)成本變化規(guī)律的約束舆滞。

在管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)中，對(duì)于供應(yīng)成本隨數(shù)量增加而變化的規(guī)律有明確闡述顿墨。生產(chǎn)供應(yīng)時(shí)服讯，隨著數(shù)量增加，邊際供應(yīng)成本是先向下稼孤、后向上的U型曲線授灵，這是普遍的規(guī)律。U型曲線的含義扇述，是在供應(yīng)初期的一個(gè)有限區(qū)間內(nèi)藏亲，邊際供應(yīng)成本隨著數(shù)量增加而降低的（此時(shí)可滿足量大價(jià)低的追求），但供應(yīng)數(shù)量過了臨界點(diǎn)匪煌，則邊際成本將隨著數(shù)量增加而增加责蝠，此時(shí)量大價(jià)低就無法滿足了。因此萎庭，在市場(chǎng)上進(jìn)行量大優(yōu)惠的活動(dòng)霜医，其都是在邊際成本曲線向下傾斜的那一段區(qū)間內(nèi)開展的。如果那一段區(qū)間所容納的數(shù)量較低驳规，當(dāng)供應(yīng)數(shù)量超過臨界點(diǎn)時(shí)肴敛，量大優(yōu)惠的活動(dòng)就難以持續(xù)下去。

進(jìn)一步的吗购，如果需要量大優(yōu)惠的活動(dòng)能夠持續(xù)下去医男，追求較大的供應(yīng)數(shù)量，那么就要設(shè)法降低供應(yīng)成本捻勉，使邊際供應(yīng)成本曲線的向下傾斜段能夠顯著延長(zhǎng)镀梭。理論上，只要采購(gòu)量沒有超過邊際成本向上反轉(zhuǎn)的臨界點(diǎn)踱启，則量大優(yōu)惠就是可以繼續(xù)實(shí)現(xiàn)丰辣。而如果供應(yīng)成本未能顯著下降，臨界點(diǎn)數(shù)量不夠大挽后，那么即使需求方給出了較大采購(gòu)量滥港，供應(yīng)方也會(huì)缺乏供應(yīng)意愿，或勉強(qiáng)答應(yīng)后在后續(xù)供應(yīng)中出現(xiàn)斷供行為，從而使得以量換價(jià)的目的難以真正實(shí)現(xiàn)换蛔。

綜上诱价，量大價(jià)低其實(shí)是需求方的意愿訴求，并不是供給方的必然選擇孽强。只有在邊際供給成本向下傾斜的區(qū)段內(nèi)涧俐，以量換價(jià)才能實(shí)現(xiàn)，超越臨界點(diǎn)則難以持續(xù)氮妆，而要讓以量換價(jià)能夠在更大范圍內(nèi)成立偶村，則需要顯著降低供給成本，使其邊際成本向下傾斜的區(qū)段能夠容納采購(gòu)數(shù)量匹溪。因此娶架，“量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)”是有邊界玩冷、有條件的窿侈。

“量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”的政策案例

在我國(guó)醫(yī)改中秋茫，量?jī)r(jià)掛鉤理念在政府主導(dǎo)的醫(yī)藥采購(gòu)和報(bào)銷中體現(xiàn)的最為突出史简，其中針對(duì)非獨(dú)家產(chǎn)品的“集中招標(biāo)采購(gòu)”和針對(duì)獨(dú)家創(chuàng)新產(chǎn)品的“國(guó)家談判準(zhǔn)入”工作是典型案例。

案例一肛著，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策圆兵。眾所周知，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期以來存在“散而亂”的情況枢贿，廠商的產(chǎn)品間重復(fù)性強(qiáng)殉农、差異性弱，競(jìng)爭(zhēng)激烈而不規(guī)范萨咕，行業(yè)不正之風(fēng)盛行统抬。為治理此現(xiàn)象火本，管理部門匯集需求數(shù)量進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)危队，以擠壓價(jià)格水分、規(guī)范市場(chǎng)秩序钙畔，就成為政策選擇茫陆，這也是量?jī)r(jià)掛鉤理念的主要應(yīng)用領(lǐng)域之一。

但在2018年“4+7”帶量集采開展之前埂荤，我國(guó)大量的醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)工作都存在落地困難的窘境毛围。經(jīng)過競(jìng)價(jià)而贏得中標(biāo)的的醫(yī)藥產(chǎn)品，其后續(xù)供應(yīng)往往不力屁蕾，在供應(yīng)一定數(shù)量后就會(huì)逐步退出市場(chǎng)沸恤，形成“招標(biāo)見光死”現(xiàn)象，民眾的獲得感因此相當(dāng)有限。究其原因真稚，是招標(biāo)采購(gòu)中雖然顯著降低了采購(gòu)價(jià)格千雏，而未采用有力措施降低后續(xù)產(chǎn)品供應(yīng)和推廣的成本，從而中標(biāo)企業(yè)在較低價(jià)格下的供應(yīng)意愿其實(shí)有限农帝，導(dǎo)致了招標(biāo)后的供應(yīng)短缺误目。而自“4+7”帶量集采試點(diǎn)之后，后續(xù)的集采工作都很注重“帶量落地”問題舆飒，即管理部門通過行政措施來保證采購(gòu)約定量的實(shí)現(xiàn)和采購(gòu)回款的達(dá)成轴私，從而顯著降低了后續(xù)供應(yīng)成本，使得供應(yīng)方在較低價(jià)格下大數(shù)量供應(yīng)成為可能能真。集采政策的改進(jìn)符合理論分析的邏輯赁严，我國(guó)醫(yī)藥集中采購(gòu)工作的效果和質(zhì)量也因此得以改善。

案例二舟陆，藥品國(guó)家談判準(zhǔn)入政策误澳。這項(xiàng)工作主要針對(duì)獨(dú)家創(chuàng)新產(chǎn)品，管理部門基于相關(guān)學(xué)術(shù)資料和專家評(píng)審結(jié)果秦躯，和醫(yī)藥廠商進(jìn)行價(jià)格談判忆谓，以廣闊的市場(chǎng)空間換取廠商的降低報(bào)價(jià)，從而以優(yōu)惠的價(jià)格將新藥新技術(shù)及時(shí)納入國(guó)家采購(gòu)和報(bào)銷范圍踱承。顯然倡缠，這其中也突出體現(xiàn)了量?jī)r(jià)掛鉤的政策理念。

但在國(guó)家談判準(zhǔn)入工作中也同樣存在落地困難現(xiàn)象（即國(guó)談藥落地問題）茎活。新藥新技術(shù)雖然經(jīng)過談判納入了醫(yī)保用藥目錄昙沦，但在后續(xù)的醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)院列名载荔、醫(yī)生處方和配送使用等環(huán)節(jié)依然存在諸多阻礙盾饮，患者往往難以及時(shí)獲得用藥和報(bào)銷，從而減弱了該政策的惠民效果懒熙。究其原因档价，和集中招采后續(xù)困難一樣，也是由于醫(yī)藥產(chǎn)品降價(jià)準(zhǔn)入后其后續(xù)供應(yīng)成本未得到有效降低囤乎，從而廠商的有效供應(yīng)意愿和數(shù)量受限靡黑，產(chǎn)生了類似的短缺效應(yīng)。于是敢薄，為了降低國(guó)談藥的后續(xù)落地成本帽惠，管理部門也開展了大量工作，努力削減地方醫(yī)保艇线、醫(yī)療機(jī)構(gòu)剧鹏、醫(yī)護(hù)人員热轨、配送使用以及患者信息查詢等環(huán)節(jié)的成本，包括推進(jìn)了廣為人知的“雙通道”政策盔惑，從而顯著降低了供應(yīng)成本跷它，改善了國(guó)談藥的落地應(yīng)用狀況。

總結(jié)上述兩個(gè)量?jī)r(jià)掛鉤政策應(yīng)用的案例刁夺，可見管理部門通過集中醫(yī)藥的需求唾诺，換取了優(yōu)惠價(jià)格后，都必須采取有力措施來降低后續(xù)供應(yīng)成本途凫，才能使得量?jī)r(jià)掛鉤政策能夠真正落地應(yīng)用垢夹。這體現(xiàn)了“量?jī)r(jià)掛鉤、量?jī)r(jià)掛鉤”問題的關(guān)鍵機(jī)制维费，也和本文所闡述的理論是吻合的果元。

總結(jié)與討論

“量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”是我國(guó)醫(yī)改政策中的熱門詞語(yǔ)犀盟，該理念在多項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策而晒、尤其是醫(yī)保政策中獲得了應(yīng)用，也取得了一定的效果阅畴。但是倡怎，這并不意味著該政策理念可以簡(jiǎn)單化處理和使用，事實(shí)上量與價(jià)的關(guān)系是非常復(fù)雜深?yuàn)W的贱枣，需要進(jìn)行深入分析监署，相關(guān)政策制定和實(shí)施也需要有全面的制度安排。

基于經(jīng)濟(jì)學(xué)原理纽哥，本文的論述中明確提示钠乏，量大價(jià)低是需求方的訴求，但并非供給方的必然選擇柬激，如果缺乏適宜的制度安排诽祠，量?jī)r(jià)掛鉤政策推進(jìn)時(shí)容易出現(xiàn)落地困難、供應(yīng)短缺的困境行忘。其關(guān)鍵在于秧诊，隨著供應(yīng)量的增長(zhǎng)，邊際供給成本僅在一個(gè)有限區(qū)間內(nèi)呈下降趨勢(shì)從而能支持更低價(jià)格鞋会，超過了數(shù)量臨界點(diǎn)則難以持續(xù)担灭。因此贿册，要真正實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤的政策意圖和順利落地填杀，相關(guān)各方必須采取有力措施降低供應(yīng)成本，推遲數(shù)量臨界點(diǎn)的到來睦忘，由此才能保證政策的有效性焦厘。在我國(guó)醫(yī)改實(shí)踐中耿堕，集中招標(biāo)采購(gòu)和談判準(zhǔn)入工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都體現(xiàn)了量?jī)r(jià)掛鉤政策推行過程中的困難經(jīng)歷和解決之道，反應(yīng)了降低供應(yīng)成本绽脏、保證供求平衡的必要性味廊。

總之，“量?jī)r(jià)掛鉤棠耕、以量換價(jià)”是重要的政策理念余佛，但良好的意圖不意味著該理念可以簡(jiǎn)單直接的落地實(shí)現(xiàn)，而是需要進(jìn)行完善的制度安排窍荧，通過有效的降低供應(yīng)成本來保證供給的效率和意愿辉巡，從而使得政策能夠真正落地實(shí)施，造福廣大患者和社會(huì)民眾蕊退。