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檢驗(yàn)類檢查占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比重較大丹残，違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)高，違規(guī)金額比重大，需要作為飛行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容關(guān)注稻猜。筆者結(jié)合參檢六侍詹尽（市）檢驗(yàn)類檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)报叁，將檢查要點(diǎn)歸納總結(jié)如下昭伸。

檢驗(yàn)類檢查的特點(diǎn)及對其開展飛檢的難點(diǎn)

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主要分為臨床體液胀滚、血液檢驗(yàn)，臨床化學(xué)檢驗(yàn)戴差，臨床免疫學(xué)送爸、血清學(xué)檢驗(yàn)，臨床微生物學(xué)暖释、臨床分子生物學(xué)窗蠕、細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)等幾個(gè)主要板塊。檢驗(yàn)類項(xiàng)目不僅僅存在檢驗(yàn)科（內(nèi)設(shè)血液組在摔、免疫組纽宇、生化組、急診組等）啰昧，還可能存在于病理科魁嚼、中心實(shí)驗(yàn)室或分子實(shí)驗(yàn)室、重點(diǎn)科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室以及ICU/心內(nèi)等需要床旁檢測的科室肮顾。

檢驗(yàn)類檢查主要有五類特點(diǎn)：一是檢測速度快舌肝，取證時(shí)間短；二是檢測步驟相似针蜀，導(dǎo)致飛檢人員對違規(guī)事項(xiàng)判斷不直觀页更；三是檢測參數(shù)多，導(dǎo)致專業(yè)要求高捷仓，四是多項(xiàng)目共用同一儀器載體锹嫌，導(dǎo)致區(qū)分困難；五是檢測儀器數(shù)據(jù)图云、報(bào)告數(shù)據(jù)惯悠、結(jié)算數(shù)據(jù)信息量巨大，導(dǎo)致難以篩選檢查重點(diǎn)竣况。

上述五類特點(diǎn)使得對醫(yī)保檢驗(yàn)類檢查的飛行檢查存在以下五個(gè)方面難點(diǎn)克婶。

一是檢測方法學(xué)難以界定，特別是檢驗(yàn)類技術(shù)更新?lián)Q代比較快丹泉，儀器試劑廠家熱衷于推廣新技術(shù)對市場重新洗牌情萤。二是報(bào)告系統(tǒng)、原始數(shù)據(jù)系統(tǒng)摹恨、收費(fèi)系統(tǒng)之間的對應(yīng)關(guān)系難以一一理清筋岛，導(dǎo)致檢驗(yàn)線索提取困難。三是專業(yè)性不足晒哄，導(dǎo)致飛檢人員在對違規(guī)行為判定上時(shí)常拿不準(zhǔn)睁宰，不能判定是按照方法學(xué)還是項(xiàng)目名稱來收費(fèi)。四是針對三級以上大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)揩晴，檢驗(yàn)項(xiàng)目量大事雜勋陪，且分布多個(gè)科室、場地擂奇，難以摸清底數(shù)嘶逝、查清查透。五是一些醫(yī)院實(shí)際已開展了某些收費(fèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目拱削，但在飛行檢查時(shí)卻謊稱該項(xiàng)目未開展或者暫停儀器設(shè)備使用拄抄，給飛行檢查造成障礙。

常見違規(guī)類型及對應(yīng)檢查方法

第一類是以低串高扎输，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過串換使用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較高的檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)代替實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)徽探。如醫(yī)院開展的血清維生素A濃度測定應(yīng)按照血清維生素測定收費(fèi)（收費(fèi)40元/每種維生素），但卻串換成藥物濃度測定收費(fèi)（收費(fèi)100元/每種藥物）收費(fèi)准击。針對此類情形封豆，可通過三種方法檢查。一是在臨床科室胸立，對照檢查病案醫(yī)囑恢憋、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單。二是在檢驗(yàn)科室绷觉，檢查檢驗(yàn)科擬定的收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)收取的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單鄙荚。三是在門診工作站，模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)傲茄。

第二類是目錄外丙類項(xiàng)目串換成目錄內(nèi)項(xiàng)目毅访，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過計(jì)數(shù)單個(gè)或多個(gè)醫(yī)保可支付檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代替實(shí)際應(yīng)自費(fèi)的檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盘榨。如根據(jù)醫(yī)院腫瘤科實(shí)際檢測HER-2喻粹、ALK、ROS1草巡、MSI等腫瘤基因檢測情況磷斧，使用熒光染色體原位雜交檢查（收費(fèi)1000元/點(diǎn)）、基因芯片技術(shù)（丙類）捷犹、人EGFR基因突變檢測（丙類）等檢測方法并按其標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)弛饭，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻將其串換成多數(shù)量的醫(yī)保可支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目萍歉，如原位雜交技術(shù)（收費(fèi)120元/項(xiàng)）侣颂、印跡雜交（收費(fèi)120元/項(xiàng)）等收費(fèi)。針對此類情形枪孩，可檢查病案醫(yī)囑憔晒、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單，檢查檢驗(yàn)科擬定的收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)收取的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單硝迁，通過模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)高降；檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目外送招標(biāo)采購合同朝棉。

第三類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反執(zhí)業(yè)規(guī)范提供醫(yī)保檢驗(yàn)類服務(wù)，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目登記殷淮，或?qū)嶒?yàn)室人員未經(jīng)省級以上衛(wèi)生健康行政部門指定機(jī)構(gòu)技術(shù)培訓(xùn)合格沧牧，以及開展臨床基因擴(kuò)增工作未按規(guī)定在基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室操作。如醫(yī)院違反擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室登記及管理要求两靖，私自開展基因擴(kuò)增質(zhì)譜檢測方式進(jìn)行高血壓個(gè)性化用藥基因檢測和個(gè)體化用藥基因檢測费赋，且未在基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室操作。針對此類情形耍俱，可實(shí)地查看基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室操作流程尽瑰，查驗(yàn)基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室登記及人員技術(shù)培訓(xùn)文書資料。

第四類是違反醫(yī)學(xué)常識(shí)檢查馒脏，主要為將部分檢測結(jié)果短期內(nèi)穩(wěn)定的抗原奠拢、抗體類檢測項(xiàng)目在一日內(nèi)重復(fù)檢測，檢測項(xiàng)目與患者性別不匹配歌淹，開展無臨床意義的高頻次重復(fù)診療等揖膜。如醫(yī)院開展的癌胚抗原檢測、甲胎蛋白檢測等癌癥指標(biāo)檢測結(jié)果相對穩(wěn)定梅桩，丙肝抗體壹粟、艾滋抗體、乙肝表面抗原等常見免疫指標(biāo)結(jié)果相對穩(wěn)定宿百，對于此類項(xiàng)目趁仙，一日內(nèi)應(yīng)該只檢測一次。且根據(jù)相關(guān)省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊的規(guī)定垦页，檢驗(yàn)類項(xiàng)目復(fù)查的不應(yīng)再另行收費(fèi)雀费。針對此類情形，可采用以下三種檢查方法痊焊。一是在臨床科室盏袄，檢查病案醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單薄啥。二是在檢驗(yàn)科室辕羽，檢查檢驗(yàn)科擬定的收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)收取的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單。三是在門診工作站垄惧，模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)刁愿。

第五類是串換方法學(xué)，主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展某一項(xiàng)檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有幾種方法學(xué)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)搜计，將實(shí)際低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)串換成高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)進(jìn)行收費(fèi)宋旭。如醫(yī)院使用普通生物化學(xué)儀檢測開展的鉀、鈉杉藐、氯枯橱、鈣用载、血清總蛋白測定、血清白蛋白測定粹岁、葡萄糖測定等生化檢測項(xiàng)目串換成標(biāo)準(zhǔn)較高的干化學(xué)法收費(fèi)披蚕，醫(yī)院使用免疫法開展糖化血紅蛋白項(xiàng)目檢測（收費(fèi)40元/次）串換為按照色譜法標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（收費(fèi)60元/次）。針對此類情形侦纳，可以采用以下三種檢查手段：一是在臨床科室檢查病案醫(yī)囑时损、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單也您，二是在檢驗(yàn)科檢查檢測設(shè)備儀器和試劑說明書勤焕，三是在門診工作站模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)。

第六類是將未立項(xiàng)項(xiàng)目串換成目錄內(nèi)項(xiàng)目愕炸，主要表現(xiàn)為醫(yī)院將一些還未取得物價(jià)編碼的臨床試驗(yàn)類新技術(shù)疮丛、新項(xiàng)目串換成目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)并違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金辆它。如使用熒光原位雜交和基因芯片融合的新技術(shù)檢測SNP產(chǎn)前項(xiàng)目誊薄，套取生育保險(xiǎn)基金，且檢測使用的Hiscan和iscan儀器經(jīng)確認(rèn)未取得醫(yī)療器械注冊證锰茉。針對此類情形呢蔫，可檢查病案醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單飒筑，檢查儀器和試劑三證（生產(chǎn)許可證片吊、醫(yī)療器械注冊證、經(jīng)營許可證）协屡，以及試劑說明書俏脊。查驗(yàn)儀器存儲(chǔ)的原始LIS數(shù)據(jù)；模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)肤晓。

第七類是多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目組套打包收費(fèi)爷贫，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展初階段檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還未確認(rèn)檢測結(jié)果時(shí)补憾，組套收取初階段檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和針對標(biāo)本結(jié)果采用的次階段醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用惯篇。如醫(yī)院開展“細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定”這一項(xiàng)目時(shí)，組套收取“細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定”的費(fèi)用及針對陽性菌標(biāo)本收取的“常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)”費(fèi)用忱厨。針對此類情形库忽，可檢查病案醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告單和費(fèi)用清單乡试，模擬開具醫(yī)囑顯示實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)拌九，檢查醫(yī)院LIS系統(tǒng)報(bào)告。

對檢驗(yàn)類檢查的飛檢流程建議

在檢查中需多種檢查方法互相印證吻蟹、才能最終認(rèn)定違法違規(guī)恐丧，不能單單僅靠一兩種檢查方法簡單判定瀑乡，容易出現(xiàn)糾紛及事后“翻供”的情形。每一步都要嚴(yán)格按照執(zhí)法程序來執(zhí)行晚沙。對檢驗(yàn)類檢查開展飛行檢查需按照序時(shí)橙挽，主要分為大數(shù)據(jù)篩查線索，查病案喝赎、文書合同資料冶驴，按執(zhí)法要求現(xiàn)場檢查。此外田炭，對于特殊情況师抄，還需要查購銷存數(shù)據(jù)，進(jìn)一步按要求問詢?nèi)藛T教硫、完整取證流程叨吮。

首先是數(shù)據(jù)檢查。數(shù)據(jù)檢查針對檢驗(yàn)類檢查信息量大瞬矩、數(shù)據(jù)繁多的特點(diǎn)茶鉴，具有高效性、快捷性景用，為后期病案檢查涵叮、實(shí)地檢查指明重點(diǎn)檢查方向。有條件時(shí)可以對信息數(shù)據(jù)進(jìn)一步靶向定位伞插，以促進(jìn)疑點(diǎn)有效提取割粮，如區(qū)分醫(yī)囑編碼的臨床科室和執(zhí)行科室（檢驗(yàn)科、病理科蜂怎、實(shí)驗(yàn)室）穆刻，醫(yī)囑屬于門診醫(yī)囑還是住院醫(yī)囑，采用的是何種檢驗(yàn)方法學(xué)（操作方式）登彪，醫(yī)保編碼使用項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)籍勘、支付類別、支付數(shù)量等等标狼。數(shù)據(jù)檢查的核心主要是抓住醫(yī)囑套餐編碼及項(xiàng)目挤胃、收費(fèi)編碼及項(xiàng)目、物價(jià)編碼及項(xiàng)目纠徘、醫(yī)保編碼及項(xiàng)目四個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)的對應(yīng)關(guān)系君博，主要排查三個(gè)方面疑點(diǎn)：一是組套收費(fèi)，二是重復(fù)或分解收費(fèi)暴雕，三是自立項(xiàng)目收費(fèi)慧贩。同時(shí)，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)特殊檢驗(yàn)類項(xiàng)目收費(fèi)豫鞭，包括各種基因檢測及其套餐包組成情況抡悼。但是數(shù)據(jù)檢查也存在其局限性卿俺，數(shù)據(jù)檢查不能代替現(xiàn)場取證，只能通過排查提供檢查線索篮烈，指明檢查重點(diǎn)和方向颜说。

其次是病案、文書檢查汰聋。可以結(jié)合數(shù)據(jù)篩查院端內(nèi)部门粪、院端與醫(yī)保端編碼對應(yīng)關(guān)系不符的情況，校驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目是否存在過度診療烹困、分解收費(fèi)玄妈、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)行為韭邓。重點(diǎn)檢查醫(yī)囑套餐與收費(fèi)清單項(xiàng)目措近、檢驗(yàn)報(bào)告單的內(nèi)容溶弟、數(shù)量對應(yīng)關(guān)系女淑。在病案的挑選上，一是要根據(jù)科室檢驗(yàn)項(xiàng)目特點(diǎn)挑選病案辜御，二是可以重點(diǎn)挑選血液科鸭你、婦產(chǎn)科、骨科擒权、腫瘤科等檢驗(yàn)項(xiàng)目開展較全的科室進(jìn)行病案檢查袱巨。需要說明的是，病案檢查只能針對抽樣樣本確認(rèn)違規(guī)情形逊床，無法確認(rèn)被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有該類項(xiàng)目均存在違規(guī)情形遥喘，且病案檢查僅能作為核查線索提供，單獨(dú)作為證據(jù)仍缺乏說服力蚪库。

最后是實(shí)地檢查纯殖。通過結(jié)合數(shù)據(jù)疑點(diǎn)和病案疑點(diǎn)綜合分析，進(jìn)行實(shí)地檢查人杜，一方面固定證據(jù)动荚、查實(shí)線索，另一方面開展現(xiàn)場檢查項(xiàng)目檢查皱蝙。在實(shí)地檢查時(shí)主要關(guān)注以下三個(gè)重點(diǎn)悉通。一是校驗(yàn)違規(guī)線索：對數(shù)據(jù)檢查、病案檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索進(jìn)行實(shí)地校驗(yàn)矮层，突破重點(diǎn)檢查清單滤填。二是檢查現(xiàn)場檢查項(xiàng)目：查看檢驗(yàn)方法學(xué)，防止高套方法學(xué)收費(fèi)晓言；查看是否有相關(guān)儀器和原始數(shù)據(jù)认扼，防止虛記檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)瓣颅；查看人員資質(zhì)，防止違規(guī)操作和執(zhí)業(yè)譬正。三是確認(rèn)違規(guī)情形：按照規(guī)定規(guī)范執(zhí)法行為宫补，通過錄音錄像、現(xiàn)場取證曾我，固定證據(jù)粉怕，制作問詢筆錄。同時(shí)抒巢，還要注意以下三個(gè)要點(diǎn)贫贝。一是查醫(yī)師工作站，模擬醫(yī)囑開具蛉谜，形成完整的檢驗(yàn)科檢查證據(jù)鏈稚晚。二是查科室檢驗(yàn)項(xiàng)目申報(bào)登記匯總表，提高工作效率型诚。三是不要漏查開展POCT（即時(shí)檢驗(yàn)）床旁檢測的臨床科室客燕。

檢驗(yàn)類檢查還需規(guī)范管理

筆者通過總結(jié)檢查經(jīng)驗(yàn)，對檢驗(yàn)類檢查的規(guī)范管理有四個(gè)方面的建議狰贯。

一是建立醫(yī)保醫(yī)囑套餐電子目錄张鸟。建立健全醫(yī)院端醫(yī)囑套餐管理平臺(tái)，加快推進(jìn)醫(yī)囑套餐醫(yī)保醫(yī)院端信息共享吼闽。二是加強(qiáng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)協(xié)議管理牌度。要加強(qiáng)院端LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)驱香、檢驗(yàn)設(shè)備中檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理揖蜒，將其一并納入?yún)f(xié)議管理范疇。三是探索智能監(jiān)管關(guān)口前移示奉。在完善四個(gè)核心碼和醫(yī)囑套餐包管理的基礎(chǔ)上升诡、打通醫(yī)保和醫(yī)院的信息管理壁壘，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享净耍，在醫(yī)囑套餐包源頭探索檢驗(yàn)類常見違規(guī)情形的智能審核應(yīng)用健需，比根據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核更為精準(zhǔn)。四是加強(qiáng)檢驗(yàn)項(xiàng)目源頭治理嘉警。加快推進(jìn)檢驗(yàn)試劑的集采蕴来，通過控制檢驗(yàn)類項(xiàng)目成本，降低檢驗(yàn)類診療項(xiàng)目價(jià)格拼缝，統(tǒng)一新技術(shù)準(zhǔn)入門檻娱局，抑制生產(chǎn)供應(yīng)商為套用已有高價(jià)格編碼而忽視臨床實(shí)際價(jià)值推出的檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用，從根源上規(guī)避違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（ZGYLBX-2023.7）