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DRG/DIP支付方式改革推進以來坠陈，改革共識已經(jīng)初步達成再芋，關(guān)鍵機制框架初步建立锐锣，支付方式經(jīng)辦骨干隊伍快速成長赶促，基金全流程管理初步順暢蜀备，一批“行政定政策規(guī)則贼酵、經(jīng)辦負責(zé)精心操盤兜飒、改革協(xié)同效益初顯”的樣本城市和樣本醫(yī)院不斷涌現(xiàn)睬魂。

醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為终吼、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要杠桿镀赌。建立管用高效協(xié)同的醫(yī)保支付機制，是實現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展际跪、醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵商佛。可以說姆打，支付方式改革是一場影響深遠的醫(yī)保生態(tài)變革良姆。

醫(yī)保經(jīng)辦管理是醫(yī)保政策的“執(zhí)行者”，基金全流程管理的“操盤手”和面向定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保群眾的“窗口”幔戏，是醫(yī)保治理能力與治理水平的具體體現(xiàn)玛追。在支付方式改革全面推進的新征程上，如何更好地推進醫(yī)保闲延、醫(yī)療痊剖、醫(yī)藥高效協(xié)同，真正實現(xiàn)醫(yī)垒玲、保陆馁、患的三方共贏，醫(yī)保經(jīng)辦管理承擔(dān)著重要的使命與責(zé)任参七，需要不斷健全完善醫(yī)保經(jīng)辦支撐體系越化，從理論研究到實踐總結(jié)，從理念升級到技術(shù)開發(fā)侍融，全方位實現(xiàn)工作方法的更新迭代疚逝。

真抓實干，支付方式改革經(jīng)辦工作取得積極成效

DRG/DIP支付方式改革在全國加速推進崇夫，改革的質(zhì)量不斷提高誊爵，已經(jīng)進入提質(zhì)增效、升級轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期缭涣，全國醫(yī)保支付方式改革經(jīng)辦取得積極成效匆救。

一是抓規(guī)程規(guī)范，建設(shè)了一系列關(guān)鍵機制热阁。2021年4月扭妖，印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，同年5月荡明，印發(fā)《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》捆革。通過定規(guī)程、編指南着茸，細化落地的流程壮锻、環(huán)節(jié)和各項工作要點，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在推進DRG/DIP實際付費中有了可以依照并不斷完善的操作規(guī)范涮阔。在實際工作中猜绣，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)建立協(xié)商談判機制和核心要素動態(tài)調(diào)整機制灰殴，并在區(qū)域預(yù)算、具體分組掰邢、權(quán)重和費率測算牺陶、費用審核、月度結(jié)算辣之、考核評價掰伸、年度清算等具體經(jīng)辦過程中，著力推進醫(yī)保召烂、醫(yī)療共商共治、協(xié)同發(fā)展娃承；建立特例單議和除外支付機制奏夫，旨在加大對新藥新技術(shù)的支持力度，合理兌現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值倒灰，更加尊重臨床規(guī)律艳杯，著力支持定點醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展；建立中醫(yī)優(yōu)勢病種茬蓝、基層優(yōu)勢病種等更切合臨床特點和醫(yī)療服務(wù)規(guī)律的支付機制统褂，加大對中醫(yī)和基層的支持力度；建立結(jié)余留用桐夭、合理超支分擔(dān)的考核激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制稼掏，促進醫(yī)療資源進一步優(yōu)化配置，不斷提高醫(yī)苯磷唬基金使用效率憾牵；建立適應(yīng)支付方式改革的智能審核，數(shù)智賦能鑄造基金安全網(wǎng)阀温。各項經(jīng)辦工作機制的建立完善印脓、細化實化，增強了改革落地的科學(xué)性和嚴謹性啡笑，推動各方積極融入?yún)f(xié)同發(fā)展的歷史進程中崇磁。

二是抓清單模塊，夯實改革基礎(chǔ)推姻。結(jié)算清單是醫(yī)保支付結(jié)算的重要依據(jù)平匈，其填寫情況直接決定了分組的準(zhǔn)確性，并會影響到醫(yī)療機構(gòu)的運行效益藏古。抓好結(jié)算清單填寫質(zhì)量的最核心內(nèi)容就是抓好數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)治理吐葱，確保結(jié)算清單的填寫合格率和及時上傳率。為真正做好結(jié)算清單質(zhì)量管理校翔，醫(yī)保中心開展了醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范落地情況的專項調(diào)度弟跑，旨在摸清問題灾前、分析原因并提出初步解決辦法；同時還會同國家醫(yī)保局局內(nèi)相關(guān)司協(xié)同發(fā)力孟辑，抓貫標(biāo)哎甲、抓質(zhì)控，不斷提高清單上傳質(zhì)量和上傳率饲嗽。經(jīng)過各方持續(xù)不斷努力炭玫，2023年三季度全國住院病例醫(yī)保結(jié)算清單上傳率達到86.59%，較二季度提高了5個百分點貌虾，較2022年10月的60%提高了近30個百分點蕴莉。

在抓好結(jié)算清單的同時，也要抓好DRG/DIP功能模塊的實際應(yīng)用革秩，做好系統(tǒng)和技術(shù)支撐仓突。持續(xù)推動完善全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺上線支付方式經(jīng)辦的相關(guān)功能，全面收集全國各地對DRG/DIP功能模塊所反映出的各類問題焦赋，并對地方遞交的180個業(yè)務(wù)需求進行了梳理分類绊削、溝通確認和完善反饋，指導(dǎo)全國經(jīng)辦系統(tǒng)積極做好DRG/DIP功能模塊業(yè)務(wù)需求梳理和推進應(yīng)用鲁磺。目前制棉，DRG/DIP功能模塊已在全國開展部署測試和實際應(yīng)用。

三是抓結(jié)算清算跋园，如期完成目標(biāo)任務(wù)诸晃。DRG/DIP結(jié)算清算是醫(yī)保支付的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于提高基金使用效率息栖、支持醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展十分重要贮芹。通過開展摸底、調(diào)度缨叫、通報椭符，建立行政、經(jīng)辦耻姥、DRG/DIP技術(shù)指導(dǎo)組四方機制销钝，指導(dǎo)全國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)克服時間緊、任務(wù)重琐簇、人手少的實際困難蒸健，采取“線上+線下”“系統(tǒng)+人工”的方式，倒排工期婉商、掛圖作戰(zhàn)似忧，協(xié)調(diào)解決關(guān)鍵問題。全國各統(tǒng)籌地區(qū)順利完成2022年度清算，資金撥付醫(yī)院到位盯捌，完成進度符合預(yù)期淳衙。

四是抓典型示范，充分發(fā)揮示范帶頭引領(lǐng)作用饺著。經(jīng)過廣泛調(diào)研箫攀、深入溝通，在全國范圍發(fā)現(xiàn)了一批支付方式改革經(jīng)辦工作中值得總結(jié)推廣的典型經(jīng)驗煞精，首批評選出15個經(jīng)辦結(jié)算清算典型案例筷穿。它們有些在關(guān)鍵工作機制建立上富有經(jīng)驗，體現(xiàn)出科學(xué)有序因郁、高效協(xié)同的工作理念牧赚；有些在經(jīng)辦管理上實現(xiàn)了科學(xué)設(shè)流程、規(guī)范定制度加鄙；有些在數(shù)據(jù)治理上能夠及時反饋淆膏，協(xié)同做好質(zhì)控、審核和爭議處理匕伶，有效減輕了年底清算壓力塑汽。這些典型案例城市將承擔(dān)起經(jīng)辦交流基地的相關(guān)任務(wù)舰缠，為培養(yǎng)全國支付方式改革經(jīng)辦骨干發(fā)揮積極作用括樟。同時，全國各地經(jīng)辦機構(gòu)也將認真學(xué)習(xí)借鑒這些典型案例的經(jīng)驗做法蚣凰，因地制宜探索符合本地實際的醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算清算實踐手浙，及時總結(jié)推廣成熟有效的工作經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)建立起科學(xué)有序坦辟、協(xié)商共治刊侯、規(guī)范高效的工作氛圍和工作機制。

五是抓培訓(xùn)培育锉走，加強人才隊伍建設(shè)滨彻。經(jīng)辦管理離不開人才培養(yǎng)。近年來挪蹭，不斷加強經(jīng)辦理論研究和實踐總結(jié)亭饵，推出一系列DRG/DIP支付方式改革經(jīng)辦培訓(xùn)講義，編寫了DRG/DIP支付方式改革經(jīng)辦指南梁厉、DRG/DIP支付方式改革醫(yī)院操作指南辜羊，培育了一批培訓(xùn)基地，培養(yǎng)了一批經(jīng)辦講師词顾。同時八秃，不斷加強培訓(xùn)力度，舉辦了全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)結(jié)算清算培訓(xùn)班和支付方式改革經(jīng)辦骨干培訓(xùn)班，開展關(guān)鍵技術(shù)培訓(xùn)昔驱，組織典型經(jīng)驗交流疹尾；指導(dǎo)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過積極宣講、培訓(xùn)動員沪择、政策解讀傅煎，引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)參與改革，形成工作合力羞烘。為了更好地發(fā)揮指揮棒作用伴乐，鼓勵各地加強考核激勵以建強經(jīng)辦隊伍，將DRG/DIP經(jīng)辦納入國務(wù)院督查激勵蝉陕、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)評價指標(biāo)體系等擒抠，推動DRG/DIP經(jīng)辦培訓(xùn)全覆蓋，引導(dǎo)全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)以學(xué)增智拂极、以學(xué)促干瑰跳，不斷加強經(jīng)辦隊伍能力建設(shè)。

立足長遠猛珍，準(zhǔn)確研判支付方式改革經(jīng)辦落地面臨的形勢和挑戰(zhàn)

DRG/DIP支付方式改革推進以來砰普，改革共識已經(jīng)初步達成，關(guān)鍵機制框架初步建立陕匿，支付方式經(jīng)辦骨干隊伍快速成長狗准，基金全流程管理初步順暢，一批“行政定政策規(guī)則茵肃、經(jīng)辦負責(zé)精心操盤腔长、改革協(xié)同效益初顯”的樣本城市和樣本醫(yī)院不斷涌現(xiàn)。但支付方式改革的經(jīng)辦管理還面臨著一系列新情況验残、新問題：受疫情等因素影響捞附，一方面，近年來專業(yè)培訓(xùn)工作還不夠到位您没，一些地區(qū)存在改革認識不夠充分鸟召、清算模塊還有短板、清單質(zhì)控不夠到位氨鹏、數(shù)據(jù)治理不夠及時等情況欧募，改革還面臨著地區(qū)推進不平衡、經(jīng)辦能力不適應(yīng)等深層次的問題與矛盾喻犁，醫(yī)辈燮基金的安全性和支付有效性依然受到挑戰(zhàn)；另一方面肢础，醫(yī)院發(fā)展方式轉(zhuǎn)變不到位还栓，尤其是醫(yī)院協(xié)同改革的認識尚需進一步引導(dǎo)黑声，支付方式改革能否真正取得成效，醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變管理思路和管理方式是關(guān)鍵一環(huán)氓暖。目前失能，仍有部分醫(yī)療機構(gòu)對DRG/DIP支付方式改革的認識不足，協(xié)同改革觀念轉(zhuǎn)變較慢账姜，管理理念還未跟上改革的節(jié)奏與步伐饵臀，醫(yī)院管理層和臨床醫(yī)生對于支付方式改革的理解有待加強，醫(yī)療機構(gòu)與支付方式改革協(xié)同的精細化管理能力還有待提高插涛。因此鹉灼，醫(yī)保需求側(cè)精細化管理能力有待加強，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)模和結(jié)構(gòu)亟須優(yōu)化叉弱，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革需要協(xié)同加速敏困，醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同改革的要求更為迫切庐冤。

謀篇布局莽浴，扎實推動支付方式改革經(jīng)辦落地精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展

下一步，應(yīng)堅持問題導(dǎo)向泡徙、目標(biāo)導(dǎo)向橱鹏、結(jié)果導(dǎo)向，切實抓好支付方式改革經(jīng)辦落地堪藐。

一是制定規(guī)程莉兰，提高科學(xué)化規(guī)范化水平。工作重點從擴面向提質(zhì)邁進庶橱，全面提升支付方式改革的經(jīng)辦質(zhì)量贮勃、經(jīng)辦能力和經(jīng)辦專業(yè)性贪惹。在國家層面苏章，要探索醫(yī)保基金全流程管理經(jīng)辦規(guī)范奏瞬，通過明確基金精細化管理全流程枫绅，統(tǒng)籌業(yè)務(wù)流、基金流和信息流硼端，促進基金業(yè)務(wù)財務(wù)一體化管理和政策協(xié)同并淋，進一步提高醫(yī)保基金使用效率珍昨，優(yōu)化醫(yī)療資源配置县耽，提升醫(yī)保治理效能；同時问锋，推進結(jié)算清算規(guī)程和指南的制定徒浸，規(guī)范DRG/DIP結(jié)算清算工作的流程、環(huán)節(jié)與要點，形成可指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)開展結(jié)算清算等有關(guān)工作的重要參考躯琐。在地方層面偷颜，要進一步梳理并優(yōu)化本地工作流程，按照最簡高效的原則囊古，研究制定符合地方實際的各項經(jīng)辦操作規(guī)程彰派。

二是強化機制，推動改革落地走深走實狠压。首先司终，要開展數(shù)據(jù)日常治理，規(guī)范月度預(yù)結(jié)算和信息反饋相品，國家層面要定期調(diào)度各地情況沈宛，地方層面要做好日常任務(wù)分解，化整為零開展月度數(shù)據(jù)治理征炼，對醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況及數(shù)據(jù)填報質(zhì)量實施動態(tài)評估析既，及時反饋數(shù)據(jù)質(zhì)控結(jié)果，扎實開展月度審核和預(yù)結(jié)算谆奥。其次眼坏，要開展DRG/DIP結(jié)算清算運行分析，探索建立結(jié)算清算運行分析制度酸些，對DRG/DIP付費改革效能進行深入分析宰译，為行政提供更多決策依據(jù)。再次魄懂，要完善關(guān)鍵工作機制沿侈，以科學(xué)分組為基礎(chǔ)，選取本地適宜的特例單議市栗、除外支付缀拭、協(xié)商談判、核心要素動態(tài)調(diào)整填帽、激勵約束等關(guān)鍵機制蛛淋，做到科學(xué)有序、協(xié)商共治蔗须、規(guī)范高效羊脾。

三是加強培訓(xùn)，強化經(jīng)辦專業(yè)能力建設(shè)玛耿。有序?qū)嵤爸Ц斗绞礁母锇偾Ы?jīng)辦骨干工程”认畦，即培養(yǎng)出100名以上省級經(jīng)辦機構(gòu)、1000名以上地市級經(jīng)辦機構(gòu)漱蔬、10000名以上醫(yī)療機構(gòu)精通支付方式改革經(jīng)辦的醫(yī)保專業(yè)人才御颇，通過骨干團隊的帶領(lǐng)和典型城市的示范引領(lǐng)锻碎，結(jié)合打造DRG/DIP精品課程及講義、開展經(jīng)辦練兵比武圈烘、建設(shè)示范培訓(xùn)基地等一系列活動竖拢，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)高水平經(jīng)辦人才隊伍建設(shè)，鍛造出一批業(yè)務(wù)過硬的醫(yī)保專業(yè)人才筋氮。

四是形成合力莫切，打造協(xié)同發(fā)展良好格局。首先心唆，要協(xié)同做好信息系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用開發(fā)贸伐，會同信息化部門做好DRG/DIP功能模塊的優(yōu)化、完善等工作怔揩，加快平臺功能的本地化配置捉邢。其次，要協(xié)同做好醫(yī)保相關(guān)政策銜接商膊，研究做好支付方式改革伏伐、結(jié)算清算與集采結(jié)余留用等多項政策的具體銜接，避免出現(xiàn)結(jié)余留用資金重復(fù)補償或補償不足的問題晕拆。再次藐翎，要協(xié)同做好醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展实幕，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通吝镣，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變理念和行為模式，優(yōu)化績效考核與激勵機制昆庇，正確理解按病種支付標(biāo)準(zhǔn)“平均數(shù)”的管理價值末贾，糾正管理偏差，按臨床規(guī)范為參闭海患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)拱撵。最后，要協(xié)同大數(shù)據(jù)智慧醫(yī)保忿脉，積極探索DRG/DIP時代下審核結(jié)算新思路少烙，針對DRG/DIP付費下出現(xiàn)的高靠分組居删、分解住院等情況稻悟，充分利用大數(shù)據(jù)和人工智能，做好智能審核和疑點核查榄兑，尋找新的智能審核路徑碉榔。

我們相信，只要醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)商共治马窘，齊心協(xié)力拄央，一定能持續(xù)推進管用高效協(xié)同的醫(yī)保支付機制真正建立铜殉，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展的良好局面存睬，營造出醫(yī)郊察、保、患三方支持改革栽逸、推動改革酷窥、擁抱改革的生態(tài)環(huán)境。

在支付方式改革全面推進的新征程上伴网，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)必將不負使命蓬推，在中國醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新征程上貢獻經(jīng)辦力量！（ZGYB-2023.12）