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智慧醫(yī)保是《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出五大發(fā)展目標之一，是提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的主要著力點之一死唇。智慧醫(yī)保同時也十分符合世界科技革命以及新的技術、產(chǎn)業(yè)組織變革的大趨勢澄港。當前，以大數(shù)據(jù)柄沮、人工智能回梧、平臺經(jīng)濟、“互聯(lián)網(wǎng)+”為代表的新的技術創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)組織創(chuàng)新不斷推進祖搓。中央對以大數(shù)據(jù)為主要特征的新的技術革命高度重視狱意。黨的二十大報告提出要加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟，促進數(shù)字經(jīng)濟和實體經(jīng)濟深度融合拯欧。習近平總書記在多個場合強調了大數(shù)據(jù)在保障和改善民生方面的重要作用详囤。2021年，習近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學習講話中指出镐作，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)藏姐、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術創(chuàng)新服務模式该贾，深入推進社保經(jīng)辦數(shù)字化轉型羔杨。這對醫(yī)療保障制度的運行及治理能力提出了新的要求⊙畹埃可以說兜材，建設智慧醫(yī)保正是回應這一要求的重大戰(zhàn)略舉措。

國家醫(yī)保局成立以來蛹段，以信息化猖生、標準化為切入點，建設起全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺亮翁，為智慧醫(yī)保建設奠定了良好的基礎饭里。在經(jīng)辦、管理并臊、監(jiān)管健乾、公共服務等多個方面，充分利用大數(shù)據(jù)及信息化系統(tǒng)帆疚，擴展并充實了智慧醫(yī)保的內容煌害，提高了醫(yī)保制度的運行效率，極大提升了參保群眾醫(yī)療保障的可及性和便捷性养烙。筆者擬圍繞智慧醫(yī)保的政策內涵芦惧、實踐發(fā)展以及面臨挑戰(zhàn)等內容，對我國智慧醫(yī)保建設進行總結和分析货僚，以期為智慧醫(yī)保在醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化中充分發(fā)揮更大作用提供參考耙替。

智慧醫(yī)保的政策內涵

智慧醫(yī)保作為《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的五大發(fā)展目標之一，其政策內涵有一個在實踐中不斷發(fā)展曹体、深化和完善的過程俗扇，其與信息化硝烂、大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等概念之間既有聯(lián)系又有區(qū)別铜幽。從醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的角度滞谢，智慧醫(yī)保應該是一種治理理念，是現(xiàn)代信息技術除抛、移動技術以及互聯(lián)網(wǎng)思維在醫(yī)療保障制度建設狮杨、經(jīng)辦管理、費用支付到忽、公共服務等諸多環(huán)節(jié)的應用橄教，其目標是通過技術替代實現(xiàn)醫(yī)保制度運行的智能化，最終體現(xiàn)為醫(yī)被媲鳎基金運行和管理效率的提升颤陶。

首先，智慧醫(yī)保作為一種現(xiàn)代治理的理念静冯，貫穿在醫(yī)療保障運行的各個環(huán)節(jié)肿功。智慧醫(yī)保不應獨立于具體的醫(yī)保事務，而是貫穿在各項醫(yī)保具體運行環(huán)節(jié)當中狱鼎，在參保繳費卸矾、費用支付、藥品采購篷浅、價格管理填庄、基金監(jiān)管等各個方面都發(fā)揮積極作用，從整體上提升醫(yī)保運行效率客娱。從這個角度题琅，智慧醫(yī)保是醫(yī)保各個運行要素效率提升的催化劑。在參保繳費環(huán)節(jié)圈机，通過大數(shù)據(jù)以及智能化的數(shù)據(jù)分析歉活，減少參保繳費的冗余環(huán)節(jié)，提高參保繳費的精準性偏戳；在費用支付莉歼、藥品采購等環(huán)節(jié)，通過對定點醫(yī)藥機構及生產(chǎn)企業(yè)的信息聯(lián)通實現(xiàn)價格透明攻泼、可比較火架、標準化等目標，從而提高費用支付及采購效率忙菠；在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)何鸡，通過大數(shù)據(jù)模型實現(xiàn)精準監(jiān)管，同時通過大數(shù)據(jù)預警，實現(xiàn)事前骡男、事中俭尖、事后監(jiān)管的有機銜接。

其次洞翩，智慧醫(yī)保提升公共服務效率的主要方式是技術替代和互聯(lián)互通。技術替代指使用新的信息技術和移動技術來替代原先通過人工完成的工作焰望，實現(xiàn)智能化骚亿；互聯(lián)互通則指各個參與主體之間信息的及時甚至是即時交流。醫(yī)保工作涉及多個參與主體熊赖，既有個體化的參保人来屠，也有機構化的醫(yī)療服務供給機構，還有大量藥品咱窜、器械的生產(chǎn)和營銷企業(yè)囚请。通過信息技術的替代，原先人工承擔的各項工作可以大量使用信息技術來完成寂逛，減少對人工的依賴缚扩；而信息的互聯(lián)互通則減少了很多不必要的障礙，提升了運行效率】髁澹現(xiàn)代公共服務普遍面臨的一個難題是“鮑莫爾成本病”闪妓，即在公共服務領域，由于難以實現(xiàn)技術替代穴眼，人工成本會快速增長甚庇，從而導致成本膨脹。但現(xiàn)代信息技術特別是“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展成為解決“鮑莫爾成本病”的重要突破没赔。在這方面葵嗦，智慧醫(yī)保抓住了現(xiàn)代技術進步的趨勢，是實現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要內容取铃。

再次英品，智慧醫(yī)保與醫(yī)保大數(shù)據(jù)、信息化吃溅、互聯(lián)網(wǎng)等概念既有聯(lián)系又有區(qū)別溶诞。大數(shù)據(jù)、信息化和互聯(lián)網(wǎng)等是智慧醫(yī)保的物質基礎决侈，是實現(xiàn)智慧醫(yī)保的前提條件螺垢，但絕不是智慧醫(yī)保本身。智慧醫(yī)保建立在大數(shù)據(jù)赖歌、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)等的基礎之上枉圃，但其更是一種治理理念，是“全要素生產(chǎn)率”。當然孽亲，智慧醫(yī)保的發(fā)展離不開大數(shù)據(jù)坎穿、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)。從智慧醫(yī)保理念的提出來看返劲，國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺以及醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫的出現(xiàn)是催生智慧醫(yī)保的前置條件玲昧；智慧醫(yī)保則是大數(shù)據(jù)、信息化和互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)保運行各個環(huán)節(jié)的綜合性應用篮绿。

智慧醫(yī)保的實踐進展

國家醫(yī)保局成立以來孵延，在智慧醫(yī)保建設方面采取了諸多重大舉措，醫(yī)保體系的智能化水平不斷提升羽剪，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平明顯提高茸例。

一是建立國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保信息的標準化殴燃，積累了大量醫(yī)保數(shù)據(jù)偷逆，夯實了智慧醫(yī)保建設的物質基礎。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)的全國統(tǒng)一斯荒，接入約40萬家醫(yī)療機構和40萬家定點零售藥店卤索，覆蓋全國13.4億參保人。在醫(yī)保信息平臺建設過程中挨狡，實現(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼歼虽。在統(tǒng)一的信息平臺及統(tǒng)一的信息業(yè)務編碼的基礎上，積累海量的標準化數(shù)據(jù)愧鹊，形成了醫(yī)保大數(shù)據(jù)庫而灸。這是智慧醫(yī)保發(fā)揮功能的前提條件和物質基礎。

二是全面提升參保質量惩赊。在參保繳費方面电湘，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線，通過數(shù)據(jù)對比等手段鹅经，有效治理了地區(qū)間寂呛、制度間的重復參保問題，提升了參保質量瘾晃。同時贷痪，隨著數(shù)據(jù)應用能力的提升，精準定位蹦误、精準參保等也在逐步實現(xiàn)劫拢。不僅如此，在信息化的基礎上强胰，參保繳費的可及性大幅提升舱沧，參保繳費線上辦妹沙、不見面辦等在多數(shù)地區(qū)實現(xiàn)。

三是助力醫(yī)保支付方式改革熟吏。《DRG/DIP支付方式三年行動計劃》是醫(yī)保運行機制改革的重大舉措距糖。無論是DRG還是DIP付費，其所依賴的重要基礎都是標準化的就醫(yī)及費用數(shù)據(jù)蒲龟。在這方面慢杜，隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善，特別是醫(yī)保結算清單等工具的廣泛使用凌宫，有力助推了DRG/DIP支付方式改革势嫁。而DRG/DIP支付方式的改革又進一步推動了醫(yī)療機構病案管理以及信息和數(shù)據(jù)的標準化，反過來又進一步提升了醫(yī)保的運行效率甥轿。

四是推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理。醫(yī)保信息系統(tǒng)和信息業(yè)務編碼的統(tǒng)一品庞，為醫(yī)療服務供給側解決“信息孤島”等問題也提供了重要的切入點绿相。我國醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)主要由各個機構自行建設，不同機構之間的信息難以互聯(lián)互通斋垫，隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的建成并接入定點醫(yī)療機構篷低，在一定程度上提高了醫(yī)療機構之間的信息標準化，從而有利于提升醫(yī)療機構的信息化水平届饰。一些醫(yī)療機構借助接入醫(yī)保信息平臺的契機其种，完善了自身的信息系統(tǒng)，推動智慧醫(yī)院的建設狸眼。

五是提升醫(yī)碧偈鳎基金使用監(jiān)管能力。智慧醫(yī)保建設體現(xiàn)在醫(yī)蓖孛龋基金使用監(jiān)管方面的主要是智能化監(jiān)管體系的形成與完善岁钓。對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督管理是提升醫(yī)蔽⑼酰基金使用效率的最后一道“籬笆”屡限。基金使用監(jiān)管專業(yè)化要求高炕倘，涉及主體多钧大，違規(guī)手段隱蔽性強、復雜程度高罩旋，之前依賴人工的監(jiān)管方式是難以適應高強度監(jiān)管要求的啊央。隨著智慧醫(yī)保的建設，智能化監(jiān)管體系也在不斷完善涨醋，利用大數(shù)據(jù)建立不同類型的監(jiān)管模型劣挫，刻畫各種欺詐騙保的行為特征册养，從而實現(xiàn)了精準監(jiān)管、高效監(jiān)管险悲。在日常監(jiān)管中通過大數(shù)據(jù)分析建立起的提前預警機制修梭，更是實現(xiàn)事前、事中专勇、事后監(jiān)管的有機結合纸级。

六是助力服務下沉，在較短時間內實現(xiàn)了醫(yī)保服務的全覆蓋客洁，極大提升了醫(yī)保公共服務對群眾的可及性描刹。醫(yī)保服務是“窗口單位”，直接面向參保群眾垢类，服務需要快速下沉婆崔。在這方面，如果單靠人工革襟，一是成本高昂十卖，二是效率低下。但在智慧醫(yī)保的支撐下鸭嗡，服務能夠在較短時間內快速下沉俘伤，且直達參保個人。目前份氧，不僅有國家層面的醫(yī)保服務平臺唯袄，而且各地醫(yī)保部門也基本都開通了本地的醫(yī)保服務平臺，直接對接參保群眾蜗帜。不僅如此恋拷，醫(yī)保電子憑證也在不斷豐富應用場景，不僅實現(xiàn)了預約掛號厅缺、簽到就診梅掠、診療檢查、報告查詢店归、藥房取藥等全程使用阎抒，還提供了在線問診、一鍵續(xù)方消痛、復診配藥且叁、線上結算、送藥到家等秩伞，更好滿足群眾在看病買藥上享受醫(yī)保服務的需求逞带。

智慧醫(yī)保建設面臨的挑戰(zhàn)

智慧醫(yī)保作為“十四五”期間醫(yī)療保障發(fā)展的主要目標之一，應該說取得了長足的進展烟渴，在很多領域都實現(xiàn)了重大突破吱台，特別是智慧醫(yī)崩驯铮基礎設施的建設取得了明顯成效。但是從長期發(fā)展來看苦爸，距離實現(xiàn)醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化還有一段很長的路要走拼肥，面臨著諸多的挑戰(zhàn)。

首先瑟扁，在大數(shù)據(jù)應用和使用方面境仁，目前體制機制還未完全理順，醫(yī)保大數(shù)據(jù)沒有得到充分的利用匹氯。智慧醫(yī)保的前提和物質基礎是大數(shù)據(jù)阿切；但從大數(shù)據(jù)到智慧醫(yī)保還有一段過程。當前醫(yī)保數(shù)據(jù)的保有量以及日增量都很大重抑，已經(jīng)具備了實現(xiàn)智慧醫(yī)保的基礎擦蚣，但數(shù)據(jù)在使用環(huán)節(jié)還面臨諸多障礙。一是數(shù)據(jù)作為要素的確權問題亿永。醫(yī)保數(shù)據(jù)的所有權掠廓、使用權、管理權等都需要在數(shù)據(jù)使用過程中有明確的界定躏结，數(shù)據(jù)使用過程中的責、權狰域、利要有明確的劃分媳拴。二是數(shù)據(jù)使用與數(shù)據(jù)安全之間的關系處理問題。醫(yī)保數(shù)據(jù)在個體層面涉及個人隱私兆览，在宏觀層面涉及國家和社會安全問題屈溉。如何在保證安全的前提下實現(xiàn)數(shù)據(jù)最大范圍的使用亟待從體制上加以解決。三是數(shù)據(jù)的標準化還有待于進一步規(guī)范和提升抬探。

其次子巾，醫(yī)保信息的互聯(lián)互通仍然存在一定的障礙。國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成以及醫(yī)保業(yè)務編碼的全國統(tǒng)一都為實現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通奠定了重要的基礎小压。但從智慧醫(yī)保的建設要求來看线梗，還有一些問題需要解決。一是在醫(yī)保信息系統(tǒng)內部仍然存在數(shù)據(jù)流通和使用的堵點怠益，一些地區(qū)無法獲得所需要的回流數(shù)據(jù)等問題仍然存在仪搔。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)之間的銜接并不十分順暢。目前团春，我國醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)基本上是各個機構自建的袄扛，系統(tǒng)架構、基礎編碼等各不相同兔卤，醫(yī)療機構相互之間桂付、醫(yī)療機構與醫(yī)保信息系統(tǒng)之間難以穩(wěn)定對接摊梯。雖然定點醫(yī)療機構通過接入醫(yī)保信息系統(tǒng)在一定程度上實現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通，但總體上看信息仍然是相對分割的巍嘶。三是醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他相關部門信息系統(tǒng)之間依然存在“孤島現(xiàn)象”杀乃。醫(yī)保系統(tǒng)在參保繳費、支付管理痒脊、基金監(jiān)管等方面都與其他部門有著十分密切的聯(lián)系瞎弥，與財政部門、衛(wèi)生健康部門驮觅、民政部門祝鞍、鄉(xiāng)村振興部門、藥監(jiān)部門闯捎、公安部門椰弊、紀檢監(jiān)察部門等都需要有密切合作。但目前看來瓤鼻，相當多地區(qū)的醫(yī)保部門與這些部門之間的信息系統(tǒng)未能橫向互聯(lián)互通秉版，彼此依舊互為“孤島”。

再次茬祷，智慧醫(yī)保的應用能力有待提升清焕、應用場景仍需拓展。從《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的“五個醫(yī)奔婪福”建設目標來看秸妥，其中智慧醫(yī)保對人才的要求是最高的，十分需要更加專業(yè)化的人才隊伍支持沃粗。近年來粥惧，我國醫(yī)保隊伍在治理能力上有了長足進步，業(yè)務能力明顯提升最盅，但智慧醫(yī)保不僅涉及醫(yī)保業(yè)務內容突雪，對信息技術、統(tǒng)計技術等專業(yè)技能也有很高要求涡贱，同時還涉及法律掠北、經(jīng)濟、商業(yè)翎女、社會等內容铲锭，這就對醫(yī)保工作隊伍，特別是智慧醫(yī)保的工作隊伍建設提出了新的要求誉梳。此外欲华，智慧醫(yī)保目前的應用場景還不夠豐富。目前來看骇俏，雖然智能化在監(jiān)管方面起到了一定的作用天殉，但在支付脚培、藥品采購、價格監(jiān)測等方面的應用場景有待進一步豐富靡鞭。

2024年及今后一段時期智慧醫(yī)保發(fā)展展望

治理能力現(xiàn)代化是醫(yī)療保障制度高質量發(fā)展的內在要求纺围，智慧醫(yī)保是實現(xiàn)治理能力現(xiàn)代化的主要手段之一。作為一種治理理念蜘辕，智慧醫(yī)保應當貫穿到醫(yī)保工作的各個環(huán)節(jié)僧旬，提升醫(yī)保制度運行的整體效率。我國智慧醫(yī)保建設取得了長足進展逼庞，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺及統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務編碼積累了海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)蛇更，智慧醫(yī)保在參保繳費、支付方式改革赛糟、推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理派任、基金使用監(jiān)管、醫(yī)保公共服務等方面都發(fā)揮了重要作用璧南。

作為一項新生事物掌逛，智慧醫(yī)保在提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化方面可以發(fā)揮的功能會越來越大，應用場景也將越來越多司倚。全面推進智慧醫(yī)保建設豆混，在治理理念上要實現(xiàn)從“人工時代”到“智能時代”的轉變，將智慧醫(yī)保的理念融入醫(yī)保運行全流程中动知。

在具體著力點上皿伺，一是要聚焦大數(shù)據(jù)的挖掘使用，統(tǒng)籌安全與發(fā)展拍柒，盡快完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)使用的體制機制心傀。二是要真正打通信息互聯(lián)互通的堵點止既，首先是要盡快打通醫(yī)保信息系統(tǒng)內部堵點柔朽，實現(xiàn)上下貫通；其次是打通與醫(yī)療機構之間的堵點核瘤，實現(xiàn)其與醫(yī)療機構之間信息的無障礙互聯(lián)互通精杜。三是建立與其他部門之間信息系統(tǒng)的銜接與協(xié)作，實現(xiàn)部門間信息有效交流與溝通涉泡。四是要提升和掌握和使用智慧醫(yī)保的能力澳缴，通過不斷加強人才隊伍建設，全面提升醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集政茄、治理和應用水平烧晤，更好地推進智慧醫(yī)保建設，從而真正實現(xiàn)醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化彭闷。