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來源：中國藥促會　　2011/8/24

藥師出身，又在省里管過醫(yī)政的李國慶呀净，應(yīng)邀作了《上市后臨床評價在新藥研發(fā)中的作用》的報告址靶。值得一讀螺煞。

——編者

國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審計中心 李國慶

要討論這個話題穴示，我們可以從兩個視角來看，一是上市后臨床評價是干什么的羽莺，第二笛匙，臨床評價和藥物研發(fā)是什么關(guān)系。

藥品上市后評價的主要內(nèi)容

先從第一個角度來看饥漫。藥品上市后評價的主要內(nèi)容包括：探索上市后在大規(guī)模人群無限制使用情況下的風(fēng)險暴露和療效確證榨呆；探索在聯(lián)合用藥情況下的風(fēng)險暴露以及該藥品在聯(lián)合用藥方案中的作用；完成上市前臨床試驗尚未完成的研究（如兒童用藥等）拍斜；新作用的發(fā)現(xiàn)研究行删。

我們知道，一個藥物上市前經(jīng)過了非常嚴格的臨床實驗惹炕。但是這個臨床實驗是有嚴格限制條件的偶嘁，病人情況也是嚴格限制的，比如限制聯(lián)合用藥寿伊，比如病人不能有太多并發(fā)癥撩怀，病人一般都是非常典型的。但是一旦藥物上市之后使用時就沒有這么嚴格的限制揽此。有多種并發(fā)癥的人也可以吃双竣，也可以多種藥物一塊兒吃。這一系列的問題在這樣的情況下艘赂，其風(fēng)險暴露渤尚、安全性問題和療效，與臨床前的實驗是不同的听誓。所以我們在上市以后要對大規(guī)模人群無限制使用情況下的風(fēng)險暴露和療效確證進行系統(tǒng)研究催杆。

關(guān)于聯(lián)合用藥情況下的風(fēng)險暴露以及該藥品在聯(lián)合用藥方案中的作用。藥物在上市前一般是單個用藥來評價瑞你，但上市后我們針對某些疾病的時候酪惭，更多的可能是有一個聯(lián)合方案，比如典型的像腫瘤化療藥一般都是聯(lián)合用藥方案者甲。一個新的藥物上市之后在這樣一個方案當(dāng)中作用是什么春感，也是需要評價的內(nèi)容。

至于“完成上市前臨床試驗尚未完成的研究”虏缸，這個可能大家會問：一個藥物已經(jīng)上市了鲫懒，還有沒進行完的研究？有刽辙。一個藥物窥岩，因為希望盡快將它推向市場甲献，對它的安全性、有效性有一個基本評價之后就可以允許上市颂翼。但臨床研究一般情況下是不允許有兒童晃洒，除非特別針對兒童疾病的藥物可以用兒童做試驗之外，一般是不允許用兒童做試驗的疚鲤。上市后這個藥能不能給兒童用锥累，多大劑量是安全有效的？是非常重要的問題溢扳。

還有新作用的發(fā)現(xiàn)研究，比如新適應(yīng)癥等等训癌。還有祠乔，有針對性的特定研究內(nèi)容。比如去年的文迪亞事件娶匠。其同時在歐洲撤市橱序、在美國被限制使用，我們國家也做出限制使用的規(guī)定炭答。這些都是基于一個臨床實驗疫橘，這個臨床實驗研究的就是心血管病風(fēng)險。

當(dāng)然匾颁，藥物全生命周期的研究內(nèi)容還要更廣泛癌玩。剛才聽了李昊博士的演講之后，我覺得比較效果學(xué)也應(yīng)該是上市后研究的主要內(nèi)容帮观。

研發(fā)思路：兩條不同的路線

臨床研究和藥物研發(fā)的關(guān)系是什么污益？這幾年我始終在鼓吹一個觀點，就是要建立以臨床為導(dǎo)向的新藥研發(fā)思路先口，確定這樣一個策略型奥。我列了兩條路線，一是以臨床為導(dǎo)向的研發(fā)路線碉京。即：

臨床的問題是什么→我們的解決方案是什么→解決方案的載體（藥物發(fā)現(xiàn)）→藥物的臨床試驗→臨床問題的解決→藥物全生命周期研究厢汹。

就是一個創(chuàng)新題目成立的過程。我們提出這樣一個創(chuàng)新的題目谐宙，首先應(yīng)該基于我們臨床的問題是什么烫葬，現(xiàn)有的藥物不能解決或者是不能很好解決，或者現(xiàn)有解決范圍有哪些缺陷和瑕疵卧惜，首先是基于這樣一個問題厘灼。根據(jù)臨床的問題我們設(shè)計一個什么樣的方案來解決這個問題。這個解決方案要有一個載體咽瓷，就是要有一個藥物或者一種器械设凹、一個方法舰讹、一個手段。我們現(xiàn)在討論的主要是藥物闪朱。這個藥物通過臨床實驗螟衍，最終還要回到臨床，一定要落實到對之前的臨床問題解決了沒有冕泡？在多大程度上解決了佩捎？回答了這個問題之后，這個藥物就可以上市了刑评。上市以后哑辐，還有一個藥物的全生命周期的研究。

我們現(xiàn)在國內(nèi)的研發(fā)機構(gòu)且恼、國內(nèi)企業(yè)妹髓，最大的缺陷就在于兩頭。一是沒有建立起以臨床為導(dǎo)向的研發(fā)思路捉寻。還是為化合物去找一個用途姜筋，而不是為臨床找一個解決方案。國外的跨國公司大都有非常強大的臨床醫(yī)生隊伍硼洁。這些臨床醫(yī)生在企業(yè)里不是解決技術(shù)問題伯板，解決的是醫(yī)學(xué)問題，包括提出問題欢策。

第二條路線吆寨，是以藥物為基礎(chǔ)的研發(fā)路線。即：

藥物→它能解決什么臨床問題→藥物臨床試驗→有效猬腰、等效鸟废、劣效、無效→它的臨床價值在哪姑荷？

現(xiàn)在我們國內(nèi)經(jīng)常做得比較多的是以藥物為基礎(chǔ)的研發(fā)路線盒延。我有一個化合物，這個化合物有什么用鼠冕，能解決什么樣的臨床問題添寺，通過一個格式化的藥物臨床實驗，我們對它做出一個有效懈费、等效计露、劣效或者無效的臨床實驗，做出這樣一個結(jié)論憎乙，研究可以結(jié)束了票罐。但是問題出在哪里呢？就是這個藥物即使有效卻不一定有價值。從比較效果學(xué)研究看來颖喧，與現(xiàn)有藥物比較它的優(yōu)勢在哪兒洒漱？解決了哪些現(xiàn)有藥物沒有解決的問題？你的新藥的真正價值在這兒铅坚，而不是有效無效的問題赃夷。因為現(xiàn)在不是缺醫(yī)少藥的時候。

毫無疑問兰斑，以臨床為導(dǎo)向的研發(fā)思路是創(chuàng)新研發(fā)的唯一正確思路笤卡。

上市后臨床評價的功能：

上市后臨床評價能實現(xiàn)哪些功能？

第一修暑，臨床問題的不斷發(fā)現(xiàn)询时。一個藥物上市之后，通過多方面的研究奥唯，我們會更加清晰的這個藥物對原來設(shè)定的臨床問題解決了沒有毒沥，多大程度上解決。它沒有解決的問題就是我們今后要解決的問題拗疯。我想這是一個不斷發(fā)現(xiàn)臨床問題的過程。臨床問題的發(fā)現(xiàn)與解決一定是一個漸進的中姜、持續(xù)的過程消玄。這個不斷發(fā)現(xiàn)與解決、改進與提高丢胚，就是基于藥品上市后的不斷的評價翩瓜。

第二，發(fā)現(xiàn)藥物在臨床使用中的特點携龟，缺陷與優(yōu)勢兔跌，我們希望有哪些改進；科學(xué)的峡蟋、技術(shù)的改進坟桅。藥物的缺陷和優(yōu)勢，一定是在一個非常大的范圍蕊蝗、在比較中產(chǎn)生和發(fā)現(xiàn)的仅乓；知道缺陷和優(yōu)勢之后我們希望有哪些改進，都是我們醫(yī)生和臨床藥師可以提出的問題蓬戚。這些問題包括科學(xué)和技術(shù)的夸楣，希望在哪些方面有所改進。其實有時候我們不知道面臨的是科學(xué)問題還是技術(shù)問題如麦。比如某種藥忱确，我們經(jīng)常聽到病人說，吃進口的藥一片就行聂挚，吃國產(chǎn)的兩片也控制不住血壓唐耿。后來我們研究發(fā)現(xiàn)犹蝇，這個國產(chǎn)藥吸收很困難。國外原研藥生物利用度是70%窘螃，而國內(nèi)制劑生物利用度和原研相比只是人家的30%挑单。這樣一個問題到底是科學(xué)問題還是技術(shù)問題，還是交織在一起的册向？我想醫(yī)生和藥師共同來討論是非常有意義的唾莲。

以上兩項功能，在跨國公司往往是在企業(yè)內(nèi)部完成的

我們現(xiàn)在的問題是什么瘸卦？第一瘩此，缺乏發(fā)現(xiàn)問題的意識，往往習(xí)慣于完成一個格式化的試驗柳锣，或者完成一個常規(guī)化的治療愧理。第二，發(fā)現(xiàn)了問題無人傾聽折柠，我們的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了問題跟誰說宾娜？企業(yè)不重視，企業(yè)是以上市為重點扇售，不重視臨床實驗前塔，這是我們當(dāng)前非常薄弱的方面。我們提出問題和改進建議承冰，得不到企業(yè)的重視华弓，無法轉(zhuǎn)化為進一步的研發(fā)行為。我覺得真正的問題是在這兒困乒，當(dāng)前缺少這樣一個機制寂屏。

如何發(fā)揮上市后臨床評價在研發(fā)中的作用

如何發(fā)揮上市后臨床評價在新藥研發(fā)中的作用？首先是建設(shè)一個機制娜搂。要從意識和法制上迁霎，把上市后臨床評價提到應(yīng)有的重要位置上來。比如說我們“十二五”重大專項里涌攻，特別提出來要設(shè)立一個上市后臨床評價的題目欧引。就是說領(lǐng)導(dǎo)和專家已經(jīng)意識到這個問題，要解決這個問題鹊尤。有沒有可能做到迈招？我想有可能。這幾年我們ADR快速發(fā)展就是一個成功的范例衣剂。大家知道前些年不良反應(yīng)是很少有報告的缘赋，而這幾年不良反應(yīng)報告抓的非常快，現(xiàn)在每年上報70萬誓胆，我們占全球的比例相當(dāng)大竣楼，大概能占全球的近半數(shù)。我想不良反應(yīng)報告能做得這么好庸飘，那么解決上市后臨床評價問題時亲堂，建立類似的機制或者采取一些鼓勵措施，也是可以的瞒帜。

第二假棉，監(jiān)管者要重視來自臨床的聲音，只有監(jiān)管者重視了征绸，企業(yè)才會重視久橙。監(jiān)管者對于企業(yè)研發(fā)行為的導(dǎo)向是非常重要的。

第三管怠，企業(yè)在自身能力不足的情況下淆衷，要善于到臨床上去尋找創(chuàng)新思路。要把臨床問題轉(zhuǎn)化成后續(xù)進一步研發(fā)的行為渤弛。

第四祝拯，醫(yī)生和藥師要發(fā)揮各自的優(yōu)勢和特長。醫(yī)生應(yīng)更多的思考臨床上存在的問題她肯，這是醫(yī)生的責(zé)任鹿驼，也是醫(yī)生的優(yōu)勢；藥師應(yīng)更多的提供技術(shù)方案和支持辕宏，這是藥師的責(zé)任，也是藥師的優(yōu)勢砾莱。比如瑞筐，兩個藥物的生物等效性研究。兩個藥物的臨床價值是不同的腊瑟。如果給醫(yī)生做的話聚假，不會僅僅得出一個生物等效性的結(jié)論，一定會討論臨床問題僚尚。假如藥學(xué)人員做的話可能忽視臨床問題骂妻。但是醫(yī)生做有他的缺陷，醫(yī)生太不注重方法問題原堂。方法是很重要的篡氯。就像拿一個很大的尺子量一個很小的東西，這樣的方法不可能得出科學(xué)斗退、正確的結(jié)論即耕。當(dāng)然我這里所說的“醫(yī)生”和“藥師”是看問題的視角，并非特指職業(yè)。不能一概而論克导，現(xiàn)在大家學(xué)科交叉符貌，有的專家各種優(yōu)勢都具備。從大的群體來講肪斗，是有各自的優(yōu)勢钾排。我覺得醫(yī)生和藥師找好了各自定位，就能夠更好地發(fā)揮作用共螺。（中國藥促會信息部整理该肴，未經(jīng)本人審閱）