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來(lái)源：中國(guó)藥促會(huì)　　2011/8/24

在《第二屆中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)論壇》上，人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng) 姚宏稿纺，應(yīng)邀就醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革問(wèn)題作了報(bào)告∥杩裕現(xiàn)整理刊出待讲，以饗讀者倚评。

——編者

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司 姚宏

2009年中發(fā)6號(hào)文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出猖右，要強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用挎扰，完善支付制度佛玄，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)瞧省、按病種付費(fèi)扯夭、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制鞍匾。

實(shí)際上交洗，從1994年試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，醫(yī)療付費(fèi)制度改革的探索一直在進(jìn)行候学，包括最開(kāi)始鎮(zhèn)江實(shí)行的人次付費(fèi)藕筋，上海探索的總額控制等等。我們一直認(rèn)為在一個(gè)地區(qū)或者在全國(guó)范圍內(nèi)呕摹，簡(jiǎn)單的用一種付費(fèi)方式蒂抒，比如說(shuō)像德國(guó)、日本二搀，用一種簡(jiǎn)單的付費(fèi)方式簡(jiǎn)單的覆蓋先兆，恐怕是有問(wèn)題的。特別是我國(guó)醫(yī)療保障體系還在一個(gè)初建和發(fā)展過(guò)程中間诸恤，是需要逐步深化的爵例。

付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)

進(jìn)行付費(fèi)方式改革需要一些必備條件和基礎(chǔ)條件。必備條件就是：醫(yī)療服務(wù)提供體系與保險(xiǎn)籌資體系基本確定微惦，由醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的最主要籌資人的地位要固定下來(lái)豌淹。例如大連市大約在1997年醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)院消費(fèi)總額不到5%。而大連現(xiàn)在醫(yī)保付費(fèi)已經(jīng)超過(guò)75%婶耕，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資措坐，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)赖厅、公務(wù)員補(bǔ)助等這一部分資金總量已經(jīng)超過(guò)75%拣播。在這樣一個(gè)情況下，實(shí)際上已經(jīng)建立了一個(gè)付費(fèi)的關(guān)系收擦。在全國(guó)范圍內(nèi)贮配，今年隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)貼額度的增加谍倦，估計(jì)總籌資額將占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出額的50%以上。

同時(shí)需要的基礎(chǔ)條件是泪勒，要建立一個(gè)直接的結(jié)算關(guān)系昼蛀，還需要相關(guān)數(shù)據(jù)信息的積累和分析。也就是醫(yī)政和醫(yī)保管理的標(biāo)準(zhǔn)化酣藻。例如這部分藥誰(shuí)用曹洽？主要不是三級(jí)醫(yī)院用的，也不是二級(jí)醫(yī)院用的辽剧，而更多是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的送淆，怎么來(lái)還原這樣一個(gè)真實(shí)的世界，就需要大量的數(shù)據(jù)和分類數(shù)據(jù)來(lái)支撐怕轿。同時(shí)需要我們的醫(yī)政和醫(yī)保的管理⊥当溃現(xiàn)在我們逐步開(kāi)始建立標(biāo)準(zhǔn)化體系，但是到底用什么樣的數(shù)據(jù)代碼來(lái)表達(dá)它撞羽？這是一個(gè)很大的問(wèn)題欣挠。

下一步方向：探索三個(gè)結(jié)合

今年我們發(fā)了一個(gè)63號(hào)文件，是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)蚀攘，明確了改革的方向怕枣、指導(dǎo)思想、需要改革的機(jī)制嘴略，確定了改革過(guò)程中各級(jí)的管理任務(wù)和重點(diǎn)庸既。

總體來(lái)說(shuō)，我們提出下一步方向就是要探索三個(gè)結(jié)合：門(mén)診統(tǒng)籌與探索按人頭付費(fèi)相結(jié)合卑蚓；住院和門(mén)診大病保障與探索按病種付費(fèi)相結(jié)合技熊；預(yù)算精確化管理與探索總額預(yù)付相結(jié)合。

今年在全國(guó)范圍內(nèi)径泉，居民醫(yī)療保險(xiǎn)普遍開(kāi)展了人均統(tǒng)籌工作望吧。居民人均統(tǒng)籌首先要保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥物，在這一塊支付比例要提高缰兄，預(yù)計(jì)能達(dá)到50%左右俊炒。住院和門(mén)診大病的保障要探討按病種付費(fèi)，我們分析了一下全世界各個(gè)國(guó)家上煤，有各式各樣的付費(fèi)方式休玩。上世紀(jì)70年代末、80年代初美國(guó)提出了病例分種付費(fèi)楼入。當(dāng)時(shí)德國(guó)和日本包括英國(guó)、澳大利亞牧抽、加拿大嘉熊，對(duì)此并不看好遥赚，比較排斥；但到上一個(gè)世紀(jì)末阐肤、本世紀(jì)初以后凫佛，主要的發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于住院病人都在開(kāi)發(fā)自己的病例分種付費(fèi)，當(dāng)然可以叫不同的名字孕惜，我國(guó)臺(tái)灣也開(kāi)發(fā)了病例分種系統(tǒng)愧薛。

現(xiàn)在，北京市也簽署了6家醫(yī)院衫画，開(kāi)展中國(guó)的按病種付費(fèi)的試點(diǎn)毫炉。我們要探索總額的預(yù)算和預(yù)算精細(xì)化管理。按病種付費(fèi)需要對(duì)每一個(gè)病種計(jì)算出大概的費(fèi)用是多少树季，各個(gè)醫(yī)院一年預(yù)算支出額和結(jié)算額是多少垄套。像上海做的是平衡預(yù)算，醫(yī)保部門(mén)每年去和醫(yī)院談判的時(shí)候令叉，各個(gè)醫(yī)院商量著就把錢(qián)給分了沦浆。而具體工作中需要我們不斷地精細(xì)化，也需要醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化的管理溜帐。

指導(dǎo)思想：有多少錢(qián)辦多少事

付費(fèi)改革的指導(dǎo)思想将盾，第一是付費(fèi)為主導(dǎo)，有多少錢(qián)辦多少事勃核；第二是承認(rèn)既往再僧。為什么提出這樣一個(gè)概念？我們做了一個(gè)測(cè)算凡加，目前中國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)慰奉，如果按照免稅8%高新技術(shù)企業(yè)測(cè)算它的醫(yī)療運(yùn)行，把藥學(xué)這一塊算做免稅的商業(yè)運(yùn)行氧胳，測(cè)算下來(lái)的結(jié)果是：政府投入量在逐步增大证森，籌資能力隨著這幾年經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、工資上升較快伴鳖，呈現(xiàn)一個(gè)供銷兩旺的局面节值。而我們現(xiàn)在面臨的壓力是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度過(guò)快。全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入第二個(gè)高峰期榜聂。在上世紀(jì)80年代末到90年代末是一個(gè)高峰期搞疗，年均增長(zhǎng)18.7%；現(xiàn)在又進(jìn)入第二個(gè)兩位數(shù)增長(zhǎng)時(shí)期须肆。近兩年匿乃，我們測(cè)算人均醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)14%。這個(gè)壓力是非常大的豌汇，超過(guò)GDP和人均工資增長(zhǎng)的一大節(jié)幢炸。在這個(gè)時(shí)候我們希望大家進(jìn)行費(fèi)用的共擔(dān)泄隔。創(chuàng)新機(jī)制我們認(rèn)為要建立兩個(gè)機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和互利共盈機(jī)制宛徊。這里面核心機(jī)制就是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制佛嬉。費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方肯定是都有責(zé)任，都有一個(gè)共擔(dān)機(jī)制闸天。

醫(yī)迸唬基金面臨的挑戰(zhàn)非常大，特別是我們現(xiàn)在收入的不確定性和支出不確定性侧碍。收入雾逢，每年政府往里面投的錢(qián)，不知道明年再增加多少錢(qián)尤乎；今年政府補(bǔ)助增加翼养，我們感覺(jué)壓力很大。怎么把錢(qián)花好波寓？而有些地方錢(qián)還沒(méi)有投入到缘嗦。支出測(cè)算壓力更大，對(duì)信息統(tǒng)計(jì)要求和會(huì)計(jì)制度的要求改變都很大报逛，醫(yī)療服務(wù)管理面臨更大的挑戰(zhàn)烦草。我們現(xiàn)在在考慮下一步的藥品投入到底怎么適應(yīng)改革。面臨著新藥任疤，特別是個(gè)體化治療的要求幽摔，我們?cè)趺磥?lái)處理。

付費(fèi)改革帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇

按項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)說(shuō)丙图，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)最低刮便，因此會(huì)更多地追求增多項(xiàng)目和擴(kuò)張發(fā)展，而醫(yī)療保險(xiǎn)方承擔(dān)的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)會(huì)最大绽慈。而今后實(shí)行總額預(yù)算或者說(shuō)總額預(yù)付的方法恨旱，那么肯定醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)將是最大的，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)反而最少坝疼。反正就這么多錢(qián)分掉拉倒搜贤，但是我們要追求一個(gè)平衡。現(xiàn)在簡(jiǎn)單用某一種方法看起來(lái)都是有問(wèn)題的钝凶，因此各地都在探索之中仪芒。但是我們希望逐步地更多地把醫(yī)療管理和醫(yī)藥的使用權(quán)交給醫(yī)院，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性耕陷。我們可以看到很多藥品15%掂名、20%的平均差價(jià)，而實(shí)際上醫(yī)院在營(yíng)銷額中并沒(méi)有那么多。如果節(jié)約下來(lái)這筆費(fèi)用饺蔑，會(huì)使得醫(yī)療質(zhì)量提高的同時(shí)卓舵，醫(yī)院得到更多的收入。因此要給醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)膀钠，包括我們現(xiàn)在與財(cái)政部正在討論醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度如何適應(yīng)這樣一個(gè)改革的要求，也希望各地在探索中共同來(lái)研究末径。

無(wú)論付費(fèi)方式如何改俺媳，我們與醫(yī)院的目的其實(shí)是一樣的。就是少花錢(qián)看好病肉棕。今后如果一旦醫(yī)院進(jìn)入到了一個(gè)內(nèi)涵性發(fā)展階段驮桐，各個(gè)醫(yī)院實(shí)行付費(fèi)總額控制，那么醫(yī)療質(zhì)量如何保證披腻？這是擺在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和我們醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)面前的一道難題寝丹，也是擺在各個(gè)藥品研發(fā)企業(yè)面前的一道難題。

逐步的我們會(huì)把權(quán)力更加放開(kāi)唱撩，以后醫(yī)院給病人使用什么藥品肩堡，怎么治療，由醫(yī)院自己定殃倒。這就給醫(yī)院出了很多題目都璃。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，采購(gòu)什么價(jià)格的藥梁泞，如何以最快的時(shí)間以舒、最低的價(jià)格治療好病人，要以此為出發(fā)點(diǎn)來(lái)進(jìn)行管理和考量慢哈。

　　把權(quán)力更多地給醫(yī)院之后蔓钟，包括我們的審核管理都面臨一些改變。我們將從原來(lái)的審核目錄逐步向質(zhì)量控制發(fā)展卵贱。

醫(yī)療付費(fèi)方式的改革給我們各相關(guān)行業(yè)都帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇滥沫。藥品和醫(yī)療路徑評(píng)價(jià)都是大家下一步要面臨的問(wèn)題，包括創(chuàng)新藥我們?cè)趺丛u(píng)價(jià)艰赞，對(duì)于個(gè)性化的藥物怎么評(píng)價(jià)佣谐，下一步都要特別進(jìn)行研究，這樣才能真正做到少花錢(qián)看好病方妖，實(shí)現(xiàn)互利共贏狭魂，共同發(fā)展。（中國(guó)藥促會(huì)信息部整理党觅，未經(jīng)本人審閱）