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【題記】2023-2024年反饲，北大國發(fā)院與網(wǎng)易財經(jīng)芹壕、抖音聯(lián)合推出了系列深度專訪：中國經(jīng)濟新動能。本文根據(jù)對北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長浴营、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)博雅特聘教授劉國恩的專訪整理单雾。

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)與健康經(jīng)濟學(xué)之比較

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和健康經(jīng)濟學(xué)的內(nèi)涵一致嫡靠，交集很大坚冀。當(dāng)然嚴(yán)格來講谆刨，健康經(jīng)濟學(xué)的重點內(nèi)容與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)有所不同戚绕，英文詞匯也不同纹坐。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是healthcare economics，健康經(jīng)濟學(xué)是health economics舞丛，但在國內(nèi)外都存在把這二者混同使用的情況耘子。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)重在研究衛(wèi)生資源的有效配置，包括如何提高醫(yī)藥市場球切、醫(yī)療機構(gòu)谷誓、醫(yī)保支付的資源配置效率，以及醫(yī)務(wù)人員工作市場的資源配置和制度安排晃烟，從而更好滿足人們醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求蕾崔。

健康經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)高度相關(guān)，但它除了研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對健康的決定作用而外翠柄，還更強調(diào)個人與環(huán)境等因素對健康的影響氧蔼，包括個人遺傳基因、健康行為與生活方式皿完，以及人們所處的社會夫蚜、經(jīng)濟、政治狈馏、生態(tài)等環(huán)境對健康的影響功刽。

總體來說，我們可以把影響健康的因素分成四大類：

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缘说，也是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)強調(diào)的主要部分显午；

健康行為，吃什么努儒、穿什么遇穷、行什么、做什么申屹，即健康行為經(jīng)濟學(xué)绘证；

環(huán)境，既包括生態(tài)環(huán)境哗讥，也包括社會環(huán)境嚷那、經(jīng)濟環(huán)境胞枕、政治環(huán)境，這些都對人們的身心健康產(chǎn)生影響魏宽；

遺傳基因腐泻，也在一定程度上決定人們的健康水平，比如有一些基因變異導(dǎo)致的遺傳性疾病队询、罕見病派桩，并非后天醫(yī)療服務(wù)、個人行為蚌斩、或環(huán)境條件所致的問題铆惑。

如何配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源如何配置的問題，是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的重點送膳。具體到資源配置的方式员魏，更多是通過政府的行政手段還是通過市場的價格手段，這并不是一個簡單問題穆烹，甚至可以說是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者討論乌换、爭議的主線“芎危總體而言取阳，基于多年的研究，以及參與相關(guān)政策的觀察惹你，我個人的體會還是那句老話：盡管市場之手與行政干預(yù)都有必要夕荆，缺一不可，但各有不同分工的比較優(yōu)勢糊扑。

比如添毒，現(xiàn)在國家實施的全民基本醫(yī)療保險就是政府主導(dǎo)的制度安排，如果沒有行政手段樟闽，只根據(jù)個人需要繳納保險基金購買商業(yè)醫(yī)療保險植西，不僅覆蓋全民的目標(biāo)難以實現(xiàn)，同時也會面臨很強的選擇性偏差（selection bias）笨扁，導(dǎo)致醫(yī)保難以為繼宫屠。比如，年輕滑蚯、健康的人群面臨的疾病風(fēng)險較低浪蹂，他們更偏向不買保險；而中老年告材、有慢病風(fēng)險的人群就傾向于購買保險坤次，即所謂的逆向選擇問題（adverse selection）。面臨逆向選擇，醫(yī)保機構(gòu)能夠規(guī)避風(fēng)險的手段無非要么整體提高保費缰猴，這會導(dǎo)致健康人群比例越來越少产艾，形成所謂“死亡螺旋”（death spiral）的不歸路，直到終結(jié)滑绒。要么針對高風(fēng)險人群收取“歧視性”的高額保費闷堡，但這不僅有悖“風(fēng)險分擔(dān)”的醫(yī)保原則疑故，在政治上也難以行得通杠览，不利于現(xiàn)代社會應(yīng)對疾病負擔(dān)的明智策略。

所以昵乾，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)妨舟，發(fā)揮政府行政權(quán)力的優(yōu)勢，通過強制性的法律法規(guī)伦够，要求居民個人或雇主集體加入全民醫(yī)保，可以在很大程度上避免逆向選擇的死亡螺旋問題寂齐。因此绅厘，只要在政治上可行、經(jīng)濟上有條件肃逐，政府主導(dǎo)就可以更順利推進全民醫(yī)保的籌資工作缤纽。

不過，全民醫(yī)卑兰纾籌資上來是一回事讨绝，資金如何配置下去又是一回事。對于前者再副，政府主導(dǎo)具有明顯優(yōu)勢脸学；對于后者，情況則不同躬拢，市場競爭可能更具優(yōu)勢躲履。對此，我們曾經(jīng)有過關(guān)于兩大模式的討論聊闯。

一是醫(yī)保資金直接劃撥到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工猜，即所謂的“補供方”。補供方模式主要通過行政手段菱蔬，把資金事先配置到提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)篷帅，旨在為民眾就醫(yī)時提供部分收費或不再收費的“免費”服務(wù)。很明顯拴泌，因為缺乏需方“用腳投票”的直接監(jiān)督和市場競爭魏身，補供方模式的效率、公平和廉潔，對行政計劃和執(zhí)行能力要求很高叠骑，包括制定周密的支付標(biāo)準(zhǔn)李皇、執(zhí)行規(guī)范、臨床路徑宙枷、監(jiān)督檢查等方方面面掉房，當(dāng)然也寄希望更高的服務(wù)機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和道德水平。與其他非競爭行業(yè)的問題一樣昏个，補供方模式面臨的最大挑戰(zhàn)是所謂“公地悲劇”問題：低效蟋扩、貪腐、浪費乃屈。

二是讓醫(yī)保資金緊跟患者腳步買單南翻，并具有“團購”的優(yōu)勢，即所謂的“補需方”模式兼英。補需方模式把籌集的醫(yī)保資金放在全民共享的基金池绵布，代表民眾形成強大的醫(yī)療服務(wù)購買平臺，負責(zé)為居民的就醫(yī)買單喳牌。補需方模式具有幾大優(yōu)勢肪禾，包括增加了集體的“團購”和談判能力，分擔(dān)了疾病風(fēng)險和負擔(dān)玲院；同時還能發(fā)揮患者“用腳投票“的作用袁羔，自己決定去哪兒就醫(yī)、何時就醫(yī)淡早，并基于就醫(yī)體驗和結(jié)果進行選擇調(diào)整挠疲，促進醫(yī)療服務(wù)市場基于患者為中心的供方競爭。

在2009年國家醫(yī)改方案形成之前醇坝，關(guān)于國家基本醫(yī)療保障的模式選擇邑跪，社會上下曾就“補供方”和“補需方”進行過大討論，選擇結(jié)果即是今天我們所見的“補需方”主導(dǎo)的全民醫(yī)保制度纲仍，不僅覆蓋了95以上的人群呀袱，城鄉(xiāng)居民仍然還具有自愿參保和就醫(yī)選擇的自主權(quán)。當(dāng)然郑叠，全民醫(yī)保制度的完善并非一蹴而就夜赵。2019年之前，全民醫(yī)保包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險乡革、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險寇僧、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大不同體系。2019年以后沸版，經(jīng)過不懈努力嘁傀，中國全民醫(yī)保進一步實現(xiàn)了制度并軌兴蒸，從制度上消除了城鄉(xiāng)二元差別，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同地區(qū)细办、同保障的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險间歌。從制度層面看，全民醫(yī)保制度系統(tǒng)性消除了城鄉(xiāng)身份歧視认施，完全稱得上是中國現(xiàn)代公共政策進步的一大里程碑鹅址。

如何認識醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的特征

從宏觀經(jīng)濟的角度看，醫(yī)療健康服務(wù)的作用不僅在于滿足人們的需求多蜕，同時也是現(xiàn)代經(jīng)濟服務(wù)業(yè)的重要組成部分妨谦。二戰(zhàn)后七十多年來的各國數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)所占GDP的比重逐年增加嘀回，其增長速度幾乎都超過所在國家宏觀經(jīng)濟同期增長的速度显而，使其成為經(jīng)濟學(xué)概念定義的所謂“奢侈品”（luxury good）。醫(yī)療健康服務(wù)的“奢侈品”屬性不會是多數(shù)產(chǎn)業(yè)的共性蜜裸，因為宏觀經(jīng)濟是由若干產(chǎn)業(yè)構(gòu)成楷芝，不可能每一個產(chǎn)業(yè)的增長率都持續(xù)超過宏觀經(jīng)濟增長率。醫(yī)療服務(wù)的奢侈品特征體現(xiàn)了兩點涵義：

一是人們在創(chuàng)造經(jīng)濟財富的過程中沧气，把越來越多的資源用于促進健康與長壽的相關(guān)服務(wù)均天，對人類發(fā)展而言，其意義不言而喻绘辈；

二是醫(yī)療健康的臨床服務(wù)具有高度勞動密集型的特質(zhì)，在臨床醫(yī)療和健康護理的機構(gòu)桐愉，提供服務(wù)的主體仍然是醫(yī)生财破、護士等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。盡管在原料从诲、藥品左痢、器械等技術(shù)要素類物品的研發(fā)和生產(chǎn)過程，自動化系洛、機器人俊性、人工智能的作用越來越大，通過替代人工勞動描扯，不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量定页，但在臨床醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”，人們看病就醫(yī)仍然期待有溫度的醫(yī)務(wù)人員之手绽诚，為其提供面對面的溫馨服務(wù)典徊。美國醫(yī)學(xué)院校有句醫(yī)學(xué)格言：有時是治愈，常常是幫助恩够，總是去安慰卒落。通俗地講枝徙，臨床大夫能為患者提供專業(yè)服務(wù)的價值，不僅僅局限于有時能夠治愈疾病顺丸，即使無法治愈饺焕，也還能為患者提供不可或缺的專業(yè)幫助和溫馨安慰。

醫(yī)生并非圣人短即，人類的大多疾病什氮，尤其是若干慢病如惡性癌癥，病因極其復(fù)雜殷缝，能否治愈具有高度個體差異性（heterogeneity）與不確定性（uncertainty）燎隅。事實上，根據(jù)國內(nèi)外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)蝇盖，醫(yī)生能夠徹底“手到病除”的疾病也就不過20%上下扁奔。問題是，如果不能夠獲得醫(yī)生神來之手的治愈虎资，是否意味著醫(yī)生沒有加值呢暖谚？當(dāng)然不是，人們看病就醫(yī)卷雕，除了治愈情況而外节猿，多數(shù)情況之下，醫(yī)生仍然可以提供緩解漫雕、控制癥狀的專業(yè)幫助滨嘱，比如流血止血、缺氧給氧浸间、疼痛止痛太雨、咳嗽止咳、發(fā)燒降溫等服務(wù)魁蒜。在此服務(wù)過程中囊扳，并非一定需要頂尖水平的大夫，普通醫(yī)務(wù)人員的溫馨兜看、及時服務(wù)更為重要锥咸。除此之外，醫(yī)務(wù)人員還能為患者提供專業(yè)的認知輔導(dǎo)和心理安慰细移，這對醫(yī)患雙方共同應(yīng)對疾病和醫(yī)療的挑戰(zhàn)至關(guān)重要搏予，這也是家庭成員或朋友難以取代的重要角色。

如果把“治愈弧轧、幫助狈合、安慰”三大服務(wù)要素都系統(tǒng)考慮進來，不難理解醫(yī)療服務(wù)為何具備突出的勞動密集型特征笤吵，尤其是溫馨之手的幫助和安慰捏描，很難想象冰冷的機器之手能夠取而代之更扰。事實上，根據(jù)美國勞工部發(fā)布的就業(yè)數(shù)據(jù)肘蜘，在1998-2018的二十年間装呢，非農(nóng)業(yè)的全行業(yè)就業(yè)指數(shù)從基數(shù)100上升到117，其中2008年的金融危機時讽空，全行業(yè)平均水平出現(xiàn)大幅下跌乌烫，之后反彈。然而楞盼，同期顯著高于全行業(yè)就業(yè)指數(shù)的是三類醫(yī)療機構(gòu)的就業(yè)增長：醫(yī)生診所（100-154）忍症，護理機構(gòu)（100-134），以及醫(yī)院系統(tǒng)（100-131）锄镜。更有意思的是稽及，以上三大醫(yī)療就業(yè)指數(shù)并未受到2008年金融危機的任何“擾亂”，從1998到2018年的指數(shù)曲線一路向上滑频，似乎與美國宏觀經(jīng)濟周期沒什么關(guān)系捡偏。

為什么醫(yī)療服務(wù)在GDP中的占比不斷提升

醫(yī)療服務(wù)的就業(yè)指數(shù)之所以沒有隨著經(jīng)濟周期變化而發(fā)生變化，根本原因之一是醫(yī)療服務(wù)需求具有剛性峡迷。經(jīng)濟好的時候银伟，人們會生病看病，但時間成本是個問題绘搞；經(jīng)濟不好的時候彤避，人們也會看病就醫(yī)，甚至可能更多夯辖，因為不僅時間成本更低忠藤，低迷的經(jīng)濟和失業(yè)的焦慮，還可能導(dǎo)致人們面臨更高的疾病風(fēng)險楼雹。所以，無論經(jīng)濟好壞尖阔，人們看病就醫(yī)可以照常進行贮缅，反映在宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)當(dāng)中，就是我們看到的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)在各國GDP中的占比持續(xù)增加疫题。目前焕鲸，美國醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重高達18.5%以上，全球之最韧似。中國近期超過了7%落寡。

醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重不斷上升，產(chǎn)生很多值得研究和探討的重要問題浊笤，也是社會上下人們熱議的主題痒仆。從正面來看揣蒿，有兩點值得一提。一是人們愿意把更多的財富投入到健康促進和壽命延長上來豪服，享受更長更好的美麗人生刨德。二是有利于現(xiàn)代服務(wù)業(yè)經(jīng)濟的就業(yè)市場，尤其在經(jīng)濟不景氣時吁巫，醫(yī)療服務(wù)市場的就業(yè)韌性更大汰日。

從另一方面看，醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重不斷上升龟夜，也使醫(yī)療通脹問題成為各國爭論和擔(dān)憂的焦點挂捅。對此，經(jīng)濟學(xué)家們常常關(guān)注三個具體問題堂湖。

第一闲先，由于邊際報酬遞減“鐵律”的約束，醫(yī)療投入不斷增長苗缩，但健康回報越來越低饵蒂，因此醫(yī)療資源使用效率也遞減。

第二酱讶，機會成本越來越大退盯，由于資源有限的約束，當(dāng)人們把越來越多的資源用于醫(yī)療服務(wù)時泻肯，就意味著必須放棄本可以在生活其他方面的投入和享受渊迁，比如教育、住房灶挟、娛樂和休閑琉朽。換言之，醫(yī)療服務(wù)沒有“免費的午餐”稚铣。

第三箱叁，制約經(jīng)濟增長。上世紀(jì)60年代秽擦，美國紐約大學(xué)的著名經(jīng)濟學(xué)家威廉·鮑莫爾注意到裹依，隨著現(xiàn)代服務(wù)業(yè)在宏觀經(jīng)濟的比重不斷增加，一方面為長期經(jīng)濟增長提供更為廣闊的需求空間资汛，一方面也會因為勞動生產(chǎn)率低而相對制約經(jīng)濟增長帐捺。以音樂為例，200年前人們到現(xiàn)場聽四重奏呼雨，4個人演奏2個小時赫捕，假定市場門票反映了當(dāng)時演奏家們的勞動生產(chǎn)率。今天人們?nèi)ヒ魳窂d聽四重奏凑魔，同樣是4個人演奏2個小時飘拂，演奏家的勞動生產(chǎn)率并未提高鳞皂，可是人們得付出高于200年前數(shù)倍的票價。為什么呢显艘？因為在今天协熙，如果人們?nèi)匀幌肼牞F(xiàn)場四重奏的真人秀，而不希望用非真人的廉價音樂技術(shù)取而代之炭庙，由于勞動力市場的流動競爭饲窿，人們不得不為之付出遠高于音樂人勞動生產(chǎn)率對應(yīng)的票價。

其實焕蹄，現(xiàn)代服務(wù)經(jīng)濟的高昂成本現(xiàn)象極為普遍逾雄，因此也被稱為著名的“鮑莫爾成本病”。無論在醫(yī)療服務(wù)腻脏、教育服務(wù)鸦泳、娛樂活動，還是體育活動永品，都廣泛面臨“鮑莫爾成本病”的現(xiàn)象做鹰。服務(wù)消費行業(yè)的一個共同特征是人們消費過程的情感體驗和參與，自動化手段要么難以在技術(shù)上滿足人們的個性化需求鼎姐，要么即使在技術(shù)上可以實現(xiàn)钾麸，也很難達到人類享受同類成員服務(wù)的情感體驗高度。因此炕桨，相對如食品饭尝、衣物、住房献宫、汽車坏表、電腦、手機等物品需求拭愁，情感體驗類服務(wù)一方面難以通過技術(shù)創(chuàng)新提高勞動生產(chǎn)率幢堕，一方面又具有永無止境的需求特性，從而成為現(xiàn)代經(jīng)濟越來越主導(dǎo)的需求源泉侣娄。

宏觀數(shù)據(jù)顯示山乐，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)在宏觀經(jīng)濟中的比重越來越大。近年來览雁，中國服務(wù)業(yè)在現(xiàn)代經(jīng)濟中所占比重跨過了50%大關(guān)，發(fā)達國家?guī)缀醵几哌_80%以上动院。隨著人類文明的提高胜通，服務(wù)業(yè)在現(xiàn)代經(jīng)濟中的比重將進一步提高。從長遠看芽堪，考慮到“鮑莫爾成本病”的約束問題宅溃，除非人類科技實現(xiàn)對服務(wù)業(yè)勞動生產(chǎn)力的重大突破沛药，宏觀經(jīng)濟的長期增長必然趨于緩慢。當(dāng)然甚负，人們不必為此沮喪柬焕，因為增長本生并非發(fā)展目的，如果緩慢但更高質(zhì)量的增長能夠促進人類的健康梭域、長壽和幸福斑举，何嘗不是人類發(fā)展追求的更好目標(biāo)？從這個角度理解“鮑莫爾成本病”現(xiàn)象病涨，我以為其反映的不僅是對現(xiàn)代經(jīng)濟增長的約束富玷，也刻畫了人類文明進步的足跡。

新冠疫情帶給我們哪些警示

人類經(jīng)過近3年艱苦的努力既穆，終于走出了新冠疫情的陰霾赎懦，值得慶幸』霉ぃ回顧全球疫情的蔓延励两，世界各國都經(jīng)歷了痛苦的災(zāi)難性過程，代價高昂：除了新冠病毒直接所致的生命囊颅、健康損失当悔，人們還付出了巨大的“次生災(zāi)害”代價，包括非新冠患者的醫(yī)療可及性狞吏、經(jīng)濟下行曲苛、停產(chǎn)停學(xué)、收入損失等等仁沃。

人們可以從3年疫情防控中總結(jié)不少經(jīng)驗和教訓(xùn)岖习，當(dāng)未來再次面臨全球性大流病的襲擊時，可以更好借鑒與應(yīng)對赡析。關(guān)于再次爆發(fā)全球大流行疾病的風(fēng)險创撼，科學(xué)界的共識是有增無減，因為人類活動越來越跨越其他物種的生存空間奇搪。除非人類采取降低大流行風(fēng)險的一致行動曼中，大流行的爆發(fā)并非小概率事件。同時住龙，人類目前尚缺乏能力預(yù)知下一次大流行的類型肯绅、規(guī)模、時間和地點监征。

大流行的病原體主要來自微生物芽接。比如病毒，在其原生地可能面臨生存危機，由于自然進化機制彪标，其中能夠成功棲息到較大動物作為宿主的致害病毒倍权，就有可能通過人類食物鏈或與宿主動物的更多接觸而傳播到人類，所以如何保護動物健康和棲息之地捞烟，也是人類健康可持續(xù)發(fā)展的重要措施薄声。無論是2003年的SARS，還是2020年的新冠病毒题画，雖然人們并不確切知其源于何處默辨，但其傳播機制明確：通過第三方的動物宿主感染到人類。因此婴程，只要人類發(fā)展節(jié)制破壞動物生態(tài)廓奕，減少狩獵野味的膳食行為，同時保護生物多樣性档叔，對于實現(xiàn)人類的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)桌粉，一定不無好處。

另外衙四，我想談?wù)劖h(huán)境健康問題铃肯。人類可持續(xù)發(fā)展需要宜居的生態(tài)環(huán)境。從自然的生態(tài)環(huán)境來看凹毛，人類健康離不開兩大必要環(huán)境條件：一是適宜的氣溫宦逃，二是清潔的生態(tài)。在氣候面前鸳岩，人類是脆弱的柄哀，溫度不能太高或太低。如今听番，氣候不斷升溫已是常態(tài)把丹，年年創(chuàng)新高，既非偶爾事件核看，更非局部問題躯法。全球氣候升溫，并非自然現(xiàn)象券豺，而是人類現(xiàn)代生活釋放過多以二氧化碳為主的溫室氣體所致滚蚪。

在比爾·蓋茨在2021年出版的《氣候經(jīng)濟與人類未來》一書中，他系統(tǒng)闡述了人類活動導(dǎo)致氣候變化的相關(guān)主題读黑。根據(jù)其科研團隊的評估預(yù)測蛉幸，如果人類今天不采取一致行動進行節(jié)能減碳，任其化石燃料能源維持人類的生活和增長方式丛晦，到21世紀(jì)末奕纫，人類因為氣候變化導(dǎo)致的全球死亡可能翻翻，每年將高達1000萬人死亡，該數(shù)字相當(dāng)于今天全球所有傳染病導(dǎo)致的總死亡人數(shù)若锁。更糟糕的是，貧窮國家因此承受的打擊最大斧吐，因其工作又固、生活條件對氣候變化的適應(yīng)性非常弱。2020年煤率，作為最大的碳排放經(jīng)濟體仰冠，中國提出了令人振奮的“雙碳”目標(biāo)，旨在2023年實現(xiàn)碳達峰蝶糯、2060年實現(xiàn)碳中和洋只。中國提出“雙碳目標(biāo)”，并非僅為應(yīng)對國際社會的所謂要求昼捍，更是為了我們民族和人類的健康福祉和可持續(xù)發(fā)展驮尘。

除了氣候變化，環(huán)境污染對人類健康的影響也非常大央匀，也更直觀温辉。人們普遍認為，PM2.5等懸浮顆粒物通過空氣污染试著，會對呼吸系統(tǒng)造成直接負面影響亡铺，這沒錯。事實上橱柒，空氣污染對心血管系統(tǒng)的負面影響更重厕猴。大量研究表明，威脅中國居民心血管系統(tǒng)的“一號死亡殺手”是腦卒中主靡；其次是心臟病盲外。究其疾病機制，心血管系統(tǒng)堵塞是主因聂袱，其中40%以上來自于室外和室內(nèi)的污染風(fēng)險溯内。除了之外，臭氧造成的空氣污染也不能掉以輕心欠捶，而臭氧污染不易溯源和觀察闷畸，但對人們健康的危害并不小。另外吞滞，環(huán)境污染還通過對土壤佑菩、飲水和食材等生活原料的破壞，也構(gòu)成威脅居民健康的巨大風(fēng)險裁赠。

三年新冠疫情的影響和防控殿漠，帶給人類不少啟示，以下幾點值得重視。第一绞幌，各國應(yīng)該更為協(xié)調(diào)一致的進行防控蕾哟，包括藥物與非藥物的行動和全球治理，才能更有效應(yīng)對全球疾病大流行莲蜘，降低危害人類健康與生命的直接損失谭确。第二，次生災(zāi)害需要更加重視票渠，優(yōu)化防控措施逐哈，降低應(yīng)對突發(fā)危機的過度反應(yīng)，避免“病重亂投醫(yī)”的得不償失裙闪。第三蒙玩，人類健康促進，需要更為宏觀的系統(tǒng)觀進行整體規(guī)劃俯够，進一步推進國際社會倡導(dǎo)的同一健康（One Health）理念绅刨，其核心是構(gòu)建人類健康、生態(tài)健康峰适、動物健康“三位一體”的立體系統(tǒng)凡盔，通過更為全局的資源配置和系統(tǒng)行動，促進人類涎捆、動物幅瑞、環(huán)境的共生條件及其可持續(xù)性。對此灯葡，北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院于2023年底蒙便，啟動了一項雄心勃勃的“星球健康坐標(biāo)”工程，旨在構(gòu)建人類健康结阅、動物健康仓陆、生態(tài)健康的動態(tài)坐標(biāo)系統(tǒng)，追蹤各國的健康發(fā)展足跡和相對方位蝎毡，以期助推人類健康發(fā)展的行為更為理性厚柳，從而行穩(wěn)致遠。

如何更好應(yīng)對未來的大流行

新冠疫情之后沐兵，國內(nèi)外專家學(xué)者更加重視未來大流行的風(fēng)險别垮。應(yīng)對全球疾病大流行的準(zhǔn)備工作方方面面，無法贅述扎谎，但一個關(guān)鍵問題值得深入討論：如何優(yōu)化防控策略碳想，更有效、更和諧毁靶、更低代價的降低人傳人風(fēng)險胧奔。

就非藥物的防控措施而言逊移，可以采取的措施不少，包括個人防護龙填、病毒檢測胳泉、追蹤隔離、直到封城等岩遗。其中胶背，個人防護是及其重要的基礎(chǔ)，人們的參與意愿決定了參與程度和防控質(zhì)量尽由。如何提高個人防護的參與度，無非兩種方式：強制手段和激勵方式雷镀。經(jīng)濟學(xué)認為野戏，世界上沒有免費的午餐，強制做法固然快速實施兆剃，但其綜合成本并不小哺挺，包括人們的抵觸、逃避被核、沖突暴姓，都可能影響防控質(zhì)量。

回頭看勃提，個人防護的選擇還可探討其他選項湿儡，提高人們的積極性和參與度。對此凹尺，行為經(jīng)濟學(xué)也許為我們提供不少啟示处榔。面對突發(fā)大流病，完全的自由放任當(dāng)然很難行得通吊宋，但簡單強制的“一刀切”也有代價纲辽，行為經(jīng)濟學(xué)思想試圖在自由放任和家長式強制干預(yù)之間找到更好的解決方案。行為經(jīng)濟學(xué)的諸多實驗發(fā)現(xiàn)璃搜，在自由放任和家長作風(fēng)之間可以找到效果更好的折中辦法拖吼，即通過家長發(fā)揮所謂的“助推”（nudge）作用，而非強制要求这吻，仍然通過當(dāng)事人自主決策吊档，但可能獲得比自由放任或強制要求更優(yōu)的結(jié)果。

以個人核酸檢查為例唾糯，在大流行期間籍铁，強制要求在公共場合或交通出行中提供健康碼，否則無法進入餐廳趾断、商場或正常交通履行拒名，由此引發(fā)不少故意逃避和群眾爭端行為吩愧。依據(jù)行為經(jīng)濟學(xué)，可以參考皮古稅收方法增显，不妨實施個人防護的“違規(guī)稅收”措施慎瓮，即個人如果不能出示健康碼進入公共場所，活動可以進行伊丘，但購買商品捧法、餐廳買單或交通票價可以系統(tǒng)性上漲30%或更高。相對一刀切的強制措施异瞭，“違規(guī)稅收”的措施具有幾點優(yōu)勢裹五，一是個人支付明確的“一視同仁”經(jīng)濟代價，個人感受更為敏感睛宝，防控效果可能更好捅县；二是增加違規(guī)稅收，可以補充疫情期間短缺的公益資金酬楚；三是違規(guī)“稅收”保留了個人防控“第一責(zé)任人”的有限選擇權(quán)猪晰，有助于提高個人的責(zé)任意識，減少逃避和沖突事件的發(fā)生谜珠。事實上状寨，2022年底解除強制防控后的一段時間，人們觀察到士修，大家在超市商店自發(fā)佩戴口罩的比例不降反增枷遂，這是很有意思的行為經(jīng)濟學(xué)案例。

個人行為與醫(yī)療技術(shù)棋嘲，哪一個對健康的影響更大

2016年中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出登淘，“堅持政府主導(dǎo)與調(diào)動社會、個人的積極性相結(jié)合封字∏荩”“形成熱愛健康、追求健康阔籽、促進健康的社會氛圍”流妻。可見在健康事業(yè)上笆制，政府的有為與個人的努力都不應(yīng)忽視绅这。

實際上，個人健康行為對自己生命健康的決定程度是大頭在辆，遠高于醫(yī)療技術(shù)手段的作用证薇，這可能與人類進化的結(jié)果不無關(guān)系。從人類的直系祖先智人在非洲生活到走出非洲匆篓，至今大約30萬年猬肖，人類社會大致經(jīng)歷了3大階段余窖。一是長期的狩獵文明階段，二是農(nóng)業(yè)文明階段函以，三是現(xiàn)代工業(yè)文明階段森片。

關(guān)于這三個階段的時長，可以用一個鐘表來形容轨畏。假設(shè)30萬年時間放在24小時的鐘表上毯炊，從零點開始走，狩獵采集文明的階段從零點開始一直走到23點之后瞄隶，在余下不到1個小時左右态素，來到1萬多年前的農(nóng)業(yè)文明階段，之后繼續(xù)運行至最后1分鐘左右第讯，才進入最后兩百多年來的工業(yè)文明躲含。

在人類進化的過程中，從時間上來看璃璧，狩獵采集文明的祖先行為對人類生物學(xué)基礎(chǔ)的形成有決定性作用，其中包括兩大核心特征：一是食物多樣性刊愚。狩獵文明的祖先并不知道可以馴化動植物為生踊跟，幾乎每天都得到外出采野果、打野獸鸥诽，弄到什么吃什么商玫，食物風(fēng)險高，但各種混雜食物的微量因素多元化牡借，長期下來拳昌，形成了今天對我們影響至深的食物多樣性依賴的生物學(xué)基礎(chǔ)。二是運動代謝功能钠龙。狩獵采集祖先因為需要尋找野生動植物為生炬藤，涉足的覓食地理范圍大，并且需要經(jīng)常遷移碴里，平均每天行走的路程在5-10公里沈矿。

到了農(nóng)業(yè)文明階段，人們有了馴化動植物的認知和能力咬腋，食物總量增加羹膳，但很快被更多的出生人口和非農(nóng)階層的興起所消化，人均食物無法顯著增加根竿，且元素更加單一缰寻。農(nóng)耕文明的祖先健康還面臨另外兩個新問題。一是勞動者更為艱辛卜呈，臉朝黃土背朝天的勞作方式艰耿，不僅時長岗师，空間狹小，運動受限梢纫，骨骼肌肉出現(xiàn)更多問題窖硝；二是集體定居的公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致瘟疫汤浊、傳染性疾病開始泛濫邓晃。

工業(yè)文明以來，人類實現(xiàn)了兩大劃時代的進步砚皆。

一方面纤票，勞動生產(chǎn)率得以大幅提高，大多數(shù)國家首次逃離了長期束縛人們的馬爾薩斯“貧困陷阱”旦良，在人口快速增長的同時猪攀，實現(xiàn)了人均收入不降反增的偉大奇跡。與此同時侵俗，當(dāng)代人們?nèi)匀幻媾R健康運動不足的困擾锨用。首先，因為工作節(jié)奏更快隘谣，時間稀缺增拥；其次，與農(nóng)耕文明一樣寻歧，工業(yè)文明的工作方式也有束縛人們活動的局限掌栅，甚至在工作之余，因為先進技術(shù)手段對人力的替代性码泛，比如乘車猾封、電梯、電視噪珊、電話晌缘、煮飯等等，都更進一步“馴化”了人們少動的行為痢站。正如生物學(xué)家拉馬克所言枚钓，人體服從“用進廢退”的規(guī)律，所以在工業(yè)社會以來粟宣，代謝性慢病成為當(dāng)代人的主要健康問題喳卫。因此，對于現(xiàn)代人辑揍，只要條件許可硫红，只要積極主動鍛煉，特別是堅持行走讽歹，就會有利于身心健康综姜，這是祖先遺傳進化形成的生物學(xué)規(guī)則箭堆。

另一方面，在30萬年的歷史長河中挽钧，工業(yè)文明只是最后一分鐘而已猿异，但人類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可是突飛猛進，尤其形成關(guān)于微生物致病的理論認真熊朵，從而發(fā)現(xiàn)了前所未有的醫(yī)學(xué)技術(shù)兢涡。1929年，英國細菌學(xué)家弗萊明在培養(yǎng)皿中培養(yǎng)細菌時殖熟，發(fā)現(xiàn)從空氣中偶然落在培養(yǎng)基上的化學(xué)物質(zhì)周圍沒有細菌生長局待，這種化學(xué)物質(zhì)具有抑制細菌生長的作用，之后成功提煉出了青霉素菱属，從而開啟了人類能夠控制細菌感染的抗生素時代钳榨。

在抗生素出現(xiàn)之前，人類祖先健康遭受的最大影響是傳染性病菌感染纽门，還有直到20世紀(jì)初才逐漸認識的病毒薛耻。一旦發(fā)生傳染性病菌或病毒的感染，無論是小到傷口化膿赏陵，細菌性腸道感染饼齿，孕婦產(chǎn)褥熱，還是大到如黑死病瘟疫的全球性傳播瘟滨，人們都束手無策候醒，坐等足夠多的死亡中斷自然傳播鏈能颁，病菌才可能終結(jié)復(fù)制杂瘸。

二戰(zhàn)結(jié)束前夕，美國有幸首先上市了抗生素伙菊，為盟軍提供能夠量產(chǎn)供應(yīng)的抗生素败玉，大量傷員得以救治，成為歐洲戰(zhàn)場打敗希特勒的一大醫(yī)學(xué)武器纷沽。與此同時爵路，抗生素在上世紀(jì)的問世，也先后為發(fā)達國家和不發(fā)達國家的病菌感染大量患者帶來了福音讹唧。時至今日你浸，人類在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的病菌感染治療領(lǐng)域，抗生素仍然發(fā)揮著不可替代的決定性作用剃坦。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在上世紀(jì)下半葉取得的另一個代表性成是降壓藥节暇。如果說心血管疾病是現(xiàn)代人類最普遍的慢病，高血壓可以說是其“萬病”之源绝电，曾經(jīng)長期無藥可治忿奈。二戰(zhàn)后期辟瞄，盟軍領(lǐng)袖是美國總統(tǒng)羅斯福。就在歐洲戰(zhàn)場迎來勝利的前夕饰址，羅斯赴痈總統(tǒng)不幸在1945年4月12日過世，距1945年5月8日的勝利日不到一個月产舞。負責(zé)總統(tǒng)健康的主治醫(yī)生在其回憶錄中遺憾的寫到魂奥，總統(tǒng)患了嚴(yán)重高血壓，事發(fā)時期無藥可救庞瘸，只能眼睜睜看他離去捧弃。他沮喪說，如果后來便宜可及的降壓小藥丸能夠提前十年問世擦囊，羅斯肝ハ迹總統(tǒng)可能活到戰(zhàn)后重建，世界發(fā)展版圖會大不一樣瞬场。

緊隨降壓藥之后买鸽，人類醫(yī)學(xué)又推出了一代代降血脂藥物，為現(xiàn)代人常見的“三高”流病提供了空前有效的治療手段贯被。事實上眼五，在過去幾十年中，人類期望壽命的提高彤灶，最大貢獻正是來自于對心血管系統(tǒng)疾病的有效管控看幼。兩年前，美國哈佛大學(xué)學(xué)者發(fā)表的科學(xué)論文顯示鹿连，降壓藥缠染、降血脂藥對心血管疾病死亡風(fēng)險降低的貢獻率高達50%以上，超過如控?zé)熈着　嬍车裙残l(wèi)生措施的貢獻程度骡梨。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對人類健康的貢獻非常大，但畢竟屬于疾病發(fā)生后的“補救性”醫(yī)療措施者赴。如果人們能夠加強健康行為和生活方式的改善日胖，盡量做到少發(fā)病、晚發(fā)病碗厕，大量實證研究表明习荚，人類健康風(fēng)險可以因此降低一半以上。流行病數(shù)據(jù)還顯示誓华，即使對于“眾病之王”的癌癥仁娱，也有高達1/3以上可以預(yù)防，其中決定性因素就是人們的生活方式，食物多樣性和充分運動是其兩大關(guān)鍵棺氢，也是成本-獲益最佳的手段心爷。對此，2016年的《健康中國2030規(guī)劃》明確倡導(dǎo)肃续，健康決定的第一責(zé)任人需要每個人擔(dān)任主角黍檩，只要個人主動健康行為得以改善，實現(xiàn)健康中國的目標(biāo)就更有希望始锚。

如何促進創(chuàng)新藥

醫(yī)藥創(chuàng)新是新世紀(jì)的主旋律刽酱。如果進行行業(yè)間的對比，無論從絕對規(guī)模還是從增長幅度來看瞧捌，醫(yī)藥創(chuàng)新的投入幾乎都領(lǐng)先于其他行業(yè)棵里。社會該如何引導(dǎo)、促進姐呐、支持醫(yī)藥創(chuàng)新殿怜，從而為人類醫(yī)學(xué)進步提供可持續(xù)的手段？

我以為曙砂，針對醫(yī)藥創(chuàng)新头谜，全面理解專利保護的本質(zhì)非常重要。根據(jù)國際通行原則鸠澈，專利期一般在20年柱告。專利之所以重要，是因為技術(shù)創(chuàng)新具有高度不確定性颖助，投入大旋囤、時間長、風(fēng)險高戏筹。正如中國國際經(jīng)濟交流中心畢井泉理事長所言凯怕，新藥研發(fā)“九死一生”，特別需要全社會的高度關(guān)注和支持柄楼。根據(jù)醫(yī)藥創(chuàng)新相關(guān)數(shù)據(jù)瞭驴，美國一個創(chuàng)新藥物從投資到成功上市翻萨，平均需要10年以上的時間翅陪，平均投資規(guī)模在20億美元以上。根據(jù)北大課題組在中國國內(nèi)開展的實地調(diào)研俄蔗，中國創(chuàng)新藥的研發(fā)時長和美國差不多钠台，也在120個月左右，平均研發(fā)投入在2億美元規(guī)模蛀漆。另外辟劲，從投入結(jié)構(gòu)的階段性看，中國在臨床后的投入是大頭，美國在臨床前的基礎(chǔ)研究投入比例更大徙菠。

因為新藥研發(fā)的高投入和巨大不確定性讯沈，成功研發(fā)上市的藥品自然需要專利保護，從而獲得合理的投資回報婿奔，為研發(fā)主體繼續(xù)醫(yī)藥研發(fā)提供激勵和經(jīng)濟基礎(chǔ)缺狠。美國商務(wù)部門口有一個牌子，上面寫著美國總統(tǒng)林肯曾經(jīng)的一句名言：“專利制度就是給天才之火上澆上利益之油”萍摊。專利保護的核心是什么挤茄？我以為有兩點缺一不可，一是專利期內(nèi)不得有人無償抄襲專利技術(shù)冰木；二是專利期內(nèi)企業(yè)擁有獨家的市場定價權(quán)穷劈。前者是后者的技術(shù)基礎(chǔ)，后者是前者的回報保障踊沸，二者可以說是專利保護最本質(zhì)的“二元屬性”歇终。在真實世界中，專利保護“二元屬性”的理解和執(zhí)行并非總是到位逼龟，所以政策改善的空間還是很大练湿。

新藥定價與醫(yī)保購買如何平衡

專利方可以自由定價，醫(yī)保購買方也可以還價荡西，本身天經(jīng)地義谴疾，也符合市場游戲規(guī)則。根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)原理舵翘，不僅生產(chǎn)創(chuàng)造價值昭怕，交換同樣產(chǎn)生價值。道理很簡單服驼，只要是雙方自愿裙都，交換必然產(chǎn)生價值，使雙方受益鹅唠，否則交換就不該發(fā)生咽皮。因此，在藥品談判過程给急，討價還價的機制痒渊、規(guī)則應(yīng)當(dāng)盡可能對等自愿，使得供需雙方都能獲益烁胳，市場才可能持續(xù)發(fā)展蝇裤。此外，議價談判的基礎(chǔ)既需要考慮到專利藥的“使用價值”频鉴，也應(yīng)考慮其“交換價值”栓辜，即在市場上的稀缺性。

關(guān)于醫(yī)保談判，我舉一個案例藕甩。

2019年施敢，中國上市了一款特別有名的藥物——諾西那生鈉注射液，它是脊髓性肌肉萎縮癥（SMA）的治療藥物狭莱，于2016年12月23日首次在美國獲批悯姊，是全球首個SMA靶向治療藥物。脊髓性肌肉萎縮癥主要發(fā)生在小孩身上贩毕，一旦得了這種常染色體隱性遺傳病悯许，小孩基本上站不起來，發(fā)育會受到嚴(yán)重影響甚至停止辉阶，大多數(shù)還面臨著死亡風(fēng)險先壕。

諾西那生鈉注射液是針劑，打一針的市場報價在人民幣70萬元左右退旅。第一年的治療需要六針熊赦，按照70萬一針計算，六針就是420萬元呕长；之后每年平均需要兩三支左右疆逸，且終身用藥。2021年底悯堂，此藥順利進入國家醫(yī)保談判巢段，并談判成功納入醫(yī)保，每針費用從70萬元降到3.3萬元矗壹，俗稱“靈魂砍價”疯忽。這確是一個巨大降幅，社會各界有不同看法几郎，持否定態(tài)度的觀點主要擔(dān)心其對醫(yī)藥創(chuàng)新的消極影響交掌。

據(jù)我所知，從70萬元降到3.3萬元兑狱，并非醫(yī)庇酰“拍腦門兒”的結(jié)果，其實經(jīng)過了比較系統(tǒng)的專家評估和談判過程衣屏。自2018年國家醫(yī)保開始藥品目錄的年度更新調(diào)整以來躏升，正式引入了3個專家組對參選藥物進行系統(tǒng)評價的機制。一是臨床專家組勾拉，負責(zé)對參選藥品進行基于臨床經(jīng)驗進行評估煮甥，其判斷原則是臨床必需程度盗温；二是基金測算組藕赞，主要評估新藥納入醫(yī)保后，醫(yī)保預(yù)算基金是否支付得起，不會過度擠壓對其它必需藥物的支付斧蜕；三是藥物經(jīng)濟學(xué)組双霍，其工作重點在于基于客觀數(shù)據(jù)和實證研究，對標(biāo)同適應(yīng)癥的目錄內(nèi)藥品批销，分別測算新藥品可能增加的臨床獲益和費用支出洒闸。通俗講，臨床專家組均芽、基金測算組丘逸、經(jīng)濟學(xué)組評估的工作重點為：是否臨床必需，是否支付得起肝珍，是否值得支付跪倘。為了獨立、客觀芍司、公正起見馏旅，三個專家組的工作地點和時間安排也避免交叉。

在經(jīng)濟學(xué)組中抽堵，每個藥品都由兩位專家背靠背獨立評估构眶，并且嚴(yán)格要求互不交流和打聽信息。作為經(jīng)濟學(xué)組組長起忠，我和兩位副組長的主要任務(wù)是督導(dǎo)希金、培訓(xùn)參與評估工作的專家，盡可能標(biāo)化評估方法和判斷準(zhǔn)則聋芹。組長們都不直接參與對任何藥品的評估迫扫，只是聽取各位專家的獨立報告，提出必要的一些建議膳膝，僅供評估專家參考而已诬絮。就經(jīng)濟學(xué)評估的價值標(biāo)準(zhǔn)而言，按照世界衛(wèi)生組織的參考建議：如果一款新藥使用后陶贼，能夠延長患者一年有質(zhì)量的生命啤贩，即所謂質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），而其增加的費用不超過所在國家人均GDP的三倍拜秧，就認為是物有所值的推薦產(chǎn)品和相應(yīng)價格痹屹。當(dāng)然，各國根據(jù)不同發(fā)展階段的人均收入枉氮、疾病人群和疾病特性志衍，可以進行適當(dāng)下調(diào)購買的閾值標(biāo)準(zhǔn)。

基于目前中國人均GDP一萬多美元的現(xiàn)實聊替，對于絕大多數(shù)醫(yī)保目錄藥品而言楼肪，醫(yī)保支付一個QALY獲益的平均價格在1倍GDP上下培廓。如果用這把尺子來度量，諾西那生鈉注射液相當(dāng)于目前其他藥品平均支付標(biāo)準(zhǔn)的2倍多春叫。這意味著肩钠，經(jīng)濟組專家們給出的推薦標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)做了額外價值的考量，考慮了脊髓性肌肉萎縮癥屬于罕見病暂殖、兒童病以及藥品創(chuàng)新性等特性岂张。

從藥物經(jīng)濟學(xué)的評估來看，盡管我們做了諸多基于客觀粤沥、獨立的科學(xué)證據(jù)進行的價值評估础估，參考了國際同行的基本原則，我們的評估談判機制仍然還有不少可以完善的空間索射。比如创炉，創(chuàng)新藥物上市時間短，人群應(yīng)用規(guī)模不大蔽曙，其綜合價值在短期內(nèi)難以得到充分展現(xiàn)尺那，從而可能存在價值低估的問題。另外家澈，任何物品的市場價值都應(yīng)包含使用價值和交換價值丹自，后者反映的是物品稀缺性，除非真實世界的市場交換蚀比，第三方的評估難以考慮弹值。當(dāng)然，隨著上市后的真實世界檢驗甩汞，新藥的療效問題豫尽、副作用等也會更多暴露出來，從而降低市場預(yù)期和支付意愿顷帖。

如何應(yīng)對老齡化

老齡化是全球性趨勢美旧，既是人類長壽化的反映，也受人類生育率轉(zhuǎn)型下降的影響贬墩×裥幔總起來說，老齡化應(yīng)該是人類文明進步的標(biāo)志陶舞，雖然也不乏各種挑戰(zhàn)嗽测。中國人口的老齡化轉(zhuǎn)型時間很快，受全球化肿孵、高增長唠粥、城市化、社保制度等多種影響的因素停做，其中退休制度和醫(yī)療制度的影響尤為重要晤愧。

關(guān)于退休制度大莫，退回到上世紀(jì)初的1951年，國家頒布的勞動法制度規(guī)定退休年齡是女性50倚撰、男性60歲恃姨，遠高當(dāng)時的人均期望壽命43歲擅锁，當(dāng)時看不無道理窝秤。到了2023年，中國人均期望壽命已高達77歲母谋，如果繼續(xù)沿用過去的退休政策幽州，無論怎么看，恐怕都有必要與時俱進堰哗。首先匙戚，現(xiàn)代社會的高齡人群，生物學(xué)年齡和實際功能性年齡的差距越來越大恐梅，后者更為“年輕”潭三。與我們的父輩在60歲后的“老人”相比，今天的60歲人群掀塞，還身強力壯的真不是少數(shù)玖项。以在我們國發(fā)院工作的幾位老同事為例，維迎和我都是退休返聘喂很，年齡差不多惜颇；周其仁和林毅夫老師比我們更年長，但都仍然精力充沛地活躍在北大講臺上少辣，深受學(xué)生歡迎凌摄，一站就是幾個小時，毫不遜色當(dāng)年漓帅。如果強制要求大家按生物學(xué)年齡退休锨亏，集體退出勞動力市場，不僅是對人力資本和勞動生產(chǎn)力的巨大浪費忙干，不僅直接減少養(yǎng)老金的收入屯伞，同時又增加養(yǎng)老金的支出。其次豪直，過早退休也不利于老年人群的身心健康劣摇。國內(nèi)外研究表明，過早強制退休弓乙，增加退休人群的慢性疾病和死亡風(fēng)險末融，尤其是男性，過早退休觸發(fā)的健康問題比女性表現(xiàn)得更為突出暇韧。當(dāng)然粮郁，退休也有不少好處叮歧，人們可以更為自由的支配時間，興趣使然的享受退休生活学咸，安排早年想做但未能實現(xiàn)的很多活動菌秘，這些優(yōu)點都無可非議。

在不少發(fā)達國家骤顿，退休制度的年齡規(guī)定更多用于領(lǐng)取退休金的“地板線”條件及奋。比如美國，如果不到65歲的“地板線”退休海黍，除非特殊情況婶祥，否則退休金的領(lǐng)取會大打折扣。中國人口多闲挚，個體的身體阴迹、偏好、家境情況差異大年粟，有人想按時退休俭疤，有人希望繼續(xù)工作。在這種情況下缔俄，我們不妨考慮彈性退休制度（不含機構(gòu)行政職位）弛秋，領(lǐng)取合法退休金的退休年齡可以不變，但賦予人們決定是否按時退休或繼續(xù)工作的自由選項牵现，鼓勵人們在自愿決定條件下铐懊，可以繼續(xù)自己擅長的相關(guān)工作。無論基于社會瞎疼、政治科乎、經(jīng)濟、養(yǎng)老和健康的視角贼急，彈性退休制度都是值得探討的優(yōu)化選項茅茂。

關(guān)于醫(yī)療制度，可以把醫(yī)療健康服務(wù)分成兩個部分：診療性服務(wù)太抓，照料性服務(wù)空闲。前者離不開大醫(yī)院系統(tǒng)的支持，后者則更多依靠基層診所和社區(qū)體系的便捷走敌、經(jīng)濟和效率優(yōu)勢碴倾。對于上了年齡的人群，醫(yī)療服務(wù)和治療服務(wù)的關(guān)系相輔相成蛙饮，關(guān)系非常密切即粗。事實上，人體的功能性必然隨年齡逐漸減弱迁搜，如果照料幫助枯悲、健康維護及時跟得上督阿，并非一定發(fā)生到大醫(yī)院進行診療的需求。反之埂伺，如果照料性條件缺失畴制，自然增加本可避免或延后的醫(yī)療性需求，不僅造成患者身心健康的損害夭掸，也增加家庭和社會的醫(yī)療負擔(dān)译快。發(fā)達國家在應(yīng)對老年化問題的行動方面走在前面，形成了不少可以借鑒的做法模式羞媳。比如悄济，發(fā)達國家大力推行所謂“去機構(gòu)”化的醫(yī)院外服務(wù)平臺秫辨，強化社區(qū)醫(yī)療的功能配套扼菠，一方面為長壽社會的社區(qū)居民提供更適宜的工作、生活條件坝咐，一方面大力發(fā)展根值社區(qū)循榆、方便可及和經(jīng)濟實惠的長期照護服務(wù)。

對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是項巨大的系統(tǒng)工程墨坚，改革完善可以說永遠在路上秧饮，其中兩個方面值得進一步探討。

第一泽篮，醫(yī)保需要繼續(xù)完善支付手段盗尸。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)療服務(wù)主要通過第三方的醫(yī)保購買支付帽撑。全民醫(yī)保涉及三方主體的責(zé)權(quán)利益泼各，因此改革主線永遠是關(guān)于如何讓需求、供給和支付三方的激勵兼容亏拉，即讓各方通過更有效的支付都能獲益扣蜻。此舉并非易事，正如當(dāng)年的溫家寶總理所言及塘，醫(yī)改是世界性難題莽使，這話一點不假，也不過時坊蜂。

各國的醫(yī)保支付方式很多港苗，更新迭代也層出不窮，從初級的按診療項目付費卢俯，到按診療次均付費陌贪，按病種付費，按人頭付費掀舷，按總額預(yù)算付費药锯，按績效付費（P4P）都陵，再到各種組合付費（如中國的DPI），無一不在尋求平衡服務(wù)三方的責(zé)權(quán)怒随、利益關(guān)系造轴。遺憾的是，人們至今仍然沒有找到一個令各方都滿意的“最佳”模式彰你，也許永遠也找不到胀邀。究其根本原因，還是與經(jīng)濟學(xué)講的激勵相容問題不無關(guān)系柿菩。在上述各種模式中戚嗅，盡管各有特色，但有一個共同之處：以人們生病為支付基礎(chǔ)枢舶。問題來了懦胞，服務(wù)需方不想生病，但希望有慷慨的醫(yī)保凉泄；服務(wù)供方則希望患者多多益善躏尉，醫(yī)保慷慨最好后众；醫(yī)保方需要買單胀糜，自然希望一方面患者越少越好，一方面供方收費越低越好蒂誉。如此基于疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關(guān)系教藻，相互目標(biāo)和利益沖突，如何可能存在三方激勵相容的支付方案右锨？

如果不是疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關(guān)系括堤，還能有另類模式嗎？作為思想實驗陡蝇，我們不妨設(shè)想：如果具有完備的全民醫(yī)療健康檔案茁螺，信息系統(tǒng)完全互聯(lián)互通，通過數(shù)字技術(shù)和人工智能分析面塌，也許可以形成個體化居民健康護照烦猾，包含決定個人健康的關(guān)鍵信息：生物學(xué)信息、行為方式信息嘱疑、社會經(jīng)濟信息和醫(yī)療服務(wù)信息等卤舆。基于居民健康護照的風(fēng)險調(diào)整仁灶，醫(yī)保根據(jù)總預(yù)算為每人配置年度常規(guī)醫(yī)保預(yù)算挥肤，非常規(guī)服務(wù)（如意外傷害）另行處理。居民根據(jù)個人意愿與醫(yī)療健康服務(wù)機構(gòu)簽約，醫(yī)保跟隨居民腳步理秃，支付基于居民健康護照分級的KPI服務(wù)达玉。相對疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的服務(wù)模式，居民健康護照形成的是健康-醫(yī)療-醫(yī)保模式柴伪，二者的核心差別在于后者為“健康”買單蹲居，能夠促進三方的激勵相容：居民需方希望健康，服務(wù)供方與醫(yī)保方也希望人們健康睦授，只要居民健康两芳，三方都會因此受益。如此一來去枷，醫(yī)療健康機構(gòu)也有更大動力怖辆，積極主動開展居民健康促進的科普、運動删顶、膳食竖螃、行為、預(yù)防等活動翼闹，同時也有動力系統(tǒng)性減少過渡診療服務(wù)斑鼻，因為三方都能共享居民健康與成本節(jié)約的成果蒋纬。

第二猎荠，除了醫(yī)療健康服務(wù)作用，個人行為和生活方式對健康的決定性作用更大蜀备。因此关摇，在2016年發(fā)布的《健康中國20230規(guī)劃》中，明文呼吁發(fā)揮個人作為健康第一責(zé)任人的作用晾晕。當(dāng)然何屏，從政策文件落實到居民行動并非易事。對此窃等，我們也不妨開開腦洞甫危，看看從行為經(jīng)濟學(xué)當(dāng)中能否得到一些啟示。

行為經(jīng)濟學(xué)認為主流經(jīng)濟學(xué)關(guān)于“經(jīng)濟人”的假設(shè)太強淀准，人們的行為其實并非總是理性售荆，這為適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)提供了理由和可能。行為經(jīng)濟學(xué)旨在自由放任行為與強制的“家長式”作風(fēng)之間尋找更為恰當(dāng)?shù)年P(guān)系烁讨，從而能夠“助推”一把當(dāng)事人俭柒，使其仍然保持自主決定的角色，但能取得更加理性的效果么养。比如帅维，為了促進人們運動，通過前述的個人健康護照信息，在進行年齡調(diào)整后溢傅，個人健康運動積分可以兌換商品绳匀、服務(wù)的優(yōu)惠。健康城市的居民健身炸客、減肥行動襟士，也可以推出類似的個人激勵計劃。又比如嚷量，為了促進健康飲食陋桂，餐飲消費的結(jié)算可以設(shè)置“健康定項”折扣，商家還可免交相關(guān)稅收蝶溶。再比如嗜历，全民醫(yī)保也可以參考通過大數(shù)據(jù)分析，研究看看如何把城鄉(xiāng)居民的主動健康行為與醫(yī)保的繳費和待遇優(yōu)惠關(guān)聯(lián)起來抖所，為助推全民主動健康行為注入更為積極的力量梨州。