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來源：國家政府網(wǎng)??? 2016-1-12

國發(fā)〔2016〕3號(hào)

各省、自治區(qū)蚌长、直轄市人民政府逐样，國務(wù)院各部委央匀、各直屬機(jī)構(gòu)：
　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度劳较，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度即硼，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革钞诡、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益羡微、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措投慈，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展承耿、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上伪煤，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見加袋。
　　一凛辣、總體要求與基本原則
　　（一）總體要求职烧。
　　以鄧小平理論扁誓、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)蚀之，認(rèn)真貫徹黨的十八大蝗敢、十八屆二中、三中足删、四中寿谴、五中全會(huì)和習(xí)近平總書記系列重要講話精神，落實(shí)黨中央辱雅、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求麦荸，按照全覆蓋苛每、痹寡眨基本、多層次木鸭、可持續(xù)的方針夯架，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)，遵循先易后難巴俯、循序漸進(jìn)的原則批痘，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合漏炕，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度舌恬，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范扭享、醫(yī)療資源利用更加有效坠行，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
　⌒拧（二）基本原則改艇。
　　1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展坟岔。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局谒兄，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃社付，突出醫(yī)保承疲、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)鸥咖，加強(qiáng)基本醫(yī)保燕鸽、大病保險(xiǎn)赊豌、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助绵咱、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接碘饼，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性悲伶、協(xié)同性艾恼。
　　2.立足基本、保障公平锨耍。要準(zhǔn)確定位执摆，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平平俩、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力缅叔，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異泡缠，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇趟蛋，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
　　3.因地制宜鼎示、有序推進(jìn)同嚷。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判虫店，周密制訂實(shí)施方案甫知，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)愁霞、有序過渡诡蜓，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)币忍簦基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)蔓罚。
　　4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能洽腺。要堅(jiān)持管辦分開脚粟，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制蘸朋，深入推進(jìn)支付方式改革核无，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用藕坯，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)团南。
　　二、整合基本制度政策
　×侗搿（一）統(tǒng)一覆蓋范圍吐根。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員正歼，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)拷橘，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保脖耽。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保拨臂，避免重復(fù)參保京多。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策基际。
　　堅(jiān)持多渠道籌資痛慷，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體袍砚、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助樱炬。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則槐伍，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)≡窕妫現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法舒疚，利用2—3年時(shí)間逐步過渡异凹。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
　　完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制兜畸。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平碘梢、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制咬摇。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任煞躬，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)肛鹏，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
　《髋妗（三）統(tǒng)一保障待遇在扰。
　　遵循保障適度、收支平衡的原則雷客，均衡城鄉(xiāng)保障待遇芒珠，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障搅裙。妥善處理整合前的特殊保障政策皱卓，做好過渡與銜接。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)辈看基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用娜汁。穩(wěn)定住院保障水平臀匹，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌油后，逐步提高門診保障水平挠站。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
　∪菔椤（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄押棋。
　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍慈肯。各史兑妗（區(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定遭歉，遵循臨床必需虫犀、安全有效、價(jià)格合理肪援、技術(shù)適宜证莺、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上堕义，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整猜旬，有增有減、有控有擴(kuò)倦卖，做到種類基本齊全洒擦、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法怕膛，實(shí)行分級(jí)管理熟嫩、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
　『帜怼（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理掸茅。
　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理柠逞，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制昧狮。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入板壮、退出和監(jiān)管逗鸣，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省短琴、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督垃准。
　　（六）統(tǒng)一基金管理膏般。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度儿趋、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度档低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶蛔乖，實(shí)行“收支兩條線”管理梭甸。基金獨(dú)立核算赃剂、專戶管理蜜雏，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
　　結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制淑停⌒⒄基金使用遵循以收定支、收支平衡锰抡、略有結(jié)余的原則妻往，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率试和。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制讯泣，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率阅悍。
　　強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督好渠，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督节视、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督拳锚。
　　三、理順管理體制
　‰惹选（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)晌畅。
　　鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能寡痰。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源棋凳，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拦坠、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程朵椿，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)佳跃。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核俭宁。
　±脖稹（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
　　完善管理運(yùn)行機(jī)制贷营，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法怯录，優(yōu)化經(jīng)辦流程尿欲，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式牡呀，推進(jìn)管辦分開溜舷，引入競爭機(jī)制，在確痹冢基金安全和有效監(jiān)管的前提下开摄，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力且昭。
　　四邦马、提升服務(wù)效能
　　（一）提高統(tǒng)籌層次宴卖。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌滋将，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理嘱腥、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)耕渴，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)齿兔。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市橱脸、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理分苇，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府添诉、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌医寿。
　±父啊（二）完善信息系統(tǒng)。
　　整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)靖秩，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展卢操。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享件父，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享企奔。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
　〖兴（三）完善支付方式妖奕。
　　系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)恢儡、按床日付費(fèi)窄栓、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)笙亿，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為矫恳，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
　　通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)幕柬、制定差別化的支付政策等措施臊啃，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診拆内、雙向轉(zhuǎn)診旋圆、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序麸恍。
　×榍伞（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法抹沪，充分運(yùn)用協(xié)議管理刻肄，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段融欧，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控敏弃，促進(jìn)合理診療、合理用藥噪馏。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管麦到，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　五欠肾、精心組織實(shí)施瓶颠，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)椭吠。
　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)捅青，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣炬锦、政策性強(qiáng)豺孤。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義孝炫，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)竹小，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)蝎杯。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過程中的問題肿圾。
　〗涮稹（二）明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。
　　各省（區(qū)润申、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署销贝，明確時(shí)間表、路線圖呻纹，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制堆生，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位雷酪。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案淑仆。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)哥力，加快推進(jìn)蔗怠。
　　各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善相關(guān)政策措施吩跋，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接寞射；財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作锌钮；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查桥温、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃梁丘；編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用侵浸；醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作础辉。
　∫薏骸（三）做好宣傳工作。
　　要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)知狂，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策搓胯，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切啰痒，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期臂沽，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 國務(wù)院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年1月3日
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