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來源：衛(wèi)生部???????????? 2012-10-22

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕112號(hào)

各省朋蔫、自治區(qū)贩贵、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　為規(guī)范戒毒醫(yī)療服務(wù)行為葵擎，提高新型毒品診療水平和服務(wù)質(zhì)量喧撕，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，我部組織制定了《氯胺酮依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，現(xiàn)印發(fā)給你們秉犹，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2012年9月26日

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氯胺酮依賴診斷治療指導(dǎo)原則

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氯胺酮（ketamine）于1962年由美國(guó)藥劑師Calvin Stevens首次合成稚晚。20世紀(jì)90年代以來崇堵，氯胺酮作為一種主要合成毒品在世界范圍內(nèi)流行睁枕，蔓延至亞洲地區(qū)倚务。氯胺酮濫用可導(dǎo)致多種臨床問題，如急性中毒宝鼓、成癮张鸟、引起精神病性癥狀及各種軀體并發(fā)癥等念澜，具有致幻作用、軀體戒斷癥狀輕的特點(diǎn)牌度。氯胺酮濫用不僅嚴(yán)重?fù)p害濫用者身心健康禾样、導(dǎo)致艾滋病等傳染病蔓延，還引發(fā)各種家庭問題揖蜒，影響社會(huì)安全殿扮，已成為我國(guó)藥物濫用的主要問題之一。

本《指導(dǎo)原則》主要包括氯胺酮濫用及相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)泉档、實(shí)驗(yàn)室檢查篓围、診斷與鑒別診斷、治療等健需，并附其藥理特性培按、流行病學(xué)特征等。

一蕴来、臨床表現(xiàn)

（一）急性中毒沪识。

急性中毒在使用過程中或者使用后很快發(fā)生，主要包括：

1. 行為癥狀：表現(xiàn)為興奮娱局、話多彰亥、自我評(píng)價(jià)過高等咧七，病人理解判斷力障礙，可導(dǎo)致沖動(dòng)任斋，如自傷與傷害他人等行為继阻。

2. 精神癥狀：表現(xiàn)為焦慮、緊張废酷、驚恐瘟檩、煩躁不安、瀕死感等澈蟆。

3. 軀體癥狀：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸墨辛、氣急、大汗淋漓趴俘、血壓增加等睹簇；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為眼球震顫、肌肉僵硬強(qiáng)直寥闪、構(gòu)音困難太惠、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)降低等市黔。嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱诅订、抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血插棱、呼吸循環(huán)抑制乡羹，甚至死亡。

4. 意識(shí)障礙：表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低肘何、定向障礙矫震、行為紊亂、錯(cuò)覺艰膀、幻覺控屡、妄想等以譫妄為主的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷辫田。

（二）有害使用峻维。

可能是最常見的臨床類型『柯郏患者反復(fù)濫用氯胺酮并造成嚴(yán)重后果,如導(dǎo)致軀體損害或情緒障礙桐猬，影響工作和生活或引起法律問題等。

（三）依賴綜合征刽肠。

1．耐受性增加：在長(zhǎng)期使用后溃肪，濫用者常需要增加使用劑量和頻度才能取得所追求的效果。

2．戒斷癥狀：通常在停藥后12-48小時(shí)后可出現(xiàn)煩躁不安音五、焦慮惫撰、抑郁羔沙、精神差、疲乏無力厨钻、皮膚蟻?zhàn)吒卸蟪⑹摺⑿募吕蚱病⑹终痤澋冉鋽喟Y狀呢蛤。戒斷癥狀的高峰期和持續(xù)時(shí)間視氯胺酮濫用情況而不同惶傻。

3．強(qiáng)迫性覓藥行為：濫用者有不同程度的心理渴求棍郎，控制不了氯胺酮使用頻度、劑量银室，明知有害而仍然濫用恃感。

（四）精神病性障礙。

氯胺酮濫用者常出現(xiàn)精神病性癥狀螺喂，臨床上與精神分裂癥非常相似侦需。主要表現(xiàn)為幻覺、妄想范咖、易激惹坊蕴、行為紊亂等癥狀■粒幻覺以生動(dòng)扫觅、鮮明的視幻覺、聽幻覺為主送写；妄想多為關(guān)系妄想硅枷、被害妄想，也可有夸大妄想等婉劲；行為紊亂主要表現(xiàn)為沖動(dòng)太迈、攻擊和自傷行為等。少數(shù)病人可出現(xiàn)淡漠便锨、退縮和意志減退等癥狀围辙。患者亦可有感知綜合障礙放案，如感到自己的軀體四肢變形姚建，感到別人巨大而自己變得非常矮小等。

氯胺酮所致精神病性癥狀一般在末次使用4-6周后消失卿叽，也可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6周以上桥胞。反復(fù)使用可導(dǎo)致精神病性癥狀復(fù)發(fā)與遷延。

（五）認(rèn)知功能損害考婴。

表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降贩虾，執(zhí)行任務(wù)困難催烘，注意不集中，記憶力下降等缎罢。由于氯胺酮神經(jīng)毒性作用伊群，慢性使用者的認(rèn)知功能損害持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周、數(shù)月策精，甚至更長(zhǎng)舰始，較難逆轉(zhuǎn)。

（六）軀體并發(fā)癥求旷。

常見軀體并發(fā)癥是泌尿系統(tǒng)損害和鼻部并發(fā)癥等惶芒。

1．泌尿系統(tǒng)損害：氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害是一種以下尿路癥狀 (lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要臨床表現(xiàn)的全尿路炎性損害赊手，機(jī)理不明赠搓。臨床主要癥狀為排尿困難、尿頻猫乃、尿急验沮、尿痛、血尿责祥、夜尿增多以及急迫性尿失禁等牡增，可伴有憋尿時(shí)恥骨上膀胱區(qū)疼痛感。

同時(shí)壳坞，尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞柑耙，尿細(xì)菌和抗酸桿菌培養(yǎng)陰性⊥衙浚可伴不同程度的腎功能損害害唧。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)提示膀胱順應(yīng)性差，不穩(wěn)定膀胱忽孽，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮绑改。

2．鼻部并發(fā)癥：主要因鼻吸氯胺酮粉末所致，其他原因包括鼻吸管導(dǎo)致的機(jī)械性損傷或氯胺酮粉末中含有的其他物質(zhì)粉末引起損傷兄一，或挖鼻等厘线。可并發(fā)慢性鼻炎出革、鼻中隔穿孔和鼻出血等鼻部疾病造壮。

（1）慢性鼻炎：主要表現(xiàn)為鼻塞、多涕骂束，鼻分泌物多為粘液性耳璧。可伴有頭痛展箱，鼻根部不適旨枯、脹痛蹬昌，閉塞性鼻音等癥狀。局部檢查可見鼻粘膜充血攀隔，下鼻甲腫脹等皂贩。

（2）鼻中隔穿孔：表現(xiàn)為鼻腔干燥、鼻塞嚎区、鼻內(nèi)異物感和鼻出血等癥狀拘挡。前部小穿孔，呼吸時(shí)可產(chǎn)生吹哨音蝶桑，檢查可見鼻中隔貫穿性穿孔掌社。

（3）鼻出血：可為單側(cè)或雙側(cè)出血。出血量多少不一尘蟋，多為輕度出血酒妄，表現(xiàn)為鼻涕帶血或倒吸血涕拉冯。重者可大量出血巍也。

二、輔助檢查與評(píng)估

（一）氯胺酮檢測(cè)极胸。

1．氯胺酮檢測(cè)試劑盒（膠體金法）：是一種定性檢測(cè)方法兵蟹，以尿液作為樣本，可快速檢測(cè)氯胺酮眯穴。在服用2-4小時(shí)后即可被檢出笆抱，一般在末次吸食氯胺酮后48-72小時(shí)內(nèi)仍可被檢出。應(yīng)盡可能盡快進(jìn)行尿液檢測(cè)砾脑。

2．氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（GC-MS）：GC-MS是一種確認(rèn)分析方法幼驶，對(duì)尿液標(biāo)本中的氯胺酮和去甲氯胺酮檢出限分別可達(dá)3ng/ml、75ng/ml韧衣。

3.高效液相色譜法（HPLC）：也是一種定量檢測(cè)法盅藻，以血液、尿液為樣本畅铭，血氏淑、尿液中氯胺酮和去甲氯胺酮的檢出限是6ng/ml、4ng/ml硕噩。

（二）影像學(xué)檢查假残。

氯胺酮濫用者可出現(xiàn)腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)的損害，有條件者可進(jìn)行頭顱CT炉擅、MRI等檢查辉懒。伴有泌尿系統(tǒng)損害者，應(yīng)進(jìn)行腎臟和膀胱的影像學(xué)檢查谍失， B超眶俩、CT等影像學(xué)檢查可有雙腎積水毯舞、輸尿管擴(kuò)張、膀胱攣縮等改變番艳。膀胱鏡檢提示不同程度膀胱急性炎癥沥院。

（三）心理評(píng)估。

1．成癮行為與心理渴求的評(píng)定：可應(yīng)用成癮嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ASI）及視覺類比量表（VAS）評(píng)定成癮及心理依賴其嚴(yán)重程度尚和。

　　2．精神癥狀評(píng)估：可使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）篇胰、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）十吐、漢米爾頓焦慮量表（HAMA）殃描、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）等量表對(duì)精神癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

3．人格特征評(píng)估：可應(yīng)用多種測(cè)驗(yàn)以多角度曼舟、多維度評(píng)估患者的人格特征扒哩。

常用量表包括：明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）、艾森克人格問卷(EPQ)以及卡特爾16項(xiàng)人格因素量表(16PF)嗤积。

4．認(rèn)知功能評(píng)估：可選用韋氏記憶測(cè)驗(yàn)(WMS)和韋氏智力測(cè)驗(yàn)(WAIS)虱怖、威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)和連線測(cè)驗(yàn)等方法對(duì)記憶力、智力以及分析判斷能力進(jìn)行評(píng)估夯秃。

另外座咆，濫用氯胺酮后性沖動(dòng)較為強(qiáng)烈，易引發(fā)不當(dāng)性行為仓洼，增加性傳播疾病的機(jī)會(huì)介陶，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行性傳播性疾病，如梅毒血清學(xué)檢測(cè)以及HIV抗體檢測(cè)等色建。

三哺呜、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。

1. 病史詢問箕戳。

（1）藥物使用史：應(yīng)盡可能獲得氯胺酮使用情況某残，如使用時(shí)間、頻度漂羊、使用劑量驾锰、使用感受等，也要了解其他成癮物質(zhì)（包括酒精）濫用情況走越，以及既往藥物濫用治療情況等椭豫。

（2）軀體問題: 包括鼻腔粘膜損傷、鼻中隔穿孔旨指，泌尿系統(tǒng)癥狀等宛殉，也要詢問軀體疾病情況，如肝炎史、顱腦外傷史希镶、軀體損傷史擂益、結(jié)核史、肺部感染史和性病史等欲返。

（3）其他精神障礙：濫用氯胺酮可以導(dǎo)致各種精神問題翻妆，如幻覺、妄想欧纬、譫妄践拐、焦慮和抑郁等。濫用也可以加重原來的精神疾病祭啸。要了解精神癥狀最早出現(xiàn)的時(shí)間鹿逞，確定是否和濫用氯胺酮有關(guān)。

2. 診斷要點(diǎn)俐逛。

（1）急性中毒：在氯胺酮使用過程中或使用后發(fā)生乙淡，癥狀表現(xiàn)與使用劑量、使用者的耐受性等有關(guān)桑嘶，具有自限性炊汹。臨床表現(xiàn)多種多樣，如精神癥狀不翩、呼吸系統(tǒng)兵扬、循環(huán)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。

急性中毒時(shí)常出現(xiàn)譫妄狀態(tài)口蝠，患者意識(shí)模糊、定向障礙津坑，表現(xiàn)為不理解環(huán)境妙蔗，無法進(jìn)行深入交談等，癥狀消失后患者往往不能回憶當(dāng)時(shí)狀況疆瑰∶挤矗患者意識(shí)模糊，同時(shí)還有明顯的錯(cuò)覺穆役、幻覺寸五、妄想等精神癥狀，以及沖動(dòng)聘楞、攻擊涉爆、自傷等行為紊亂癥狀。臨床上虑涣，氯胺酮為脂溶性层阎，即使尿中、血液中不能檢出氯胺酮坪逃，仍可能有急性中毒癥狀轰弥。

（2）依賴綜合征：特征為強(qiáng)迫性覓藥行為冤兄、渴求等行為失控癥狀，軀體上表現(xiàn)耐受性增加與戒斷癥狀杀铆。與阿片類相比沮汇，戒斷癥狀往往不嚴(yán)重，如果患者不合作抚袁，給診斷帶來困難妻诚。

（3）精神病性障礙：以幻覺、妄想揣褂、行為紊亂為主要臨床表現(xiàn)愤厦。與精神分裂癥相比，與氯胺酮濫用有關(guān)的幻覺嘴纺、妄想生動(dòng)鮮明败晴，患者往往有明顯的情緒反應(yīng)。發(fā)生過幻覺栽渴、妄想的氯胺酮濫用者在癥狀消失后尖坤，非常小劑量再次使用也可誘發(fā)幻覺、妄想闲擦。

（4）認(rèn)知功能損害：較常見慢味，往往不被注意，主要表現(xiàn)為記憶力墅冷、理解力下降纯路，注意力不集中，新知識(shí)學(xué)習(xí)困難寞忿，抽象思維較差等驰唬。慢性使用者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，較難逆轉(zhuǎn)腔彰。

（5)氯胺酮相關(guān)泌尿系統(tǒng)損傷：患者有明確的氯胺酮濫用史叫编，臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急侄俐、尿痛那赘、血尿等下尿路癥狀為主，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱攣縮呆埃，容量變小朦我，膀胱壁不均勻增厚時(shí)，應(yīng)考慮本病林皇。

臨床可參考《ICD-10使用致幻劑形成的障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出診斷涯翠。

（二）鑒別診斷。

1. 精神分裂癥：氯胺酮所致精神病性障礙應(yīng)與精神分裂癥鑒別。氯胺酮濫用史憔吉，幻覺宗窗、妄想、情感淡漠等精神病性癥狀的出現(xiàn)與氯胺酮使用在時(shí)間上密切相關(guān)肿讽，氯胺酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果等有助鑒別蛮埋。此外，氯胺酮所致精神病性障礙一般病程較短找田，癥狀緩解較快歌憨。

2. 心境障礙：氯胺酮濫用者可出現(xiàn)情感高漲、話多墩衙、易激惹务嫡、興奮、沖動(dòng)等類躁狂狀態(tài)漆改，亦可出現(xiàn)情緒低落心铃、愁眉苦面、精神不振挫剑、唉聲嘆氣去扣、對(duì)事物不感興趣、少語(yǔ)樊破、動(dòng)作遲緩等抑郁狀態(tài)愉棱，故應(yīng)與心境障礙鑒別。氯胺酮濫用史哲戚、氯胺酮濫用與心境改變密切相關(guān)奔滑、氯胺酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性等有助于鑒別。

3. 焦慮癥：氯胺酮濫用者可伴有緊張不安惫恼、擔(dān)心舀美、提心吊膽、心煩意亂垃燃、坐立不安等焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)，應(yīng)與焦慮癥鑒別漓荞。根據(jù)氯胺酮濫用史等可資鑒別介然。

4. 其他藥物所致精神障礙：氯胺酮所致精神障礙者常有多藥物濫用的情形，常同時(shí)濫用其他藥物或無規(guī)律交替使用拟卢。鑒別時(shí)應(yīng)注意了解具體濫用藥物與精神癥狀的關(guān)系和藥物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等盗晨。

5. 其他藥物急性中毒：氯胺酮急性中毒常需與其他藥物急性中毒鑒別，鑒別主要依據(jù)過量用藥史绞甥，中毒臨床表現(xiàn)献鬼，藥物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。

6. 其他泌尿系統(tǒng)損害：氯胺酮相關(guān)泌尿系統(tǒng)損害應(yīng)注意與尿路感染、腎結(jié)核许夺、膀胱結(jié)核和淋病等疾病的鑒別表牲。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

四扼褪、治療

氯胺酮濫用及相關(guān)障礙的治療遵循預(yù)防為主想幻、個(gè)體化、綜合治療的原則话浇。對(duì)于急性中毒病情危重者主要采取內(nèi)科治療脏毯，及時(shí)搶救生命。氯胺酮有害使用應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)幔崖，主要采用心理行為干預(yù)措施防止發(fā)展到依賴食店。對(duì)氯胺酮依賴的治療應(yīng)遵循慢性復(fù)發(fā)性疾病治療原則，是一個(gè)長(zhǎng)期康復(fù)的過程赏寇，需要進(jìn)行軀體戒斷治療吉嫩，然后采取藥物、心理蹋订、社會(huì)綜合治療率挣，促進(jìn)軀體、心理露戒、社會(huì)的全面康復(fù)椒功，重建健康的生活方式，預(yù)防復(fù)發(fā)趋肖，保持操守硫舞。氯胺酮所致精神病性障礙，以精神科治療為主乍询，必要時(shí)應(yīng)住院治療铅惋。

氯胺酮濫用及相關(guān)障礙者與阿片類物質(zhì)依賴者在臨床表現(xiàn)、個(gè)性行為特征椰锹、治療和預(yù)后等方法存在諸多差異泪滥，不宜將兩類患者置于同一病房治療，以免相互影響啰蹲。

（一）急性中毒园凫。

對(duì)氯胺酮中毒無特異性的解毒劑，處理原則與措施同其他藥物中毒相同懒竖。如出現(xiàn)呼吸心跳驟停十碗，應(yīng)遵循A-B-C搶救原則給予必要的呼吸、循環(huán)支持舅洋，并及時(shí)轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救汉惫。如患者出現(xiàn)急性譫妄狀態(tài)培愁，必要時(shí)予以保護(hù)性約束，保護(hù)患者的安全缓窜。興奮躁動(dòng)者可給與氟哌啶醇肌肉注射2.5-10mg/次定续，必要時(shí)可以重復(fù)；每日2-3次雹洗，總劑量不宜超過20mg香罐；特別要注意軀體及生命體征情況。

（二）有害使用及依賴綜合征时肿。

目前尚無減輕氯胺酮心理渴求的藥物庇茫，亦無特異的抗復(fù)吸治療藥物。治療上以心理社會(huì)干預(yù)措施為主螃成。伴有其他心理障礙的可試用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）旦签、曲唑酮等藥物治療。

對(duì)氯胺酮戒斷癥狀治療主要是對(duì)癥治療寸宏，如鎮(zhèn)靜催眠類藥物宁炫，抗焦慮藥和抗抑郁藥等，同時(shí)輔以支持療法氮凝，補(bǔ)充水或電解質(zhì)羔巢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。

（三）精神障礙黎蠢。

1．精神病性癥狀治療：出現(xiàn)幻覺霹早、妄想等精神病性癥狀時(shí)，推薦使用非典型抗精神病藥物岔歼，如利培酮（1-6mg/日）秋贤、奧氮平(5-15mg/日)、喹硫平(100-600mg/日)帘既、阿立哌唑(5-20mg/日)爬喝、齊拉西酮(5-15mg/日)等口服，也可用氟哌啶醇2-10mg/日口服顷敞，增加劑量應(yīng)緩慢程鸵。精神病性癥狀消失后可逐漸減少藥物劑量，視情況予以維持治療蒜吱。

　　2．抑郁缔道、焦慮癥狀的治療：抑郁癥狀可使用SSRIs等新型抗抑郁藥物，可選用鹽酸氟西凸苁椤（20-40mg/日）、鹽酸帕羅西督夭辍（20-40mg/日）梳侨、舍曲林（50-150mg/日）蛉威、氟伏沙明（50-200mg/日）、西酞普蘭（20-40mg/日）走哺、艾司西酞普蘭（10-20mg/日）蚯嫌。還可使用文拉法辛（75-200mg/日），米氮平（30 -45mg/日）或三環(huán)類抗抑郁藥物等丙躏。

急性焦慮癥狀可使用苯二氮卓類藥物择示，但應(yīng)注意防止此類藥物濫用，或使用曲唑酮（50-100mg/日）晒旅，如焦慮癥狀持續(xù)存在也可選用丁螺環(huán)酮（15-30mg/日）栅盲、坦度螺酮（20—60mg/日）或SSRIs等非苯二氮卓類藥物治療。

（四）并發(fā)癥治療废恋。

1．泌尿系統(tǒng)損害：目前氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害無確切有效的治療方法谈秫，以下藥物治療對(duì)緩解癥狀有一定效果。（1）抗生素：尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞者鱼鼓，可使用抗生素私免，如頭孢克肟100mg，2次/日半摔，氧氟沙星0.2, 2次/日檀抡，莫西沙星400mg，1次/日等脏偏。（2）腎上腺素能受體阻滯劑：如坦索羅辛0.2mg园溃，1次/日；甲磺酸多沙唑嗪1-4mg册灾，1次/日涨旨。（3）膽堿能受體阻滯劑：如酒石酸托特羅定2mg，2次/日拷拗。療程應(yīng)視癥狀緩解情況槽叮，一般可持續(xù)用藥2-4周。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診涩霞，協(xié)助處理津贩。

2.鼻部并發(fā)癥治療：

（1）慢性鼻炎：戒斷鼻吸氯胺酮是治療的關(guān)鍵。局部治療包括鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素睦绍、減充血?jiǎng)┑伪浅⒔约吧睇}水鼻腔沖洗等。

（2）鼻中隔穿孔：保守治療可每日用鹽水沖洗鼻腔英上，用10%硝酸銀燒灼穿孔邊緣的肉芽組織炭序，并涂以2%黃降汞等，直至穿孔愈合苍日。無效者可行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)惭聂。

（3）鼻出血：少量出血無休克者窗声，應(yīng)取坐位或半臥位。需明確出血部位并及時(shí)止血辜纲。多數(shù)是鼻中隔前下部出血笨觅，一般出血量少，可囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼10-15分鐘耕腾，可用0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血见剩。出血量較多時(shí)，可用填塞法止血扫俺。一旦出血量大苍苞，難以止住，有可能出現(xiàn)休克者核必，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)屓谆悖科處理。

（五）心理行為治療荒鳖。

與其它藥物濫用相似居饵，氯胺酮濫用是生物、心理末昂、社會(huì)因素相互作用的結(jié)果减严，依賴后會(huì)出現(xiàn)心理行為與家庭、社會(huì)影響等一系列不良后果二蚓，復(fù)吸也與諸多心理肮碗、社會(huì)因素有關(guān)。因此心理行為治療是氯胺酮濫用及相關(guān)障礙治療的一個(gè)重要內(nèi)容停就。心理行為治療的主要目標(biāo)包括強(qiáng)化患者治療動(dòng)機(jī)始踪、改變藥物濫用相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知、幫助其識(shí)別及應(yīng)對(duì)復(fù)吸高危因素颈癌、提高生活技能洁糟、提高對(duì)毒品的抵抗能力、預(yù)防復(fù)吸猖败、建立健康生活方式速缆、保持長(zhǎng)期操守、適應(yīng)社會(huì)生活等恩闻。主要心理行為治療方法包括：

1.動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療：幫助藥物濫用者認(rèn)識(shí)到自己的問題艺糜，制訂治療計(jì)劃并改變自己的藥物濫用行為，有助于幫助藥物濫用者開始及堅(jiān)持治療幢尚，提高治療的依從性與成功率破停。

2.認(rèn)知治療：幫助藥物濫用者改變?yōu)E用藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其正確認(rèn)識(shí)治療過程中所面臨的各種問題尉剩，如心理渴求辱挥、偶吸犁嗅、外在壓力和社會(huì)歧視等，認(rèn)識(shí)藥物濫用的短期與長(zhǎng)期不良后果晤碘，強(qiáng)化操守狀態(tài)，預(yù)防復(fù)吸功蜓。

3.預(yù)防復(fù)吸：幫助藥物濫用者識(shí)別復(fù)吸相關(guān)高危環(huán)境园爷，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)高危情境的各種技巧，提高自我應(yīng)對(duì)復(fù)吸高危情景的能力丑辖，學(xué)習(xí)建立替代藥物濫用的全新生活方式卷芜，達(dá)到預(yù)防復(fù)吸、保持長(zhǎng)期操守的目標(biāo)咏编。

4.行為治療：通過運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等各種行為治療技術(shù)元粹，建立強(qiáng)化目標(biāo)行為，強(qiáng)化患者保持操守及其他健康行為理侄，幫助減少使用毒品勺激，促進(jìn)保持戒斷與康復(fù)。

5.集體治療：以小組為單位進(jìn)行心理行為治療限牢，通過小組成員間互動(dòng)與交流捎滴，共同認(rèn)識(shí)與解決患者面臨的共同問題，小組成員間的正性同伴壓力可幫助建立與保持戒斷及其他健康行為方式戈裳。個(gè)體可在與小組成員交往中觀察悉契、體驗(yàn)、學(xué)習(xí)橘蹭、認(rèn)識(shí)和改善與他人的關(guān)系憔辞，培養(yǎng)良好的社會(huì)適應(yīng)能力，有助于預(yù)防復(fù)吸摊滔、促進(jìn)康復(fù)阴绢。

　　6.家庭治療：通過改善藥物濫用者的交流方式，改善與家庭成員間的關(guān)系惭载，促進(jìn)家庭成員間的感情交流旱函，爭(zhēng)取家庭支持，有助于患者康復(fù)與預(yù)防復(fù)吸描滔。

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附件：1.氯胺酮的藥理特性和管制

2.流行病學(xué)與濫用方式

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　　附件1

氯胺酮的藥理特性和管制

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一棒妨、氯胺酮的一般藥理與毒理作用

氯胺酮(ketamine)是苯環(huán)己哌啶(N-1-phenycyclohexy- piperidine, PCP)的衍生物，屬N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyvl-D-aspartate, NMDA) 受體拮抗劑含长。目前臨床上多用于小兒外科手術(shù)的基礎(chǔ)麻醉券腔，也可單獨(dú)用于一些小手術(shù), 或診斷檢查、全麻誘導(dǎo)拘泞、復(fù)合全麻以及需反復(fù)操作的強(qiáng)鎮(zhèn)痛（如燒傷換藥)等臨床麻醉纷纫。氯胺酮可產(chǎn)生類精神分裂癥樣癥狀枕扫，在成人較突出和常見，兒童反應(yīng)相對(duì)較輕辱魁。

氯胺酮可抑制丘腦-新皮層系統(tǒng)燥颠，選擇性地阻斷痛覺，故具有鎮(zhèn)痛的藥理學(xué)作用轨赦。另一方面睛赁，氯胺酮對(duì)邊緣系統(tǒng)呈興奮作用，造成痛覺消失谈芬，意識(shí)模糊但不是完全喪失徙祥，淺睡眠狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境的刺激反應(yīng)遲鈍式蠢，呈一種意識(shí)和感覺分離狀態(tài)廉贤。

氯胺酮不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。其毒副作用表現(xiàn)在：一是精神遥妒、神經(jīng)系統(tǒng)卧蒂，出現(xiàn)鮮明的夢(mèng)幻覺、錯(cuò)覺圣界、分離狀態(tài)或分裂癥更假，尖叫、興奮贷币、煩躁不安击胜、定向障礙、認(rèn)知障礙役纹、易激惹行為偶摔、嘔吐、流涎促脉、譫妄辰斋、中等肌張力增加和顫抖等∪澄叮可發(fā)生于給藥后,術(shù)后恢復(fù)期宫仗，有時(shí)幾天或幾周后仍可再現(xiàn)；二是心血管系統(tǒng)旁仿，可增加主動(dòng)脈壓藕夫、心率和心臟指數(shù),可能同交感神經(jīng)興奮和外周兒茶酚胺再攝取受到抑制有關(guān)。還可增加腦血流和顱內(nèi)壓以及眼壓枯冈。

氯胺酮常用其鹽酸鹽毅贮，為白色結(jié)晶粉末，無臭，易溶于水炊捻。水溶液呈酸性（pH4.0-5.5）鸦呆，微溶于乙醇≌４罚可口服畔香、肌肉注射和靜脈注射。臨床常用劑量為靜脈1-2 mg/kg辜尝；肌肉6-10 mg/kg毫蚁。靜脈給藥后30-60秒起效, 持續(xù)10- 15分鐘; 肌肉給藥后3- 8分鐘起效，持續(xù)1- 4小時(shí)雳址。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，靜脈注射氯胺酮2.2 mg/ kg后华雷，血藥濃度在30秒時(shí)達(dá)30000ng/ml敌痘，10分鐘后降至1000 ng/ml。氯胺酮分布半衰期約為11分鐘持蓄，清除半衰期約為2.5小時(shí),總體清除率為17 ml/kg/min钢婆。主要在肝臟代謝，借助于細(xì)胞色素酶P450經(jīng)去甲基作用形成仍有一定藥理活性的去甲氯胺酮臂外，去甲氯胺酮再進(jìn)一步脫氫產(chǎn)生脫氫去甲氯胺酮窟扑。去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮的代謝半衰期一般在3-5小時(shí)內(nèi)。氯胺酮和上述二種主要代謝產(chǎn)物又可進(jìn)一步羥基化漏健，形成葡萄糖醛酸結(jié)合物嚎货。氯胺酮及其代謝產(chǎn)物可廣泛分布于體內(nèi)各個(gè)臟器及組織。氯胺酮可透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi), 胎兒血漿和腦組織內(nèi)的濃度可等于甚至高于孕婦體內(nèi)血藥濃度蔫浆。氯胺酮70-90%在肝內(nèi)代謝, 5％隨糞便排除殖属，5％以原形或去甲氯胺酮隨尿排出。有研究認(rèn)為一些代謝物是造成術(shù)后恢復(fù)期幻覺瓦盛、夢(mèng)境等反應(yīng)的原因之一洗显。

二、 氯胺酮管制

2004年原环，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局將氯胺酮納入國(guó)家第一類精神藥品進(jìn)行管理挠唆。

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　　附件2

流行病學(xué)與濫用方式

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氯胺酮濫用者具有如下特點(diǎn)：吸食K粉者以青少年為主，有明顯的低齡化趨勢(shì)嘱吗，誘因常為好奇玄组、受同伴影響和引誘、尋求快感和刺激等柜与；男性居多功跑，女性增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯；未婚及婚姻不穩(wěn)定者居多；低文化程度者居多荞谬，學(xué)歷高者增長(zhǎng)較快趣情；無業(yè)、職業(yè)不穩(wěn)定者居多字拗；有向各職業(yè)群體纺辟、不同社會(huì)階層蔓延的趨勢(shì)。濫用場(chǎng)所常在酒吧蝠盘、舞廳脾仁、迪廳、KTV和夜總會(huì)等娛樂場(chǎng)所苔免，以群體性聚集吸食為主秕栓。

濫用制品有粉劑、片劑和溶液更启，俗稱為“K粉”邢入、“K仔”或“茄”或 “High粉”，其中趴荸，最常濫用的是粉劑儒溉。大多數(shù)用鼻吸和口服方式，少數(shù)通過香煙发钝、靜脈注射顿涣、肌注等方式用藥。

濫用劑量常為每次0.1-1克酝豪。濫用頻率一般每周2-3次涛碑，嚴(yán)重成癮者每日吸食，甚至一日數(shù)次寓调。氯胺酮濫用者常有多藥物濫用情形锌唾，常有濫用過其他精神活性物質(zhì)的經(jīng)歷，如甲基苯丙胺（冰毒和麻古）夺英、亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）晌涕、海洛因（白粉）等。

通常在鼻吸氯胺酮5-10鐘后痛悯、口服15-20分鐘后余黎、靜脈注射30秒鐘后產(chǎn)生快感，可維持1.5-3小時(shí)凄在。其效應(yīng)及不良反應(yīng)與劑量有關(guān)才擒，使用劑量愈大、毒副作用愈顯著舞懦。攝取70mg可導(dǎo)致中毒善瞧，至100mg會(huì)產(chǎn)生自我感覺良好、幻覺的、漂浮的蓬肢、知覺輪換和擴(kuò)張的感覺企著，200mg會(huì)產(chǎn)生幻覺，感到溫和而幻彩的世界魂中，500mg將出現(xiàn)瀕死狀態(tài)冒溜，半數(shù)致死量（LD50）為臨床用量的5-10倍。

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