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2012-08-31?? 來源：國家發(fā)改委網(wǎng)站

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見

發(fā)改社會[2012]2605號

各省乌爪、自治區(qū)援漓、直轄市人民政府,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán):

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號),為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經(jīng)國務(wù)院同意,現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下指導(dǎo)意見:

一置谦、充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性

近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)矫摸、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈魂爪。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧跪呈、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保嚷量、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義的重要舉措广鳍。

二荆几、開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則

(一)堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧赊时、因病返貧的突出問題吨铸。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力祖秒。

(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作诞吱。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)竭缝、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)房维。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量跳蚓。

(三)堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展疑惨。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)绿凄。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府已转、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算蔓踩、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展渗送。

(四)堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省紧慧、區(qū)泰四、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案盯窜。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入兔页、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)俄洞。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以躯、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況啄踊、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算,科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)忧设。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)钡咄ǎ基金址晕、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顿锰、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保谨垃、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍硼控。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)刘陶、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工淀歇、城鎮(zhèn)居民易核、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

四浪默、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容

(一)保障對象牡直。大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人薛淆。

(二)保障范圍甜芭。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接凑篇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保霸臂、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保托蜡、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障辈拔。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定谢燎。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的匙典、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)钧椿。

(三)保障水平宜箩。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資盹屠、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)题禀。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)鞋诗、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題迈嘹。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)削彬、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行江锨。

五吃警、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

(一)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式糕篇。地方政府衛(wèi)生啄育、人力資源社會保障、財(cái)政拌消、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資挑豌、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)墩崩、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)氓英。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率鹦筹、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容铝阐。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅泌醋。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障昂游、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理赌拒。各地要堅(jiān)持公開跳窖、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序贵郎。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)职靴。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年蒂轨。要遵循收支平衡欲广、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制檩榕。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省(區(qū)繁触、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任捐憔。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件篙耗。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)宪赶、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算宗弯。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保蒙保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便辕棚、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保邓厕、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保逝嚎、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)详恼。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用补君。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)昧互、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用挽铁。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

六机凭、切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管

(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管迟伤。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生级衅、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合娘型、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理笑诫。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查铝矢、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對利用基本醫(yī)泵陶停基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理猩吕。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控涣疑。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量脸掘。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管诞嗦。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生纷臊、人力資源社會保障部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開乌企、社會多方參與的監(jiān)管制度虑润。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平加酵、支付流程拳喻、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

七猪腕、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施冗澈。各地要充分認(rèn)識開展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開钦勘。已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)亚亲。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策彻采。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室捌归、衛(wèi)生部肛响、財(cái)政部、人力資源社會保障部惜索、保監(jiān)會備案特笋。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍健十、保障程度诊拦、資金管理、招標(biāo)機(jī)制织娶、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強(qiáng)評估,每年對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)掺变。各省(區(qū)掐赠、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度報(bào)告報(bào)送國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部帆骗、財(cái)政部糯湃、人力資源社會保障部、保監(jiān)會的席、民政部捧擂。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門赁至、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)艾遗、衛(wèi)生、人力資源社會保障瓣俯、財(cái)政杰标、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制彩匕。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)腔剂。衛(wèi)生、人力資源社會保障驼仪、財(cái)政掸犬、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析绪爸、監(jiān)測評價(jià)等工作湾碎。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)噪服。要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會的保險(xiǎn)責(zé)任意識,使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。

國家發(fā)展改革委

衛(wèi)生部

財(cái)政部

人力資源社會保障部

民政部

保監(jiān)會

2012年8月24日

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