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2012-08-31?? 來源：國際在線

據(jù)國家發(fā)改委網(wǎng)站消息,國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部适篙、財政部对竣、人力資源和社會保障部泻漏、民政部井佑、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布妻导。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作?大病保險如何解決“因病致貧泥天、因病返貧”問題?為什么由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦?如何確保取得實效?記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任椿访、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛漓拾。

一阁最、為什么此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件?

近年來,隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn),全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底,城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人,覆蓋率達(dá)到了95%以上骇两。其中,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保速种、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人,政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障,老百姓敢去看病了低千。

但我們也看到,目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保配阵、新農(nóng)合的保障水平還比較低,制度還不夠健全,比較突出的問題是,人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重,存在“一人得大病,全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板示血。與此同時,基本醫(yī)逼灏基金存有不少結(jié)余,累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度,解決群眾的實際困難,使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此,黨中央瘫拣、國務(wù)院高度重視,“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求亿絮。根據(jù)這些要求,國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算,認(rèn)為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機(jī)成熟,而且具有可操作性麸拄。

城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可以進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充派昧。開展城鄉(xiāng)居民大病保險,意義重大、影響深遠(yuǎn),有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),解決因病致貧颤皆、因病返貧問題;有利于健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè);有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量;有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義酬苇。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題?

開展大病保險,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧给番、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境蚤件。

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)被蛟担基金梅明、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標(biāo)時,我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義般迈∪榛罚總的想法是,在平均水平上,使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)測算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)恋赎。當(dāng)參碧然兀患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時,很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%疾浓。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān),不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍音瓷。

當(dāng)然,由于每個人家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用有所差異,開展大病保險,并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人,還有可能面臨困境夹抗。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難,需要通過救助的辦法加以解決,在醫(yī)院绳慎、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機(jī)制,爭取做到發(fā)生一例漠烧、救助一例杏愤、解決一例。我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施已脓。

三珊楼、為什么由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦?

以往,基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式,主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦,也有些地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù),如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等度液。為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能,創(chuàng)新公共服務(wù)管理,提升服務(wù)效率,新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”厕宗。近幾年,不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉堕担、河南洛陽等地)積極探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進(jìn)行大病保險,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦,自負(fù)盈虧已慢。實踐證明,不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇,醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高,由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格,醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理,總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用曲聂。

在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上,城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式蛇受。相比而言,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個優(yōu)勢:第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點,加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約榛覆。第二,可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點,間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。第三,利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率菱脯。此外,這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展,推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系跃等。

大病保險的這種承辦方式,是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下,結(jié)合中國當(dāng)前國情,對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新,國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是,在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下,更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用湘秀。

四喉投、對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險有哪些明確要求?

為保障大病保險工作順利開展,確保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障,《指導(dǎo)意見》指出,開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導(dǎo),政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)军含、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)种车。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照政府的要求,為參保群眾提供大病保險保障。

對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個方面:一是制定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件孩砸。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等匿贝。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡贸掰、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法丁傲。三是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便审胚、及時享受大病保險待遇匈勋。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

五膳叨、如何實施有效監(jiān)管?

城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民,要把這件好事辦好,加強(qiáng)監(jiān)管尤為重要洽洁。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)菲嘴、多方利益,要形成部門聯(lián)動饿自、全方位的監(jiān)管機(jī)制。

第一,加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管龄坪。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度,做好從業(yè)資格審查璃俗、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況,要堅決加大查處力度悉默。

第二,注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管苟穆。衛(wèi)生抄课、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,并維護(hù)參保人信息安全,防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法,加強(qiáng)基金管理雳旅。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計跟磨。

第三,加強(qiáng)社會監(jiān)督局硝。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平潭灯、支付流程焙逝、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

第四,強(qiáng)化醫(yī)療費用管控话弹。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年笋。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管味专。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用,與衛(wèi)生雌她、人力資源社會保障部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

六数荤、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作?

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作,且我國區(qū)域差異較大,《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則政用、資金來源、保障內(nèi)容阴戚、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性倘灸、框架性要求,具體工作需要充分結(jié)合地方實際,以地方為主,發(fā)揮地方的能動性。例如,出資金額笋熬、分段報銷比例等都要進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化,對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)热某、合作與監(jiān)督辦法,更需逐步摸索與完善。因此,為保障大病保險工作的有序推進(jìn),有幾項工作要求:

第一,必須統(tǒng)一思想,充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性突诬。這是一件惠民利民的大事,是健全全民醫(yī)保體系的重要工作苫拍。要求各地高度重視,精心謀劃、周密部署,制定相應(yīng)的實施方案旺隙。

第二,要加強(qiáng)協(xié)作,各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制绒极。各部門要按照職責(zé)分工抓好落實,細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。中央有關(guān)部門將加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)蔬捷。

第三,要先行試點,逐步推開垄提。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗,逐步擴(kuò)大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地(市)進(jìn)行試點周拐。

第四,加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境铡俐。

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