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來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報?? 作者：胡善聯(lián)???? 2011/8/5

　　近年來独溯，發(fā)達國家的藥品費用保持不斷增長的態(tài)勢阳啥。近10年來發(fā)達國家藥品費用增長的原因包括：（1）藥品的更新?lián)Q代飒赃；（2）藥品使用數(shù)量的增加；（3）人口學(xué)變化国撵，特別是人口的老齡化；（4）疾病譜的改變民鼓。因此矛物，近年來很多國家處方藥品的社會保險計劃都需要進行費用控制。

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????大多數(shù)發(fā)達國家為了阻止藥品價格的上漲路翻，用直接和間接的方法對藥品價格進行控制狈癞。在大多數(shù)情況下，價格控制往往與公立藥物保險計劃和償付決策相聯(lián)系茂契。加拿大是個例外蝶桶，可能只限于專利藥、創(chuàng)新藥掉冶。在美國真竖，政府對藥品的價格并沒有限制。有些國家將藥品價格的增長限制在消費價格指數(shù)范圍內(nèi)厌小。有的國家恢共，如英國、日本則不斷削減藥品的價格璧亚。

????在研究不同國家的藥品補償制度時柴炉，首先要與這些國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體系、政策立法環(huán)境诅枚、藥品的定價和補償結(jié)合起來研究含话。需要對不同國家的藥物補償制度進行比較研究,從中找出規(guī)律。

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????各國藥品定價與補償都是針對供應(yīng)方（supply-side）的措施妥坦，包括制定藥品報銷目錄
（positivelist）或不能報銷目錄（negativelist）茂钠；制定參考定價（reference pricing）和開展各國藥品的價格比較，運用經(jīng)濟學(xué)評價資料指導(dǎo)藥品的補償房贮；增加處方費（dispensing fee）径塔；藥品預(yù)算控制（drugbudget control）或制定合理的批發(fā)價格（reasonable whole sale price），對創(chuàng)新藥品實行溢價（premium price）和最高補償價格殊蜓。

????法國：補償程度不一

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????法國的藥品補償政策坞龙，是根據(jù)藥品功效及患者疾病的嚴(yán)重程度亭姥，分為15%减叫、35%、65%及100%的比例補償澡呼。醫(yī)生的費用70%由社會醫(yī)療保險補償，其余30%由商業(yè)醫(yī)療保險或其他保險補償厉碟。列入法國國家醫(yī)療保險報銷目錄的藥品喊巍，全部由政府定價，約占市場所有處方藥品的95%箍鼓、藥品銷售總額的78%崭参。非處方藥、醫(yī)院制劑以及報銷目錄以外的處方藥中的專利藥款咖，由生產(chǎn)企業(yè)自主定價何暮。

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????在確定報銷比例前，要對藥品進行應(yīng)用價值評估(SMR)铐殃。藥品補償根據(jù)藥品功效及疾病嚴(yán)重程度海洼，分為兩種形式（30%～40%、60%～70%）背稼；某些藥品被認(rèn)定為不可替代和特別昂貴的藥品贰军，也可100%報銷。然后蟹肘，對藥品進行經(jīng)濟價值評估(ASMR)词疼，提出價格建議。

????法國藥品的價格通常以公共價格的形式公布谅儡，其中包括了增值稅和流通利潤秫丐。報銷藥品的流通利潤是受限制的；公共價格是被社會保險部門用來核定對藥劑師的償付的妈扁。報銷藥品的增值稅（零售藥房和醫(yī)院）是2.1%竹俱，而非報銷藥品為5.5%。

????※藥劑師的利潤率為：

????出廠價<22.90歐元/包裝的為26.1%（27.50美元）粘胧；

????出廠價為22.90～150.00歐元/包裝的為10%摊房；

????出廠價>150.00歐元/包裝的為6%；

????加上定額的配藥費0.53歐元（0.64美元）/包裝诅潮，對某些特殊商品昨哑，還要再加額外的專業(yè)費用0.30歐元。

?※批發(fā)商的利潤率為：

????出廠價<22.90歐元/包裝的為10.3%（27.50美元）胜全；

????出廠價為22.90～150.00歐元/包裝的為6%域毡；

????出廠價>150.00歐元/包裝的為2%。

????生產(chǎn)商通忱殴Γ可以獲得出廠價格考余，但可能會存在產(chǎn)品和公司的折扣先嬉，折扣僅限于仿制藥及銷售到醫(yī)院的藥品。

????意大利：四類補償藥品

????意大利自1994年1月起楚堤，將藥品分成4類——

????A類：治療嚴(yán)重疾病與慢性病的藥品疫蔓，患者只共付1.55歐元；

????B類：支付50%藥費身冬；

????C類：不被國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）報銷鳄袍；

????H類：只在醫(yī)院供應(yīng)。

????通用名藥在意大利不受重視吏恭，只占處方藥銷售的3%。

德國：處方藥全額補償

????德國不分藥品的補償程度重罪，所有批準(zhǔn)的處方藥均全額補償樱哼，其處方藥的目錄很長。但患者需要支付一個固定的處方費剿配，占藥品價格的10%（5～10歐元）搅幅，從2006年開始，價廉的通用名藥不用患者共付費用呼胚。醫(yī)生的處方費用是有預(yù)算的茄唐，因此鼓勵開通用名藥；藥師有義務(wù)為患者選擇最便宜的藥物膳庵，除非醫(yī)生指定選用某種品牌藥辐芍。

????英國：以“凈價”表示藥價

????在英國，各地區(qū)的藥品目錄是不同的描休≈榔荩患者須對每一種處方藥支付6.85英鎊，兒童肥册、退休者猫郎、失業(yè)者或殘疾人則免除這筆費用。沒有進入藥品目錄的藥品严荷，患者要100%地支付矩修。初級保健醫(yī)生和專科醫(yī)生的治療是免費的啼康，牙醫(yī)治療需要支付一定的費用厅揍。

????英國的藥品價格通常以“凈價”或“NHS價格”表示。NHS價格常被用于計算NHS對藥劑師的償付刨紊。在國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開出的處方中性湿，其藥品不征收增值稅。藥劑師按月獲得償付满败，償付金額為NHS價格減去“彌補性收入”肤频，后者取決于NHS處方的月總營業(yè)額叹括。藥劑師還會獲得定額的處方費，每一處方為1.32英鎊以及額外的專業(yè)費用宵荒。批發(fā)商獲得基于NHS價格的12.5%強制折扣汁雷。生產(chǎn)商通常獲得NHS價格的12.5%（出廠價）。折扣在各個環(huán)節(jié)都可能存在报咳，在醫(yī)院市場中尤其廣泛存在侠讯。

????西班牙：根據(jù)目錄付費

????患者支付政府規(guī)定的處方藥目錄中藥品40%的費用，對于不在處方藥目錄中的藥品暑刃，患者要全部自費厢漩。退休人員、殘疾人和慢性病患者免交自負(fù)費用岩臣。初級保健醫(yī)生和屃锸龋科醫(yī)生的治療是免費的。

????美國：按項目付費

????美國實行的是按項目付費的制度（fee-for-service）庇启。醫(yī)療保險的費用是成本共擔(dān)和風(fēng)險管理丢墅，每個月由雇主和雇員共同支付。保險公司覆蓋的處方藥盛媚，由患者支付一部分費用莽简，如果沒有保險的患者則要自付全部藥費。

????在美國撤忆，藥品價格的種類大致有以下幾種：

????出廠價：通常是生產(chǎn)商向批發(fā)商收取的價格（在美國也被稱為WholesaleAcquisitionCost淹宽，WAC）；

????公共價格：由零售商向現(xiàn)金支付者和/或第三方支付者收取的價格（減去共付部分和/或折扣）矿钩，也被稱為目錄價格切锈；

????醫(yī)院價格：由生產(chǎn)商向醫(yī)院（有時是其他公共機構(gòu)）收取的價格（也被稱為投標(biāo)價或分配額價）；

????凈價：指生產(chǎn)商實際的價格父绿，除去商業(yè)傭金和其他的先期折扣（也被稱為交易價格）尿旅。

????同一價格在不同國家有不同的名稱，在美國藥品的批發(fā)價為WAC畅廷，法國稱為PrixFabricantH.T捕阅，意大利稱為PrezzoRicavoIndustria，英國為Ex-factoryPrice麸塞。

????新加坡：無藥物經(jīng)濟學(xué)指南

????新加坡的藥費占衛(wèi)生費用的8%秃臣，人均藥費約為75美元。

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日本：藥價控制最嚴(yán)

　　日本是世界第二大藥品市場哪工，也是世界上藥品市場價格控制最嚴(yán)的國家奥此。日本商品藥的定價政策比較復(fù)雜，有起始價格（initial pricing）雁比、類似功效的定價方法（similar-efficacy pricing）稚虎、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價（price premiums）撤嫩、成本計算方法定價（cost calculation method）。國家健康保險每兩年強制調(diào)整一次價格蠢终。日本對國外進口藥品的價格有調(diào)整規(guī)則序攘，如參考國際價格，根據(jù)市場擴大份額的情況再重新定價寻拂。

　　日本采用國際平均價格比較定價程奠，包括計算國外平均價格、參照各國藥品價格的算術(shù)平均值祭钉，參照國家選擇美瞄沙、英、德危晕、法4國抄刁。

　　日本通過對藥品價格的監(jiān)管來控制衛(wèi)生費用。政府制定新的商品藥的補償價格恭隧，獎勵藥廠生產(chǎn)創(chuàng)新藥品，創(chuàng)新藥品將得到從優(yōu)的價格政策漩跋。日本的通用名藥市場已經(jīng)在穩(wěn)步增長啃极，但很緩慢。在其通用名藥市場增長時阁檀，通過制定較高的共付比例粘榕，促使患者選擇低價藥品。

　　日本藥品費用占衛(wèi)生費用的23.3%羞喻，人均藥品費用為484美元（2004年）伴零。90%的藥品通過醫(yī)院渠道銷售，通用名藥的市場銷售額只占5.2%区膨，但占藥品數(shù)量的16.6%感桌。日本30年前已成立了臨床經(jīng)濟學(xué)會，但研究有限馋袜，商業(yè)部計劃用藥物經(jīng)濟學(xué)的方法去研究醫(yī)療設(shè)備和診斷試劑男旗。

　　日本新藥的補償價格是由藥廠和日本厚生省談判決定的。除了少數(shù)藥品外欣鳖，日本政府對所有新上市的藥品制定補償價格察皇。在未來5年內(nèi)，日本最可能的定價方法是延續(xù)目前的補償改革泽台，即每兩年降價一次什荣。

加拿大：比較國際價格

　　加拿大在世界藥品市場中排列第8位，2007年藥品費用為186億加元怀酷。加拿大商品藥的出廠價格接近歐洲中位數(shù)價格稻爬，但低于美國的價格嗜闻，加美之間的藥價差距正在擴大。經(jīng)過多年的價格穩(wěn)定后因篇，目前制造商已經(jīng)開始提高專利藥的藥價泞辐。加拿大的專利藥價格評估委員會（Patented Medicine Prices Review Board，PMPRB）竞滓，強烈要求政府做到統(tǒng)一提價咐吼。

　　加拿大不同省份的藥品補償政策是不同的，一般按下列3種費用相加來補償：（1）真實交易成本(actual acquisition cost)瞧佃；（2）批發(fā)差率(wholsaler’s markup)可分級(10%～30%) 或封頂(7%)搔献；（3）處方費(dispensing fee)可分級(tiered scale)。

　　在加拿大專利藥價格評估委員會制定的專利藥價格指南中袭甲，大多數(shù)藥品的價格被限定在低于治療同一疾病的最高價格藥物（治療類別內(nèi)比較）榛瞪。療效有突破或有實質(zhì)性改進的藥品，其價格被限定在國際中位價或同一治療類別內(nèi)的最高價格赊蚁。加拿大在制定藥價時會進行國際價格比較窟诈，參照國家包括法國、德國某尘、意大利掏手、瑞典、瑞士厦鸠、英國和美國7個國家丑凛。加拿大規(guī)定，藥品價格的增幅不得超過消費價格指數(shù)（CPI）的增幅塘坛，所有藥品的價格不得超過其他國家同一藥品的最高價格苗膝。

　　對加拿大的藥品價格研究，實質(zhì)上是對處方藥價格的研究植旧。盡管加拿大的醫(yī)療保險對門診藥品不報銷辱揭，但對老人、殘疾人病附、低收入人群藥費的覆蓋政策各省是不同的界阁，65歲以上的老年人98%有不同形式的藥品保障。加拿大社會保險支付藥費44%胖喳，私人保險支付34%泡躯，個人自付的比例約為22%。

　　加拿大的藥品定價對中國是有啟示意義的丽焊。與我國情況相仿较剃，加拿大采取中央和省級二級的價格管理。加拿大的藥品定價是以國際價格比較的方法為主，在全球范圍內(nèi)写穴，其藥品價格處于中等水平惰拱。加拿大在藥品定價時認(rèn)可所有的專利，包括認(rèn)定化合物專利星肤、方法專利和劑型專利等搜栽。根據(jù)不同的創(chuàng)新程度，制定的價格幅度也有所不同溢牡。對于一個全新的創(chuàng)新藥品贱供，加拿大政府會尊重企業(yè)的價格要求。在加拿大粉怯，仿制藥的價格低于原研藥品價格的30%以上犁鹤。

澳大利亞：藥品價格較低

????澳大利亞是亞洲太平洋地區(qū)銷量較高的藥品市場之一，占世界市場的第13位险朴，而人均藥品的費用類似于瑞典和荷蘭舞轧。澳大利亞有一個先進的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，對各類藥品有很高的需求使宽。澳大利亞的藥品價格在發(fā)達國家中處于較低水平羞菊，主要是由于有藥品保險計劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS)厦嘹，有較嚴(yán)格的定價和補償?shù)姆ㄒ?guī)隐户。由于其推行處方藥品低價格的政策，通用名藥不占主要的市場地位谍椅。政府正在設(shè)法改革，促進通用名藥的消費以降低總的藥品費用古话。澳大利亞許多藥品市場被進口藥所占領(lǐng)雏吭。

????澳大利亞藥品的價格構(gòu)成情況是PBS對目錄中藥品批發(fā)價進行管制，包含批發(fā)商的利潤陪踩。出廠價在930澳元以下的藥品杖们，批發(fā)商的差率達到7.52%；930澳元以上的藥品肩狂，批發(fā)商差價為69.94澳元摘完。根據(jù)藥品的批發(fā)價，藥劑師收取不同的藥品加價率傻谁。批發(fā)價在180澳元以下的藥品孝治，藥劑師加價率為10%；180~450澳元間的藥品审磁，藥劑師加價為18澳元谈飒；450～1000澳元間的加價率為4%；超過1000澳元的藥品，藥劑師收取40澳元的加價率（與差別差率類似）隅昌。除了藥品出廠價格拉诲、批發(fā)差率、藥劑師差率琼护、藥品的處方價格外威卑，還包括藥劑師收取的處方費5.44澳元。另外菌熬，危險藥品將額外收取2.71澳元您凸，藥劑師臨時配制的藥劑同樣要額外收取2.04澳元。

????目前澳大利亞的國家補償系統(tǒng)旨在降低藥品費用舌捡。未來印洒，澳大利亞會改變參考定價制度，使創(chuàng)新藥物有較好的可及性渐位。這將對專利過期藥品企業(yè)有負(fù)面影響瞒谱，大量通用名藥生產(chǎn)商的利潤會明顯減少，競爭壓力將使流通商的收入減少栋昙，零售藥店將得到政府的補貼萤榔。

????芬蘭：成本加利潤

????從供方角度來控制藥品價格的定價政策有：通過補償系統(tǒng)控制藥品政策，如藥廠可以制定上市的價格鲸阻，但需要獲得補償跋涣。從需方角度控制藥品價格的政策有：實行藥品共付政策，每年個人自付的藥費實行封頂鸟悴。在補償政策方面陈辱，由芬蘭衛(wèi)生部接受合理的、最高的藥品批發(fā)價格细诸。所有新藥在最初上市的2年內(nèi)按50%補償沛贪，藥品的價格每兩年需要再評估一次。

????芬蘭制定藥價是采取成本加利潤的方法震贵。芬蘭藥品的價格－成本利潤比值為0.57～0.67利赋，美國則為0.614(Scherer&Ross,2000)。

????芬蘭有兩大藥品批發(fā)商猩系，流通利潤率為3%媚送。零售商的利潤是累退性的，藥店收取處方費（0.39歐元）加增值稅（VAT）寇甸。自2006年1月起塘偎，芬蘭實行藥品共付政策，基本補償共付率為58%稀渊，下限28%既芯。每年藥品費用個人自付616.72歐元為封頂線，超過時每種藥品要加付1.5歐元。

????瑞典：重視藥品評審

????瑞典實施的藥物補償決策決定于成本效果职涛、疾病的需要（疾病的嚴(yán)重程度）码杆，對已有的藥物和新藥進行及時的科學(xué)評估（系統(tǒng)回顧、生命質(zhì)量和經(jīng)濟學(xué)評價揖们、附加模型分析）磁应，將藥品按ATC類別分成49個組，由各方面的專家組成評估組捣潭。

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????通過藥品評審部糠，那些效果不明顯或作用重復(fù)的藥品會被刪除，這樣藥品費用可以下降15%～20%军霸。

此項工作很費時間提甚，要經(jīng)過