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????在門診統(tǒng)籌改革啟動(dòng)之后，院外藥品零售市場(chǎng)將會(huì)面臨明顯的下滑卿怀，依靠賣藥為生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司將面臨未來(lái)市場(chǎng)預(yù)期明確下降的挑戰(zhàn)雷倦。

從東亞地區(qū)來(lái)看，處方向院外的流出規(guī)模有限且耗時(shí)極長(zhǎng)础健，整體效果不彰谋啃。這主要是由于三點(diǎn)：基層門診和醫(yī)院的診療費(fèi)用總體控制較為成功，用戶前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的頻次較高蹂喻，醫(yī)院在藥品的利益很難在短期內(nèi)根除葱椭。

首先，從門診費(fèi)用來(lái)看口四，無(wú)論是日本孵运、新加坡還是中國(guó)的香港和臺(tái)灣地區(qū)，門診費(fèi)用控制在一個(gè)較低的水平蔓彩，不僅是問(wèn)診費(fèi)用治笨、包含檢驗(yàn)檢查和藥品等的均次費(fèi)用也都控制在一個(gè)相對(duì)較低的價(jià)格。不過(guò)赤嚼，中國(guó)大陸地區(qū)的門診均次費(fèi)用增速較快旷赖，尤其是三級(jí)醫(yī)院的增速最快。2018年更卒，公立三級(jí)醫(yī)院的門診均次費(fèi)用為322.1元等孵，遠(yuǎn)高于基層的200元以內(nèi)的均次費(fèi)用。在門診統(tǒng)籌推出之后逞壁，有效控制門診均次費(fèi)用將是保證制度實(shí)施的關(guān)鍵要素之一流济。

其次，前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的頻次較高债轰。由于門診統(tǒng)籌铆糙，病人更愿意去醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非在藥店自己買藥。比如日本人均年就診次數(shù)達(dá)到13丐闲，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)更是超過(guò)15械琴。中國(guó)大陸地區(qū)部分老齡化嚴(yán)重的城市人均就診次數(shù)也已經(jīng)超過(guò)了10。因此索官，隨著醫(yī)保個(gè)帳的縮水和門診統(tǒng)籌的實(shí)施狰了，這一趨勢(shì)將越來(lái)越明顯，甚至部分OTC藥品將在院內(nèi)獲得更大銷量势瘤。雖然乐标，這一方面加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)荷捶臂，另一方面也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的整體上升。但是姚损，由于在醫(yī)笔甓悖總額和對(duì)服務(wù)和藥價(jià)的控制日趨成熟，整體醫(yī)療費(fèi)用增速仍就在可控范圍內(nèi)紊徊。

最后肴熏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的利益很難在短期內(nèi)根除。由于東亞地區(qū)醫(yī)生的診費(fèi)被控制在一個(gè)較低水平顷窒，醫(yī)療服務(wù)附著在藥品上的利益較為明確蛙吏，要改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力不是一朝一夕就能成功的，需要持續(xù)的補(bǔ)貼和嚴(yán)格的監(jiān)管來(lái)完成鞋吉。

從日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)來(lái)看鸦做，只要醫(yī)院仍能從藥品獲利，處方外流的挑戰(zhàn)極大坯辩。日本通過(guò)三管齊下的模式來(lái)推動(dòng)處方外流馁龟，從1974年至今已達(dá)45年才達(dá)到91%，日本的處方外流模式的前提是給予了醫(yī)生大量的補(bǔ)貼漆魔。比如坷檩，2013年，處方流出率是67%改抡，發(fā)行處方箋數(shù)量一年有7.63億張矢炼，處方配藥報(bào)酬額達(dá)6兆6500億日元。中國(guó)醫(yī)保顯然無(wú)法承擔(dān)如此高昂的補(bǔ)貼阿纤。

而臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院并不愿意處方外流辣摘，即使給予藥事服務(wù)費(fèi)超量減半，醫(yī)院仍然緊握處方不放荡将。臺(tái)灣醫(yī)院的處方流出率只有1%不到涵群，如果將基層包括在內(nèi)，臺(tái)灣地區(qū)的處方外流率是34%您账，但即使這樣盲拐，大部分處方還是流到了院邊店或診所邊上的藥店。由于院邊店往往與醫(yī)院有著明確的利益關(guān)系爽附，這樣的處方外流實(shí)際意義很小号均。

不過(guò)，即使在高診費(fèi)的美國(guó)蝗淡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊是以藥養(yǎng)醫(yī)易震，這不是簡(jiǎn)單的提高診費(fèi)就能達(dá)到目標(biāo)的。隨著美國(guó)醫(yī)院收購(gòu)診所的趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)烈，醫(yī)院更傾向于通過(guò)門診來(lái)銷售自己的藥品而非通過(guò)藥店烈瑰。這是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)院通過(guò)在門診銷售藥品可以獲得高額的利潤(rùn)鞍靴。醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算是按照醫(yī)院收費(fèi)的67%來(lái)折算的，由于醫(yī)院收費(fèi)高昂侦铜，通過(guò)門診來(lái)銷售藥品對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)已經(jīng)成為獲利的新途徑专甩。

根據(jù)AllianceBernstein在2019年初發(fā)布的一份報(bào)告，通過(guò)對(duì)34個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的門診藥價(jià)的研究钉稍，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的門診藥品售價(jià)是平均售價(jià)的3-7倍。無(wú)論是仿制藥還是品牌藥棺耍，研究型醫(yī)院的藥價(jià)是最高的贡未。比如，美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的腫瘤藥Neulasta的售價(jià)是5.5萬(wàn)美元蒙袍，是Medicare平均售價(jià)的12.5倍俊卤，而其他研究型醫(yī)院的Neulasta的平均售價(jià)是2萬(wàn)美元，是Medicare平均售價(jià)的4.5倍害幅。

因此消恍，隨著大醫(yī)院和基層的持續(xù)整合，未來(lái)處方將越來(lái)越多的保留在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)以现，而不是流向院外狠怨，這是一個(gè)全球化的趨勢(shì)。

不過(guò)邑遏，中國(guó)的普藥市場(chǎng)正在面臨劇烈洗牌秫玉，特別是隨著藥品集采在院內(nèi)的持續(xù)進(jìn)行，已納入集采的藥品價(jià)格出現(xiàn)了斷崖式的下跌路旬，這迫使部分未能納入集采或不愿意降價(jià)的藥企去著力開拓院外的零售市場(chǎng)耀到。特別是在醫(yī)保支付價(jià)還未全面推開前，這類藥品在零售市場(chǎng)還有一定的銷售窗口期哑回。但隨著門診統(tǒng)籌的展開和醫(yī)保支付價(jià)逐步落地莲吐，病人獲取藥品的途徑將向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中。當(dāng)然伊哮，藥品零售市場(chǎng)仍會(huì)有部分自費(fèi)用戶留存稠眠，但這個(gè)規(guī)模體量極為有限，無(wú)法支撐任何一個(gè)品種在退出醫(yī)保上的損失恃定。

從日本對(duì)OTC藥品減稅政策并未收到成效來(lái)看宣忧，醫(yī)保和稅收政策對(duì)用戶的正負(fù)向激勵(lì)是完全不在一個(gè)等量級(jí)上的，更不要說(shuō)完全是用戶自費(fèi)了寞殿。由于日本人均就診頻率太高锤扣，日本政府希望能減少輕微疾病去醫(yī)院的次數(shù)，因此，在2017年開始實(shí)施了自我用藥稅收減免（self-medication tax deduction）遣妥，用戶一年購(gòu)買OTC藥品和周邊健康產(chǎn)品超過(guò)1.2萬(wàn)日元即可抵扣個(gè)稅擅编。但減稅還是比醫(yī)保支付間接，整體效果并不好箫踩，用戶還是持續(xù)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診爱态，而不是去藥店買OTC藥品。

而且境钟，從處方藥本身來(lái)看锦担，由于不能直接面向個(gè)人進(jìn)行推廣宣傳，而且受到前期帶金銷售的影響慨削，醫(yī)生和用戶對(duì)品牌的忠誠(chéng)度其實(shí)并不存在洞渔，一旦進(jìn)入藥品零售環(huán)節(jié)，除非轉(zhuǎn)為OTC藥品缚态，很難將其打造成類似OTC藥品那樣具有強(qiáng)勢(shì)品牌效應(yīng)的產(chǎn)品磁椒，這也是處方藥外流具備較大挑戰(zhàn)的另一個(gè)因素。

因此玫芦，隨著門診統(tǒng)籌的展開浆熔，用戶將更多的流入院內(nèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方不存在大規(guī)模外流的基礎(chǔ)守涤，甚至OTC會(huì)反向流向院內(nèi)矢匾。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保額度又是完全基于線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，第三方平臺(tái)很難獲取可規(guī)睦缡剑化的醫(yī)保額度劈警。這從兩個(gè)方面約束了第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)未來(lái)的規(guī)模化蚌汁，由于門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個(gè)帳的縮減遵盼，病人將加速進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處方藥和OTC產(chǎn)品將更多的在院內(nèi)消化鲸嫁，這與平臺(tái)公司希望的病人外流是完全相反的趨勢(shì)刑映。

從上述簡(jiǎn)單的分析來(lái)看，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大兜诞，雖然自費(fèi)仍然占開支一定的比例翰鬓，但這主要是醫(yī)保覆蓋下的自付和自費(fèi)部分，很難在醫(yī)保之外獨(dú)立創(chuàng)造出一個(gè)完全自費(fèi)的市場(chǎng)惋涌。以銷售OTC和周邊大健康產(chǎn)品為主的第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在市場(chǎng)規(guī)模的預(yù)期上需要更為現(xiàn)實(shí)坟翠，希冀于處方的大規(guī)模流出并由用戶自費(fèi)消化顯然是不現(xiàn)實(shí)的。