9月30日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（簡稱《通知》）厂抽，決定在京津冀滥捣、長三角抵恋、西南5实碇住（重慶阔蛉、四川忱脆、貴州苟及、云南换乙、西藏）12個試點时断ā（區(qū)、市）的基礎上膀娱，加快落實異地就醫(yī)結算制度混检，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作。
?
目前稼注，伴隨國家醫(yī)保體系逐步統(tǒng)一支付標準写并，縮小異地就醫(yī)待遇差別不可逆轉(zhuǎn)，以國家?guī)Я坎少徍歪t(yī)保價格談判為契機栓堕，省級醫(yī)保目錄增補取消的呼聲逐漸增大于嚼。
?
行業(yè)普遍認為，在全新醫(yī)保支付制度下裤爆，院內(nèi)院外市場正在面臨全新的機遇和挑戰(zhàn)处监，醫(yī)保控費痢士、藥品價格彪薛、統(tǒng)籌支付、帶量采購怠蹂、
企業(yè)營銷等都將迎來巨變善延。
?
總額控制智能監(jiān)控
?
醫(yī)保支付“全國一盤棋”
?
跨省異地就醫(yī)直接結算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)時，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機構支付需個人承擔的費用，其他費用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機構結算易遣，參保地與就醫(yī)地再按月清算彼妻。
?
事實上，以往中國的醫(yī)保資金都是由各地方統(tǒng)籌训挡，不同市澳骤、縣的報銷比例都存在差異，正因如此澜薄，全國各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣为肮，盡管目前跨省異地就醫(yī)住院報銷已在全國實施，但跨省門診異地就醫(yī)直接結算尚未在全國開展肤京。
?
近年來果喊，跨省異地就醫(yī)直接結算是我國政府在醫(yī)療醫(yī)保領域推出的重大惠民政策。自2016年國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線以來腿逞，醫(yī)保異地就醫(yī)支付工作總體運行平穩(wěn)实朗，結算人次、結算資金穩(wěn)步上升汤钻，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降垮撇，越來越多民眾享受到直接結算的便利。
?
2017年9月下旬荡唾，全國所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)状堰、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接，政策覆蓋異地安置退休人員矩允、異地長期居住人員等四類人群糯驯。
?
據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底赵椰，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量為22856家耙福，二級及以下定點醫(yī)療機構20105家，國家平臺備案人數(shù)490萬姜钳，累計結算人次343萬坦冠。
?
按照最新《通知》要求，在2020年底前哥桥，總結京津冀蓝牲、長三角、西南5省等先行試點地區(qū)可復制可推廣的試點經(jīng)驗泰讽，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)例衍，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結算制度體系已卸、運行機制和實現(xiàn)路徑佛玄。
?
不難看出硼一，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商、總額控制梦抢、智能監(jiān)控般贼、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務范圍奥吩，在藥品采購價格管控日趨嚴苛背景之下哼蛆，醫(yī)保支付“全國一盤棋”正在加速推進。
?
控制增量優(yōu)化存量
?
支付端改革進行時
?
今年5月划搓，《政府工作報告》強調(diào)落實開展門診費用跨省直接結算試點沮念。與此同時，在國家醫(yī)保局验脐、財政部掛網(wǎng)的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確：加強就醫(yī)地管理澜碎，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
?
不僅如此织活，國家醫(yī)保局嚴格落實醫(yī)钡站常基金監(jiān)管責任，通過督查全覆蓋稼那、專項治理褒饱、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢搞吱，構建基金監(jiān)管長效機制饼酱。
?
此次《通知》進一步提出：
?
切實加強就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理纸牌，在定點醫(yī)藥機構確定、醫(yī)療信息記錄愧杯、醫(yī)療行為監(jiān)控涎才、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理中予以明確力九。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要加強業(yè)務協(xié)同管理耍铜，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經(jīng)辦機構跌前。
?
強化異地就醫(yī)資金管理棕兼。門診費用跨省直接結算醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算抵乓。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金伴挚。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程。
?
事實上灾炭，近年來圍繞醫(yī)保支付合規(guī)監(jiān)管茎芋，國家醫(yī)保局已經(jīng)開展多輪打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例田弥，眾多
醫(yī)院和
藥店都面臨著巨大的醫(yī)保資金規(guī)范化使用考驗涛酗。
?
在優(yōu)化醫(yī)保支付存量的同時，藥品報銷支付“增量”管控也在逐步深入安仁。2019年7月居鸳，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)的藥品吠童。
?
這意味著常彰，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施，而在此之前软健，國家醫(yī)保目錄在調(diào)整過程中售检，各省對醫(yī)保目錄乙類藥品一直有15%的調(diào)整（調(diào)入、調(diào)出）權限祸榨。
?
業(yè)內(nèi)專家分析認為彤擒，醫(yī)保支付制度改革大環(huán)境，國家重點監(jiān)控目錄垢雨、省級重點監(jiān)控目錄锯叮、按病種付費、限制西醫(yī)的中成藥處方權等舉措都有著共同的政策導向辐践，即貫徹“騰籠換鳥”核心思路坦报，將更多基金空間留給更具臨床價值的產(chǎn)品，從而在支付端更全面滿足公眾就醫(yī)需求狂鞋，縮小地區(qū)差異片择，未來醫(yī)保在支付端起到的市場資源分配作用將更加巨大。
產(chǎn)業(yè)資訊
醫(yī)藥經(jīng)濟報 
2020-10-09
3283
微信公眾號
熱門資訊
熱點標簽