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提到醫(yī)保支付改革，一般首先想到醫(yī)保支付方式改革，比如火熱進(jìn)行的住院DRGs、DIP及門診按人頭付費(fèi)痛主、按績效付費(fèi)等。筆者觀察到：醫(yī)保支付改革還通過支付標(biāo)準(zhǔn)，與藥耗集中招采工作掛鉤戈鲁；還通過支付范圍，與待遇保障改革工作掛鉤嘹叫。本文婆殿，我們說說“支付三劍客”诈乒。

支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)婆芦、支付方式的聯(lián)動(dòng)

“支付三劍客”都?xì)w在醫(yī)藥服務(wù)管理（司怕磨、處、科绣摹、室）的職責(zé)范圍內(nèi)醇颗，都屬于醫(yī)保支付工作及改革范疇，三方面彼此不可分割辽嘹、相互影響搭诬。難能可貴的是：三方面改革在齊頭并進(jìn)。

比如支付范圍漠阻，狹隘從醫(yī)保藥品目錄看的話转傍，第一性是空間性，“騰籠換鳥”意義明顯哮怯。第二性是時(shí)間性糜实，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，緊追人民群眾治療用藥需求闺焦，支持藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新進(jìn)步叼河。

比如支付標(biāo)準(zhǔn)，依賴藥耗集中招采的成效济七，目前已有四川川愤、青海等省份從省級開始統(tǒng)一部分醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。新機(jī)伊始碍讯，藍(lán)圖可期悬蔽。因此，第一性是時(shí)間性捉兴，第二性還是空間性蝎困。

比如支付方式，從全面覆蓋所有場景看倍啥，第一性是空間性禾乘，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，混合虽缕、多元的支付方式將覆蓋所有醫(yī)療行為始藕。第二性是時(shí)間性，隨著支付技術(shù)不斷成熟氮趋，績效全覆蓋伍派。

在筆者看來，從藥耗集中招采深入落實(shí)，既給醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟動(dòng)條件诉植，也給醫(yī)保支付方式的結(jié)余空間祥国。各種支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)將不斷填滿支付范圍的空間內(nèi)涵蘑砖，“劍客”與時(shí)俱進(jìn)初瓜。

舉一些支付“三劍客”聯(lián)動(dòng)應(yīng)用的例子

一是醫(yī)保扶貧績效管理。國家對貧困人口實(shí)施醫(yī)保扶貧政策五浊，比如資助參保萄瞻、醫(yī)療救助等。醫(yī)保扶貧績效管理既是一項(xiàng)宏觀管理菲缕，又是一項(xiàng)微觀管理趁室。為防治貧困人口小病大治、過度保障聂幅，宏觀上吓蝌，應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)活乘、支付方式上的一致授工。微觀上，應(yīng)重視貧困人口單次价恨、累積發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用是否正诚覆悖可比，在診療項(xiàng)目唬涧、用藥量價(jià)疫赎、住院等的情況。

二是醫(yī)療救助精細(xì)管理碎节。在確定醫(yī)療救助保障范圍捧搞、保障水平以后，尤應(yīng)關(guān)注醫(yī)療救助對象就醫(yī)在使用醫(yī)保支付范圍狮荔、支付標(biāo)準(zhǔn)胎撇、支付方式上的精益性，因?yàn)獒t(yī)療救助的資金來源主要是財(cái)政補(bǔ)助殖氏，不直接受制于醫(yī)蓖硎鳎總額預(yù)算，天然缺乏效率監(jiān)管與激勵(lì)雅采。醫(yī)療救助對象范圍爵憎、醫(yī)保支付范圍是做好醫(yī)療救助精細(xì)管理的兩個(gè)重要基礎(chǔ)，需要向應(yīng)保盡保总滩、管用高效發(fā)展。

三是落實(shí)待遇保障清單。積極治理過度保障蝌秕、減小福利剛性隱患灌蛙，刻不容緩。待遇保障清單將明確中央與地方的醫(yī)療保障權(quán)責(zé)镐赖。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將逐步提高統(tǒng)籌層次又诡，待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)因地方二次補(bǔ)助而有所推高的，應(yīng)明確籌資來源从巾，同時(shí)接受垂直管理上級部門的指導(dǎo)懦诸、協(xié)調(diào)。目前趣临，因帶量采購執(zhí)行規(guī)則導(dǎo)致各省同藥不同價(jià)赖谷，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的問題將逐步改善。

四是維護(hù)醫(yī)療保障待遇幸膨。在DRGs滥氏、DIP等按病種支付方式中，人們普遍擔(dān)心分解住院慷甩、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等潛在的妈踊、受自然利益驅(qū)動(dòng)的威脅。在門診按人頭付費(fèi)泪漂、按績效付費(fèi)等支付方式中廊营，具體推進(jìn)的支付技術(shù)、監(jiān)管技術(shù)萝勤、潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)尚需推敲露筒。有一條毋庸置疑，那就是：支付方式只應(yīng)該維護(hù)醫(yī)療保障待遇向前發(fā)展纵刘，而不應(yīng)為了效率改善的動(dòng)機(jī)反過來影響待遇邀窃。

五是發(fā)揮支付改革作用。支付范圍有多大假哎，各種支付方式就應(yīng)該占滿多大范圍瞬捕，并且支付方式之間有能力補(bǔ)充、重合銜接舵抹。包括按項(xiàng)目付費(fèi)肪虎，最理想發(fā)展水平都可與績效考核協(xié)同。支付標(biāo)準(zhǔn)改革惧蛹，為醫(yī)價(jià)藥價(jià)重新賦值蚣狠，事關(guān)醫(yī)療浪費(fèi)、帶金銷售能否收斂回來弥败。同時(shí)号蒙，堅(jiān)持一些傳統(tǒng)的支付做法，比如低價(jià)藥日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)鼓勵(lì)中成藥物坝、中藥飲片的銷售未奋、使用。

醫(yī)保支付改革任重而道遠(yuǎn)妖职，堅(jiān)持管用高效冻绊，必將牽引籌資參保、待遇保障歇懂、監(jiān)管經(jīng)辦全鏈條的革新進(jìn)取瓷忙。“支付什么晃尖、支付多少泵网、怎么支付”與“買什么、向誰買柬泽、怎么買”相得益彰慎菲。