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隨著門診統(tǒng)籌支持的正式落地贪磺，醫(yī)療市場將由此產(chǎn)生幾個重要變化：醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)尤其是城市社區(qū)醫(yī)療將獲得明顯藥品增量、零售藥店日趨分化以及門診服務(wù)將承接更多住院流量新浦。

2021年4月栓占，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）正式發(fā)布，門診統(tǒng)籌和個帳改革最終明確了方向：從籌資和保障這兩個角度全面提高醫(yī)保的共濟功能顿豹，從而提高醫(yī)療保障的深度扇牢。

《意見》明確了門診統(tǒng)籌首先從慢病開始，逐步擴展到其他費用負(fù)擔(dān)較大的病種跋擅，特別值得注意的是椰陋，“對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療沪曙，可參照住院待遇進(jìn)行管理”奕污，這意味著會有部分住院服務(wù)向門診服務(wù)轉(zhuǎn)移。門診統(tǒng)籌的方向是“不斷健全門診共濟保障機制液走，逐步由病種保障向費用保障過渡”碳默，也意味著最終是降低個人的門診負(fù)擔(dān)，只是在初期籌資額度有限的情況下依病種推進(jìn)缘眶。

雖然《意見》“將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍嘱根，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民巷懈、可及的作用”该抒，但是，支持和強制畢竟相差甚遠(yuǎn)顶燕。如果根據(jù)《長期處方管理規(guī)范（試行 征求意見稿）》來看凑保，政策的核心訴求是在醫(yī)聯(lián)體的框架下，推動基層醫(yī)療機構(gòu)在慢病領(lǐng)域更好的服務(wù)病人割岛。由于基層醫(yī)療的收入主要來自藥品愉适，長處方能為基層帶來更多藥品收入，也可以看作政策給予基層提高服務(wù)能力的一個重要激勵手段咱贪。如果結(jié)合門診統(tǒng)籌的實施來看韩艾，與基層醫(yī)療機構(gòu)相比，零售藥店的外配處方的優(yōu)先性明顯偏弱价值。

至于“探索將符合條件的‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍”吭芯，由于醫(yī)保額度都在線下醫(yī)療機構(gòu)，門診統(tǒng)籌只是將基于醫(yī)院的線上服務(wù)囊括進(jìn)來，病人和服務(wù)都圍繞在醫(yī)院內(nèi)部兰歼，對外部平臺并不會帶來什么價值溪毕。

不過高降，門診統(tǒng)籌的資金需要從個帳獲得个盆，所以個帳規(guī)模將明顯縮減，適用范圍也將有增有減或腔，這將對市場形成較大的影響觉浦。

“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入题束，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金院仿；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入秸抚，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)歹垫，由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則剥汤，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后排惨，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障吭敢，提高參保人員門診待遇∪糁”

這里明確了單位繳納的醫(yī)保資金不再劃入個帳省有，這將縮減大約一半的個帳資金注入。2019年谴麦，職工醫(yī)保個人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%伸头。由于職工醫(yī)保單位繳納比例為工資的8%匾效，部分地區(qū)如廣東只有6%，一般是按照單位繳納的30%劃入個帳恤磷，這大概占了工資的1.8%-2.4%面哼。這意味著職工的個帳將只有原先50%左右的資金劃入，這將為醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來2000多億元绷煎。另外筹唠，退休職工的個帳將制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并不再提高，按照實施當(dāng)年養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的2%從統(tǒng)籌資金劃入并不再提高火毕，這也將縮減統(tǒng)籌資金的損耗傀蒲。

“個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用√昃妫可以用于支付參保人員本人及其配偶攒坊、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品泰涡、醫(yī)療器械外抓、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶像兆、父母蜓呀、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用河哑、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出昌罩。”

這里明確了個帳的適用范圍有增有減灾馒，一方面茎用，允許原先部分地方探索的以家庭為單位共享職工醫(yī)保的個帳向全國推開，個帳主要支付個人自負(fù)部分睬罗，另一方面轨功，明確了個帳不得支付公衛(wèi)、健身和養(yǎng)生保健容达。其中尤其注意的是古涧，《意見》要求探索職工醫(yī)保個帳為直系親屬的居民醫(yī)保繳納保費，這意味著與利用個帳購買商保相比花盐，政府更支持利用個帳為基本醫(yī)保提供支撐羡滑。雖然居民醫(yī)保的繳費水平不高，政府在其中的補貼更是高達(dá)70%左右算芯，但考慮到中國東西部的巨大差異和城鄉(xiāng)差異柒昏，親屬之間的共濟能夠給予基本醫(yī)保用戶更好的支持。

從《意見》來看属圃，核心是強化醫(yī)保的共濟功能轻调，將從籌資和醫(yī)療保障兩方面來展開。這分為兩個層面叉砰，一個層面是將原先個帳籌資的一部分資金注入醫(yī)保統(tǒng)籌資金池皮匪，從而提升醫(yī)保的共濟能力，另一個層面是在原有個帳的基礎(chǔ)上以家庭為單位提升籌資和保障能力众抽，其中職工醫(yī)保個帳為居民醫(yī)保個帳繳納保費是籌資層面涮观，職工醫(yī)保個帳為直系親屬特別是居民醫(yī)保用戶支付醫(yī)保自負(fù)部分是在提升保障層面。

如果從對市場的影響來看尺桅，首先梳让，門診統(tǒng)籌明確利好醫(yī)療機構(gòu)。由于個帳金額縮減痘嫉，個人未來在購藥上更多的將進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)估曾。

從衛(wèi)健委統(tǒng)計公報來看，基層醫(yī)療機構(gòu)在門診診次的占比持續(xù)萎縮，2013年基層占61%黔章，2019年下降到51.95%胁塞。而各級別醫(yī)院中增長最快的是三級醫(yī)院，從2013年占比18%上升到2019年的23.62%压语。雖然三級醫(yī)院的門診占比持續(xù)上升啸罢，但城市基層依然獲得了較快的增長，而農(nóng)村基層市場則明顯增長乏力胎食。因此扰才，從增長結(jié)構(gòu)來看，門診統(tǒng)籌將利好大醫(yī)院和城市社區(qū)醫(yī)療厕怜。

2013年到2019年衩匣，社區(qū)衛(wèi)生中心（僅指中心，不含站）的收入結(jié)構(gòu)變化不大粥航。藥占比一直保持在40%琅捏，服務(wù)收入占比從21%略降到19%，補助占比從36%增長到37%递雀。社區(qū)衛(wèi)生中心均機構(gòu)收入在2019年為2064萬元柄延，2013年則為1101萬元，年均增速11%缀程，還是比較快的搜吧。推動這一雙位數(shù)增長的主要是門診收入增長，2019年門診收入占社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療收入的比例為74%裤狱，而2013年只有60%乒踢。可見在這期間社區(qū)衛(wèi)生中心明顯更加導(dǎo)向門診量奸，這一方面是社區(qū)衛(wèi)生中心門診量增長較快押辽，2013年到2019年期間達(dá)到了年均5%，不過澄璃，更主要的原因還是其門診均次費用的增長，尤其是門診藥費的增長年均增速達(dá)到了9%盐文。

而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入嚴(yán)重依賴補助圣翅，2019年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入中咏摔，45%來自于補助握饼，比2013年增加了3個百分點，藥品收入占總收入比例在2019年為25%昙百，比2013年下降了3個百分點诡泌，服務(wù)收入占27%，下降1個百分點，其他收入增長2個百分點婚陪。從門診住院分布來看族沃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診占總收入的28%，住院占24%泌参，補貼和其他占49%脆淹。

隨著門診統(tǒng)籌的展開，用戶將更多的流入院內(nèi)和基層醫(yī)療機構(gòu)沽一，醫(yī)療機構(gòu)的處方不存在大規(guī)模外流的基礎(chǔ)盖溺，甚至OTC會反向流向院內(nèi)。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保額度又是完全基于線下醫(yī)療機構(gòu)的铣缠，第三方平臺很難獲取可規(guī)暮嬷觯化的醫(yī)保額度。這從兩個方面約束了第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺未來的規(guī)幕韧埽化蝇庭，由于門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個帳的縮減，病人將加速進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)歼郭，處方藥和OTC產(chǎn)品將更多的在院內(nèi)消化遗契，這與平臺公司希望的病人外流是完全相反的趨勢。

其次盆扳，門診統(tǒng)籌將對藥品零售市場產(chǎn)生沖擊膊编，市場格局將進(jìn)一步分化。

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2019年統(tǒng)計公報俭整，個人賬戶在藥店支出費用2029億元尸钢。而2019年零售藥店藥品銷售額為4008億元，這意味著零售渠道50.6%的藥品銷售收入來自醫(yī)保妄由，一旦醫(yī)保個帳縮減熔厌，零售藥店的中長期藥品收入將面臨下降。

當(dāng)然像淋，門診統(tǒng)籌的藥品也向藥店開放誉煎，但需要建立處方流轉(zhuǎn)和監(jiān)管體系。更重要的是醫(yī)生的經(jīng)濟動力必須不再受到藥品影響语雇，否則處方外流仍較困難痛贬，雖然部分藥店能獲取門診統(tǒng)籌的醫(yī)保額度，但肯定是與醫(yī)院之間有著強利益關(guān)系的院邊店將獲得更多磨涵。因此驻债，整個藥品零售市場將分為與醫(yī)院有明確利益聯(lián)接的院邊店和其他零售店。院邊店主要承接部分高值耗材和藥品形葬。雖然院邊店的營收會較高合呐，但由于要保證院內(nèi)的利益暮的，毛利會較低，很難有利潤淌实。而其他零售藥店則主要銷售高毛利的大健康產(chǎn)品和OTC藥品冻辩，雖然單店營收不高，但能保持5%左右的凈利翩伪。

隨著藥店連鎖化的加速微猖，在這一市場轉(zhuǎn)型的過程中，院邊店會獲得持續(xù)增長缘屹，但競爭也將白熱化凛剥，主要依賴于院內(nèi)的關(guān)系和利益。在增長到一定程度之后轻姿，市場會出現(xiàn)明顯調(diào)整犁珠。由于醫(yī)保個帳的減少和對騙保的打壓，其他零售藥店將越來越減少對醫(yī)保的依賴祷骂，日趨向大健康方向發(fā)展雇牍，這將考驗藥店對產(chǎn)品的選擇和銷售能力。

最后藤习，從DRG的實施影響來看乌心，為了滿足打包付費的要求，醫(yī)院有將住院費用向門診轉(zhuǎn)移的需求第粟，如果不實施門診統(tǒng)籌匹羹，病人只能使用有限的個帳資金，自費金額將大增协颅，不利于病人的減負(fù)糕但。

實施DRG之后，由于單個病案的打包支付簇娩，將非手術(shù)項目從住院剝離是醫(yī)院的主要操作手段唠魏。無論是德國推出的整合醫(yī)療（門診和住院的整合），還是臺灣地區(qū)的醫(yī)院加大門診發(fā)展力度货裳，都是為了更方便的將可剝離的住院項目移入門診例吹。但是，為了不讓這些收入被其他醫(yī)療機構(gòu)獲取景图，所有的醫(yī)院都在加大門診的發(fā)展力度瓶堕。如果結(jié)合美國市場來看，也是相同的趨勢症歇，一旦支付方加大對住院的監(jiān)管，醫(yī)院就擴大收購基層診所的規(guī)模谭梗，以此保證自身的總收入不下降忘晤。

因此宛蚓，隨著醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的發(fā)展，住院費用將向門診轉(zhuǎn)移设塔，主要會進(jìn)入到醫(yī)院自有門診凄吏，而在院后的管理和服務(wù)上，則將部分門診轉(zhuǎn)移到自身控制的基層醫(yī)療機構(gòu)闰蛔，也將在一定程度上帶動基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展痕钢。

隨著門診統(tǒng)籌的最終落地，市場結(jié)構(gòu)將進(jìn)行明顯調(diào)整序六。第一任连，大型醫(yī)院和城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)將獲得明顯量增。第二拒吧，零售藥店面臨整體的利空划疟，但院邊店的增長將逐漸白熱化從而引發(fā)市場的洗牌，而其他零售藥店則面臨醫(yī)保的壓縮之后尋求向大健康產(chǎn)品發(fā)展描蹦，藥店對健康快消產(chǎn)品的銷售能力將決定其市場發(fā)展前景苦恶。第三，從住院向門診轉(zhuǎn)移的增量主要由大醫(yī)院的門診獲取仆阶，部分會分潤給基層醫(yī)療機構(gòu)筝踢。

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