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“十四五”時期是推動我國醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展、促進全民醫(yī)保制度更加成熟定型的關鍵期是目♀捎樱“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃既是醫(yī)保系統(tǒng)首個五年規(guī)劃眷柔，更是未來五年醫(yī)保高質量發(fā)展的行動指南谣旁。為了更好地完成規(guī)劃編制工作抵怎，很多專家學者和智庫機構都紛紛撰文建言獻策痪酸。

本文主要結合《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號赤朽，以下簡稱5號文）總體框架酬俯，在系統(tǒng)梳理近十年我國醫(yī)療保障制度在“待遇保障”“籌資運行”“醫(yī)保支付”和“基金監(jiān)管”四大機制的改革發(fā)展軌跡的基礎上航厚，重點厘清“十三五”時期的突出成就和主要問題，并根據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)律锰蓬、外部聯(lián)系和內在邏輯幔睬，分析提出“十四五”期間全民醫(yī)保制度改革發(fā)展的理念原則、基本思路和重點任務芹扭。本文為中篇麻顶，上篇見《十年梳理：醫(yī)療保障的改革軌跡和特征》，下篇將于明日發(fā)布舱卡，敬請關注辅肾。

“十三五”時期醫(yī)保制度改革的主要成就及問題分析

中國特色社會主義進入新時代队萤，是黨的十九大作出的一個重大判斷。我國社會主要矛盾轉化矫钓，“以人民為中心”的執(zhí)政理念和“人民至上要尔、生命至上”的執(zhí)政行動已經成為全黨、全國和全體人民的共識新娜，這也為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度迎來了“黃金機遇期”赵辕。“十三五”時期娶停，特別是國家醫(yī)療保障局成立以來膘掀，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了舉世矚目的成就，已有大量文獻報道肄慨，這里不再一一贅述既倾。以下主要通過文獻復習，概括性闡述我國全民醫(yī)保制度已經取得的主要成就和仍然存在的突出問題晤裆，以便深入認識“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃的“基礎起點”咱漱。

（一）重大成就

第一，在頂層設計方面停间，2020年2月温履，5號文正式印發(fā)。這是我國首個以中央名義印發(fā)的醫(yī)保改革文件叙棚。文件為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度描繪了藍圖亥护，明確了2025年和2030年改革總體目標。

第二粗排，在機制體制建設上绎彪，2018年國家醫(yī)療保障局正式組建成立，從國家治理體系上實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事業(yè)的集中歸口管理兽赁，提高了政策制定實施的全局性状答、系統(tǒng)性和協(xié)調力、執(zhí)行力刀崖，掃除了諸多體制性障礙惊科，彌合了諸多醫(yī)療保障制度內部職能和政策性碎片化缺陷。

第三亮钦，在多層次醫(yī)保制度建設方面馆截，以基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助為主體的多層次醫(yī)療保障制度初步形成蜂莉，參保率穩(wěn)定在95%以上蜡娶，籌資水平不斷提高，待遇內涵不斷豐富映穗。同時窖张，醫(yī)保制度在貧困人口大病救治方面發(fā)揮了重要作用幕随，在有效防止“因病致貧、因病返貧”荤堪、助力全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作出了重要貢獻合陵。

第四，在助力新冠疫情防控方面办适，醫(yī)保制度發(fā)揮了“定心丸”作用玉唉，第一時間提出“兩個確保”点溶、及時調整醫(yī)保支付政策婚拭，與此同時還優(yōu)化了疫情期間經辦服務、全力支持企業(yè)復工復產比端∈ǎ可以說，醫(yī)保制度在完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制和促進公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務有效銜接方面作出了重大探索侵念。

第五帚棚，在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買方面，深化醫(yī)保支付方式改革捎虚，確定了首批30個城市作為DRG付費國家試點城市兆性，71個城市成為DIP試點城市；開展國家組織藥品和耗材集中帶量采購泳柴；啟動醫(yī)保藥品目錄國家談判赋荆。通過醫(yī)保“組合拳”降低了藥品耗材價格懊昨，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構控費內生動力窄潭，為“騰籠換鳥”實現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買摸索出一套可行辦法。

第六酵颁，在基金監(jiān)管和便民服務方面嫉你，推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式出臺，積極開展反醫(yī)保欺詐等專項行動躏惋，逐步構筑起維護醫(yī)本椋基金安全的長效機制，守護百姓“救命錢”其掂；推進異地就醫(yī)直接結算；夯實醫(yī)保經辦服務體系和服務流程規(guī)范潦蝇；探索建立長期護理保險制度款熬，并部署開展試點工作；出臺“兩病”門診用藥保障機制攘乒，實施慢性病“互聯(lián)網+醫(yī)保支付”和“長處方”報銷政策贤牛；積極推進醫(yī)保信息化怀程、標準化和法治化建設。

（二）主要問題

我國醫(yī)保制度在取得重大成就的同時钝菲，面對新時代遣备、新任務和新要求，在待遇保障术偿、籌資運行休贴、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制方面也還存在不少短板與弱項弓慨。歸納起來钥陪，制約我國醫(yī)保制度更加成熟定型、需要在制定“十四五”規(guī)劃時重點關注的問題表現(xiàn)為以下幾個方面淤写。

1.多層次醫(yī)保制度體系定位不明晰螟扮，制度間缺乏銜接

首先，托底保障功能不足示宫，多樣化訴求難以滿足骏挎。例如，醫(yī)療救助標準過低卸酿、救助之下還需兜底兜叨，商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，社會慈善力量參與有限藤违，等等浪腐。其次，應對老年化醫(yī)療負擔顿乒，特別是國際通行的長護險制度尚未正式建立议街。再次，公民參保方式還存在制度性缺陷璧榄，5%左右的人口沒有任何醫(yī)療保險或沒有參加基本醫(yī)保特漩。

2.待遇保障發(fā)展不平衡不充分，存在制度性不公平和制度缺失

主要包括：城鄉(xiāng)居民待遇保障骨杂、門診待遇保障不充分涂身，職工醫(yī)保個人賬戶共濟性弱，資金利用效率低搓蚪，監(jiān)管成本大蛤售；地區(qū)間待遇保障不平衡，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的待遇清單妒潭，保障過度和保障不足并存拥宜，存在制度性不公平；重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制、特定群體特定疾病醫(yī)藥費豁免制度挺赞、公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接機制缺失侧焚。

3.籌資與責任分擔失衡、籌資與待遇調整機制不健全津阻，制度公平可持續(xù)運行存在風險

首先摆地，居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資增長機制，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保普遍存在繳費權責不夠清晰宵渡、個人負擔偏低增量、存在泛福利化現(xiàn)象的情況。其次拔若，缺乏籌資和待遇調整機制门冷，統(tǒng)籌層級過低，基金余缺兩極分化驳楞，基金風險管理和預警機制不健全叮凸。再次，退休職工不繳費與“量能負擔”原則和醫(yī)毕追常基金“現(xiàn)收現(xiàn)付”目標并不吻合滓窍。

4.總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式尚不成熟，價值購買功能彰顯不足

首先巩那，醫(yī)保支付制度不夠完善吏夯，醫(yī)療、醫(yī)保即横、醫(yī)藥協(xié)同共治機制不健全噪生。其次，缺乏醫(yī)藥價格形成機制和醫(yī)保支付標準东囚，當前醫(yī)保支付方式改革主要集中在控費這個單一目標跺嗽，“價值購買”的激勵約束功能作用不足，基金監(jiān)管乏力页藻，使用質量和效率不高桨嫁。

5.公共管理服務平臺體系不健全、能力不足份帐，難以適應醫(yī)保服務轉型發(fā)展需要

首先璃吧，經辦服務平臺體系不完善，能力不足捎霍、地位不明忌颠。其次，基礎設施缨吸、基礎工程投入不足敲非，醫(yī)保管理服務信息化建設與應用嚴重滯后，不能適應互聯(lián)網時代特征，不能滿足百姓和經辦服務需要炊健。

明天，讓我們一起來探討“十四五”時期醫(yī)保該如何改革覆厦，有哪些重點任務凰茫。

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