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2009年保媒，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺牙饲，標(biāo)志著我國正式邁入醫(yī)改新紀(jì)元秆牍，并且盘胯，對我國隨后十幾年三醫(yī)聯(lián)動制度建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響发液。而2006年咱娶，已經(jīng)在美國學(xué)習(xí)闰围、生活、工作近二十年榴徐，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策的教學(xué)守问、研究和咨詢領(lǐng)域有著豐富經(jīng)驗的蔡江南教授匀归，就開始參與到新醫(yī)改復(fù)旦方案的設(shè)計中坑资，前后三年耗帕，每年回國3個月，就這樣在越洋的往返奔波中為新醫(yī)改貢獻(xiàn)著自己的力量爹故。

如今已是新醫(yī)改的第12個年頭番艳，與2009年相比，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)生了翻天覆地的變化妹茬，也取得了舉世矚目的成就尚和。隨著“十三五”畫上圓滿的句號，深化醫(yī)改將在“十四五”期間進(jìn)入一個新的發(fā)展階段泳唇，醫(yī)保作為其中重要的組成部分十吐，也進(jìn)入了結(jié)構(gòu)式的存量改革的關(guān)鍵時期。然而夜勋，醫(yī)保制度本身就錯綜復(fù)雜曼舟，需要調(diào)整多方面利益分配，尤其當(dāng)“醫(yī)本凵耍”被賦予越來越多的期待時嗤积，其改革的難度也就在無形中進(jìn)一步加大，面臨的問題也越來越多坠天。諸如社會醫(yī)療保險體制國家中“醫(yī)焙煌海”的角色定位究竟是怎樣的？多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)過程中如何分配好各方職責(zé)痢艺？醫(yī)保的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”的關(guān)鍵點有哪些仓洼？面對這些問題，近日對資深醫(yī)衛(wèi)政策專家腹备、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人兼執(zhí)行理事長蔡江南近與中國醫(yī)療保險（ID:zgylbxzzs）的對話中衬潦，談了談他的一些想法。

中國醫(yī)療保險：作為2009年新醫(yī)改方案研究的參與者之一植酥，您如何評價新醫(yī)改的實施效果镀岛，哪些設(shè)計目標(biāo)已經(jīng)基本實現(xiàn)？

蔡江南：

新醫(yī)改的成就是毋容置疑的友驮，醫(yī)保覆蓋全民漂羊、醫(yī)療效率提升、基層就醫(yī)更便捷卸留、跨省就醫(yī)結(jié)算更快走越、藥品檢查降價、因病致貧返貧減少……不過從“三醫(yī)”角度來看耻瑟，我以前經(jīng)常在會議上分享我的觀點旨指，取得最重大的成果就是全民醫(yī)保的覆蓋，建起了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)溃墨，世衛(wèi)組織也曾經(jīng)對此進(jìn)行稱贊抽雇。

其次是近幾年三醫(yī)領(lǐng)域開展一些成效明顯的改革希镶。比如在醫(yī)保領(lǐng)域，2018年國家醫(yī)保局成立之后又推出了新一輪的改革措施剖冒，讓醫(yī)保改革從原來以“擴(kuò)面”為主的增量改革轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴疤豳|(zhì)”為主的存量改革欲返，開始頻繁地觸動既有利益格局，不管是政策的發(fā)布還是執(zhí)行層面上都是需要克服重重困難的卓邓，但確實成績有目共睹欧纬。藥品、醫(yī)療器械領(lǐng)域的改革則主要是從2015年開始铁蒋，在國家藥監(jiān)局的組織領(lǐng)導(dǎo)下祭啸，對我國的審評審批制度開展了一系列改革，這不僅對于推動我們國家的創(chuàng)新藥研發(fā)魏刘、仿制藥質(zhì)量的提升荞看，進(jìn)而提升整個醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平產(chǎn)生了重要意義，而且極大提升了我國人民群眾的用藥可及性蜂筹。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域需纳，十年來在醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療衛(wèi)生條件上有了明顯提升——醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、設(shè)備更新?lián)Q代艺挪、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)改善不翩、醫(yī)療資源布局優(yōu)化……中國在實現(xiàn)全民健康覆蓋方面迅速邁進(jìn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性更加均衡麻裳。

中國醫(yī)療保險：但即便這樣的口蝠，對于新醫(yī)改的成效仍然存在很多爭議，您認(rèn)為哪些環(huán)節(jié)仍需要進(jìn)一步完善或者變革津坑？

蔡江南：

從改革的角度來說妙蔗，我認(rèn)為一些根本性、深層的體制機(jī)制的問題并沒有得到徹底解決疆瑰。其中比較明顯的就是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的制度改革眉反，這是我們國家醫(yī)改當(dāng)中的最大的難點，并且從某種程度上制約和削弱了我們在其他兩個醫(yī)領(lǐng)域（醫(yī)保穆役、藥品）的改革寸五。

比如我們談了很多年的分級診療、強(qiáng)基層聘楞、使得老百姓看病能夠方便涉爆、容易，提高醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)中“以人為本”的醫(yī)療虑涣，這方面和最初的改革目標(biāo)還是有很大差距层阎。此外還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收入、補(bǔ)償機(jī)制坪逃，都還沒有發(fā)生根本性變化轰弥，由此也使得醫(yī)療領(lǐng)域的一些頑疾無法徹底根除芥斋，如醫(yī)務(wù)人員與藥品、耗材玩猿、檢查檢驗之間的利益鏈問題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員短缺的問題等等盈械。

中國醫(yī)療保險：這些一直以來都是很多學(xué)者反復(fù)討論的問題魄恭，這個堵點到底在哪里？

蔡江南：

這個堵點是思想上轉(zhuǎn)變的不夠充分案贩，以及不愿意調(diào)整既有利益格局揣褂。因為需要發(fā)生利益格局的調(diào)整改變，要動奶酪攒庵、動蛋糕嘴纺，這是很難的。尤其當(dāng)這一部分奶酪和蛋糕是和政府有關(guān)部門浓冒、政府有關(guān)人員緊密相關(guān)的時候栽渴，相當(dāng)于“要革自己的命”。

在現(xiàn)有的公立醫(yī)院體制框架下稳懒，我覺得想要做徹底的變革很難闲擦，但即使再難，這些事情也一定要去慢慢推進(jìn)场梆，因為患者對于醫(yī)改的獲得感很大程度上來自于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域墅冷，能夠直接為患者帶來實惠。

中國醫(yī)療保險：您認(rèn)為在社會醫(yī)療保險體制的國家內(nèi)或油，應(yīng)當(dāng)如何平衡“政府”和“市場”的關(guān)系寞忿，“政府”應(yīng)當(dāng)發(fā)揮什么樣的作用？

蔡江南：

我一直有一個觀點顶岸，不光在醫(yī)保腔彰、醫(yī)療領(lǐng)域，在其他領(lǐng)域的制度改革也適用拿酱。就是凡是市場萎雁、社會（如第三方公益組織）能夠獨立做的事，政府就盡量少參與聂帜；換個角度來說您眉，政府要承擔(dān)更多公共屬性的職責(zé)，定制度涡趟、定標(biāo)準(zhǔn)林皇、定規(guī)則。

具體到醫(yī)保領(lǐng)域呼泪，政府應(yīng)該更多在籌資妓付、監(jiān)管方面起作用憔吉；而在具體的經(jīng)辦、運營上可以嘗試更多讓市場滚胎、社會發(fā)揮作用肿讽，也就是“管辦分離”。畢竟政府的編制田搏、資金找田、收入都是有限的，很難將保險着憨、精算墩衙、技術(shù)、信息專家納入體制內(nèi)甲抖，而商業(yè)化漆改、社會化的機(jī)構(gòu)可以按照市場法則，通過高薪資吸引到一流人才准谚，從而能夠用市場化的效率完成經(jīng)辦挫剑、運營等工作。

中國醫(yī)療保險：近兩年的“醫(yī)敝危”被賦予了越來越多的期待暮顺，“醫(yī)保”是否已經(jīng)承擔(dān)了超出其職責(zé)范圍的一些責(zé)任秀存？哪些是需要其他部門或者社會組織更多參與捶码？

蔡江南：

我同意這個觀點』蛄矗基本醫(yī)保的主要功能定位是“北鼓眨基本”，但近幾年隨著國民健康需求的提升以及社會輿論的影響嚎衡，現(xiàn)在又被賦予了很多新期待垃燃，比如醫(yī)藥創(chuàng)新、養(yǎng)老和照護(hù)漓荞、罕見病患者保障等介然，在保障的方向上開始“向上走”。但實際上拟卢，基本醫(yī)保更多應(yīng)該“向下走”盗晨，就像我剛才說的應(yīng)該更多關(guān)注市場、社會不愿意做或者做不了的方面绞甥，比如社會弱勢人群献鬼，他們的醫(yī)療保障網(wǎng)還沒有織牢；再者，一些因病致貧许夺、因病返貧的情況仍然時有發(fā)生表牲。并且，如果基本醫(yī)倍笸剩“向上”發(fā)展的過多想幻，其實會擠壓商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展空間，所以應(yīng)當(dāng)通過待遇清單的方式把基本醫(yī)保的發(fā)展空間界定清楚话浇。

對于剛剛提到的養(yǎng)老和照護(hù)脏毯、罕見病患者保障，則應(yīng)該更多通過多層次醫(yī)療保障體系來實現(xiàn)凳枝。當(dāng)然其中很多工作如籌資、精準(zhǔn)保障等方面沒辦法單純依靠市場跋核、公益組織的力量岖瑰，這時政府可以適當(dāng)介入，充分發(fā)揮搭平臺砂代、建機(jī)制蹋订、協(xié)調(diào)組織的作用。

中國醫(yī)療保險：“十四五”是醫(yī)保改革從控制總量過渡到調(diào)整結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵時期刻伊，從籌資到支付露戒，您認(rèn)為醫(yī)保的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”的關(guān)鍵點有哪些？

蔡江南：

說幾個主要的方面捶箱。一是醫(yī)保的支付應(yīng)該把支付標(biāo)準(zhǔn)和價格區(qū)別開來趋肖。比如帶量采購、醫(yī)保談判相脱，政府的談判應(yīng)該是定的支付標(biāo)準(zhǔn)乍询，而不應(yīng)該是價格，價格更多應(yīng)該依靠市場的力量決定绅拢。比如說政府通過談判確定的價格是100元椰锹，但它的市場價格可以是150元，這50元的差額可以由第三方來（比如商業(yè)健康保險）來支付濒聪，或者有愿意用這些藥的患者也愿意支付這個差額啰蹲。這對于醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展都是有利的，并且能夠使得醫(yī)保費用控制和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間的矛盾得到某種協(xié)調(diào)砍没。

二是在醫(yī)保領(lǐng)域中如何推行管辦分離懒竖。這在2020年醫(yī)保制度改革頂層設(shè)計的重磅文件《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中也有提到，“推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理鸥司，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)蟹幔，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。醫(yī)保部門可以做一些探索，把部分經(jīng)辦工作交給市場化惨奕、商業(yè)化的第三方機(jī)構(gòu)來做雪位，推動醫(yī)保經(jīng)辦效率、經(jīng)辦水平的提升梨撞。就像我前面說的雹洗，現(xiàn)在政府都把這些工作攬在自己手里，但缺乏編制和專業(yè)人才力量卧波，很難把水平提高时肿。

三是醫(yī)保經(jīng)辦、研究的經(jīng)費來源港粱，這方面可能需要通過立法來實現(xiàn)螃成。目前從世界范圍來看，社會保險體制的國家基本都允許從收繳的醫(yī)保保費中列支一部分同于經(jīng)辦相關(guān)工作的開支查坪，這是合情合理的寸宏。而我國通過財政撥款的方式其實并不能完全保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資金來源，一定程度上造成經(jīng)辦管理人員短缺偿曙，難以吸納高質(zhì)量氮凝、高水平的專業(yè)人才。不僅如此附直，部分國家如美國黎蠢，允許從政府收繳的保費中支出一部分比例用于委托高校、第三方咨詢公司矢锯、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開展醫(yī)保相關(guān)研究岔歼，研究成果用于改善醫(yī)保管理。如果使用得當(dāng)跛猛，這部分資金為醫(yī)保管理帶來的收益是會顯著高于支出的锦列，并且也有助于減少政府部門與企業(yè)間的利益關(guān)聯(lián)（如企業(yè)贊助研究經(jīng)費），希望在這方面多做制度探索耿窍。

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