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自2017年起秤淀，國家醫(yī)保部門每年都常規(guī)開展醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，越來越多臨床價(jià)值高的創(chuàng)新藥品被納入國家醫(yī)保目錄悲尝，極大降低患者用藥負(fù)擔(dān)态素、保障患者用藥需求旦签。2020年談判降價(jià)調(diào)入的藥品數(shù)量最多拾稳，惠及的治療領(lǐng)域最廣。新版目錄印發(fā)后曲秉，國家醫(yī)保局也要求地方做好政策銜接采蚀，完善門診保障政策疲牵、開通醫(yī)保定點(diǎn)藥店通道承二、合理調(diào)整總額控制等，推動(dòng)新版目錄藥品落地岭复。談判藥品多為門診用藥漠盔，目前各省市的門診保障水平差異較大，完善門診保障政策河美、促進(jìn)談判藥品在門診合理使用奸涤，對打通“最后一公里”、提高患者用藥可及可負(fù)擔(dān)具有重要意義殊划。

今天祷燥，希望通過總結(jié)談判藥品在各地門診保障的典型模式和特點(diǎn)，為國家醫(yī)保談判藥品在各地更好地落地執(zhí)行登徐、切實(shí)惠及患者提供參考借鑒翁乌。

一、2020年國談藥品相關(guān)政策

2017年起哟笨，國家醫(yī)保部門每年都開展醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判蒙搅，及時(shí)將臨床必需、替代性不高母逸、價(jià)格合理的品種納入國家醫(yī)保目錄潘尿。目前已完成4輪醫(yī)保目錄談判，談判機(jī)制日益完善徒溪。

2020年共有119個(gè)談判藥品納入國家醫(yī)保目錄忿偷，是納入數(shù)量最多的一次，多為臨床價(jià)值高臊泌、適合門診使用的新上市藥品鲤桥；涉及治療領(lǐng)域也最廣，有31個(gè)臨床組別缺虐，包括尚無有效治療藥品的惡性腫瘤芜壁、皮膚、風(fēng)濕免疫高氮、多發(fā)性硬化慧妄、慢性病等重點(diǎn)疾病領(lǐng)域。《2020年藥品目錄》自2021年3月1日起正式執(zhí)行塞淹。

國家非常重視醫(yī)保談判藥品落地工作窟蓝，國家醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)饱普、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕53號(hào)）為推動(dòng)《2020年藥品目錄》落地使用迄咸，提出了7點(diǎn)要求：（1）盡早將談判藥品直接掛網(wǎng)采購；（2）指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備杉源、使用目錄內(nèi)藥品屿钥，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況合理調(diào)整其年度總額；（3）將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《2020年藥品目錄》內(nèi)藥品的情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理墙哲；（4）完善門診保障政策坎市；（5）開通醫(yī)保定點(diǎn)藥店通道；（6）合理調(diào)整總額控制方式氏石；（7）完善談判藥品落地監(jiān)測制度盹馅，按要求定期反饋談判藥品使用和支付等情況。

為解決最后一公里問題愿航，國家醫(yī)保局于2021年4月1日發(fā)文要求各省份每月上報(bào)落實(shí)新版醫(yī)保藥品目錄和推進(jìn)國談藥品落地的文件及實(shí)施方案等毒奇，2020版醫(yī)保藥品目錄種協(xié)議期內(nèi)221種藥品的掛網(wǎng)、使用和報(bào)銷等情況身音，以加強(qiáng)管理監(jiān)測沥葛。

2021年5月10日，國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》呵扛，從分類管理每庆、藥店遴選程序、規(guī)范使用今穿、完善支付政策缤灵、優(yōu)化經(jīng)辦管理、強(qiáng)化監(jiān)管及加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)等七個(gè)方面明確了談判藥品“雙通道”的管理要求蓝晒。這是首次從國家層面將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保藥品的供應(yīng)保障范圍腮出，并實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策，體現(xiàn)了國家對談判藥品落地的高度重視芝薇。

二胚嘲、國談藥品落地進(jìn)展

目前，全國31省市均發(fā)文執(zhí)行《2020年藥品目錄》洛二，推動(dòng)國談藥品落地使用馋劈。醫(yī)保發(fā)〔2020〕53號(hào)文關(guān)于做好目錄落地工作有七點(diǎn)要求（見上文第一部分），其中監(jiān)測反饋的響應(yīng)度最高晾嘶，有24個(gè)省市響應(yīng)妓雾，響應(yīng)比例為77.4%娶吞；納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、直接掛網(wǎng)屁坛、開通定點(diǎn)藥店通道分別有22肖糖、21和21個(gè)省市響應(yīng)，響應(yīng)占比分別為71%宽缎、67.7%和67.7%睹蜈；其余要求響應(yīng)度較低，均低于10個(gè)省市響應(yīng)着雪，占比為22.6%-29.0%牲课。可見摧篱，調(diào)整總額控制方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額晋鼓、完善門診保障等方面的增量設(shè)置，是國談品種落地的難點(diǎn)松苹，其中完善門診保障政策也是醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)。

三羔仅、國談品種門診保障典型模式

醫(yī)保發(fā)〔2020〕53號(hào)文要求完善門診保障政策丘多。完善國談藥品的門診保障政策能增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉桌。各地在國談品種落地中的采用的典型模式包括普通門診統(tǒng)籌谢鹊、門診慢特病及特藥管理等。

普通門診統(tǒng)籌政策

普通門診統(tǒng)籌是指由統(tǒng)籌基金支付門診就診中常見病留凭、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用佃扼，報(bào)銷范圍廣，屬于普惠式門診保障蔼夜。國談品種中治療常見病兼耀、多發(fā)病的藥品，納入普通門診統(tǒng)籌管理求冷。

比如瘤运，上海的門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工在職醫(yī)保的起付線為1500元匠题，報(bào)銷比例按年齡段劃分拯坟，小于44歲或者大于45歲的患者在一級(jí)、二級(jí)韭山、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為65%郁季、60%、50%和75%腻危、70%弹双、60%。門診費(fèi)用報(bào)銷沒有限額，整體保障水平高勃说，能自動(dòng)納入所有國談品種狞饮。

北京的門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工在職醫(yī)保的起付線為1800元痒塞，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別及參保人員類別佣各、年齡而定，在職職工醫(yī)院門診報(bào)銷比例達(dá)到70%以上洪磕，門診費(fèi)用封頂線為每人每年2萬元指胡，基本能覆蓋國談品種中的慢病用藥。

福建的門診統(tǒng)籌晋丑，省本級(jí)城鎮(zhèn)職工參保人員的起付線為1300元橘忿，在職參保人員報(bào)銷比例為70%，門診費(fèi)用封頂線為每人每年1萬元嚼债。

我國各地門診統(tǒng)籌水平差異大侯选，大部分統(tǒng)籌地區(qū)普通門診保障水平較低，對談判藥品的門診保障作用有限土童。

門診慢特彩ァ（部分地區(qū)稱為門診特殊病種等，下文統(tǒng)一稱為門診慢特蚕缀埂）政策

門診慢特病政策指統(tǒng)籌地區(qū)針對部分在門診長期治療且費(fèi)用較高的慢性病敢订、特殊疾病單獨(dú)出臺(tái)的報(bào)銷政策，能夠在一定程度上解決這些慢特病門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題罢吃。國談品種中治療已經(jīng)納入或者適合新增納入門診慢特病目錄的藥品楚午，由該政策保障使用和支付。

目前尿招，絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)已建立了門診慢特病政策矾柜，主要選取門診治療周期較長、費(fèi)用較高泊业、病情相對穩(wěn)定且短期內(nèi)無法治愈的疾病把沼。從具體病種領(lǐng)域看，大致可以歸納為兩類：一類是傳統(tǒng)意義上的慢性病吁伺，包括心腦血管疾病饮睬、代謝類疾病、精神系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾补扰唷卦瘤；另一類是門診治療的重特大疾病，包括惡性腫瘤藤侦、血液系統(tǒng)疾病瑰氨、免疫類疾病等牺鱼。各地明確門診慢特病病種范圍及診斷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，患者需經(jīng)過醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)確認(rèn)后可納入報(bào)銷特血，并要求患者定期復(fù)核跪晕。同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，職工和居民醫(yī)保納入門診慢特病管理的病種普遍接近猜著，但在報(bào)銷額度與比例上啄崖，職工醫(yī)保待遇普遍優(yōu)于居民醫(yī)保。部分城市還根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及費(fèi)用情況禀锋，將病種劃分為不同類別垄暗，按類設(shè)置不同的報(bào)銷限額。門診重特大疾病一般按住院管理禀综，其年度報(bào)銷限額與住院年度封頂線相同简烘。

國談品種中的高血壓、糖尿病定枷、惡性腫瘤等藥品孤澎，適合納入門診慢特病管理。比如四川省將門診特殊疾病分為四大類依鸥，并出臺(tái)了相應(yīng)的配套措施亥至，從用藥、檢查項(xiàng)目贱迟、病種上進(jìn)行限制，在保證患者及時(shí)用到國談新藥的同時(shí)絮供，有效控制醫(yī)保費(fèi)用衣吠。福建省從醫(yī)保端出發(fā)，對門診特殊病種設(shè)置了封頂線壤靶，高血壓及糖尿病的封頂線為6000元缚俏，其他病種按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每人每年14萬元贮乳；城鄉(xiāng)居民參保人員的門診特殊病種封頂線根據(jù)病種為2000元-8000元忧换，惡性腫瘤放化療等封頂線為12萬元。

總之饥猴，門診慢特病政策保障水平顯著高于普通門診統(tǒng)籌倔晚，能一定程度上保障談判藥品的使用和支付。

特藥管理政策

特藥管理政策是指針對部分未納入門診慢特病管理屉胳，但用藥人群特定封均、用藥指征明確、適合門診使用或藥店供應(yīng)的高值藥品制定的單獨(dú)醫(yī)保管理政策履剔，也叫單行支付篇臭、單列支付钠彬、按固定比例支付、國談藥品門診保障政策等肢抚，以下統(tǒng)稱特藥政策汹改。該管理模式是創(chuàng)新性的保障國談藥品順利的重要政策路徑。

截至2021年4月底别主，北京僵禁、福建、四川撒蟀、重慶叙谨、吉林、遼寧保屯、新疆等21個(gè)省市出臺(tái)了特藥管理政策手负。納入特藥管理的藥品主要有兩類：一是重特大疾病用藥，如腫瘤用藥姑尺、罕見簿怪铡；二是其他疾病中治療費(fèi)用較高的藥品切蟋。特藥管理一般不設(shè)起付線统捶，年度最高支付限額一般同住院或門診特殊病待遇，有效緩解了患者用藥負(fù)擔(dān)柄粹，也減少了掛床等浪費(fèi)醫(yī)保資金的現(xiàn)象喘鸟。

在執(zhí)行特藥管理的省市，大多數(shù)都開設(shè)了藥店驻右、醫(yī)院“雙通道”供藥模式什黑。醫(yī)生開具處方外配，患者通過定點(diǎn)藥店購藥并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算境猜，發(fā)揮藥店在國談品種供應(yīng)保障方面的積極作用伺罗，也進(jìn)一步提升了患者的用藥可及性⌒氐“雙通道”能一定程度上解決國談藥品進(jìn)院難問題奇巍，提供患者用得上、用得起國談好藥的雙重保障债烹。為此含罪，國家醫(yī)保局2021年5月10日和衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》，規(guī)范了談判藥品“雙通道”管理要求榄缸，相當(dāng)于為國談品種落地增加了院外藥房蛹吱。“雙通道”藥店作為新的供藥渠道涌疲，在醫(yī)院監(jiān)管模式改革跟不上醫(yī)保改革步伐晨每，醫(yī)院管理中的總控倚胀、藥占比、績效考核等指標(biāo)和國談品種落地政策未理順情況下所脉，不失為比較務(wù)實(shí)的解決辦法可款。

小結(jié)：上述三種模式，分別是基于費(fèi)用克蚂、病種和藥品的統(tǒng)籌模式闺鲸，各地實(shí)踐往往是在三種常規(guī)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方特色進(jìn)行了組合埃叭、優(yōu)化摸恍，出臺(tái)不同的談判藥品門診落地保障政策。對于醫(yī)保資金壓力大的統(tǒng)籌地區(qū)赤屋，門診慢特病和特藥管理政策對提高國談品種醫(yī)保待遇有顯著作用立镶，是各地方優(yōu)化門診待遇的主要著力點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究类早。

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