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2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（以下簡稱《公報》）已于6月8日正式公布带污。這是國家醫(yī)保局成立后第三次發(fā)布全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，也是3月8日醫(yī)療保障統(tǒng)計快報發(fā)布之后的最終報告。

那么《公報》對以下四個醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍關(guān)注的問題到底給出了什么樣的回應(yīng)，這里筆者與大家一同探討。

30個城市開展DRG付費試點

71個城市開展DIP付費試點

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式海泵。

提出的目標(biāo)是：到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)郁邪，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病围婴、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降昧识。

2018年12月钠四，國家醫(yī)保局發(fā)文開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）試點城市申報，2019年5月確定在30個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG試點跪楞。要求各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下缀去，按照“頂層設(shè)計、模擬測試甸祭、實際付費”三步走的思路缕碎，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案池户，探索推進(jìn)路徑咏雌，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范校焦，形成可借鑒赊抖、可復(fù)制、可推廣的試點成果寨典，確保2020年模擬運行氛雪，2021年啟動實際付費。

2020年10月19日耸成，國家醫(yī)保局印發(fā)了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）灶昏，要求10月20日之前各地完成試點城市申報。11月4日庭授，國家醫(yī)保局確定在71個統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點琴哗。

因此《公報》在推進(jìn)支付方式改革方面明確持續(xù)推進(jìn)，在30個城市開展DRG付費國家試點工作,30個試點城市全部通過模擬運行前的評估考核粉只，進(jìn)入模擬運行階段吟叙；在71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費試點工作。

醫(yī)毕狙唬基金監(jiān)管走上法制化軌道

醫(yī)保監(jiān)管是近年來大家感受最深的揍丘。

自2018年3月，中央和國家機(jī)構(gòu)改革方案通過牺胎，國家醫(yī)保局設(shè)立以來楞庸，打擊欺詐騙保掀起了新高潮。

2018年9月13日暂一，國家醫(yī)保局晾胡、衛(wèi)健委、公安部和藥監(jiān)局聯(lián)合召開全國打擊欺詐騙保專項行動視頻會議拐云，拉開了自國家醫(yī)保局組建以來由醫(yī)保局主導(dǎo)的第一波打擊騙保霹靂行動罢猪。

2018年11月28日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確辈娲瘢基金安全有關(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）膳帕。通知指出，各級醫(yī)療保障管理部門要充分認(rèn)識協(xié)議管理的重要作用薇缅，在定點申請危彩、協(xié)議履行、費用審核泳桦、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)汤徽、加強(qiáng)監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)迸钛鳎基金的行為保持高壓泻骤、重拳出擊。通知提出凡是違約的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店“一律解除服務(wù)協(xié)議”而且3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點梧奢。

2019年2月26日狱掂，國家醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。通知要求亲轨，加大打擊力度陈伪，鞏固高壓態(tài)勢。

2020年年初熬席，中紀(jì)委四次全會召開泛倦。會上，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人罕見明確提出要堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為贝狈，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制习环。

2020年6月10日裸努，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)鄙止妫基金行為專項治理工作的通知（醫(yī)保函〔2020〕9號）垃桨。通知指出，要加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法翰倡，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為器赦，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費行為。

2020年7月10日吹似，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）刚垦。

2020年12月18日，針對安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院喷楣、虛假住院等問題趟大，國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)關(guān)于開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）铣焊。

《公報》在“醫(yī)療保障基金監(jiān)管”一節(jié)對這一工作進(jìn)行了通報护昧。《公報》指出：全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬家粗截，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家惋耙，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家熊昌、移交司法機(jī)關(guān)286家;各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人绽榛，其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機(jī)關(guān)2062人;全年共追回資金223.1億元婿屹。

國家醫(yī)保局共組織61個飛行檢查組赴全國各省份開展現(xiàn)場檢查灭美，飛行檢查組共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))91家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)56家昂利、承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險的商業(yè)保險公司40家届腐，共查出涉嫌違法違規(guī)資金5.4億元。

這一信息告訴我們榕哩，醫(yī)币擒瘢基金使用仍然很不規(guī)范，“違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”占比超60%督近，期待所有涉保機(jī)構(gòu)依法遵約規(guī)范使用醫(yī)苯梗基金。

今年打擊騙保則明確提出打擊重點是三假笋途，即“假病人”在缆、“假病情”、“假票據(jù)”隅凡。

特別值得重視的是2021年2月19日國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》并決定自2021年5月1日起實施茫失。這是醫(yī)本猓基金監(jiān)管走上了法制化軌道。

各級醫(yī)院的支付比例是高了還是低了真王？

《公報》顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.2%朦暖。二級、一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為86.9%盖呼、88.7%，分別高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.6個化撕、4.4個百分點几晤。

而2019年，國家醫(yī)保局公報顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.8%植阴，實際住院費用基金支付75.6%蟹瘾，個人負(fù)擔(dān)24.4%。二級掠手、一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為87.2%憾朴、89.3%，分別高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個喷鸽、4.3個百分點众雷。

基于此，《公報》給出的結(jié)論是：住院報銷水平保持穩(wěn)定做祝。

《公報》顯示：居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付70.0%砾省，比上年提高1.2個百分點。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分混槐，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為：三級65.1%编兄、二級73.0%、一級及以下79.8%韵楼。其中二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)基金支付74.6%淀祟，比三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高出9.5個百分點。

要看懂這個公報决盔，首先要搞懂一個概念酌铺，就是“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用”。而要搞清這個概念酿乾，前提是要弄清楚什么是自付費用述逾？什么是自理費用？什么是自費費用裆乘？所謂自付費用是指按基本醫(yī)療保險規(guī)定由個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費用殴客、轉(zhuǎn)外住院個人先自付費用、住院起付線費用衅逝、規(guī)定（特殊）病種起付線費用等傀铃。

所謂自理費用是指基本醫(yī)療保險目錄中乙類項目糕米、乙類藥品等需先由個人支付一定比例的費用。所謂自費費用是指不列入基本醫(yī)療保險范圍茫经，完全由參保人員個人負(fù)擔(dān)的項目費用巷波。而所謂“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用”就是上述三種費用之外的可以納入醫(yī)保政策范圍按規(guī)定比例報銷的費用。

說到這兒卸伞，大家也許就明白了抹镊，為什么醫(yī)保說的“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例”通常與我們感覺到的實際報銷比例總有不小的差距，主要是由于我們在住院治療過程中總有一部分費用是自付費用荤傲、自理費用和自費費用垮耳，是必須自己先付或自付而不納入“醫(yī)保政策范圍內(nèi)”的。

另外還有一個值得注意的問題遂黍，就是各級醫(yī)院報銷比例差距實際上并不大终佛，這可以看出醫(yī)保政策誘導(dǎo)病人留在基層實際上是不夠有力的（當(dāng)然病人選擇不選擇在基層住院主要還是由基層的醫(yī)療服務(wù)能力決定的）。

而從一些地方醫(yī)保政策收緊以及醫(yī)保嚴(yán)管的實際情況看雾家，病人的實際自付比例可能會有較大幅度的上升铃彰。

帶量采購后醫(yī)院藥品使用量是增了還是減了？

帶量采購芯咧、談判采購后牙捉，藥品價格大幅度下降是大家都知道的。但導(dǎo)致病人負(fù)擔(dān)是減輕了還是沒有妆吱，與醫(yī)院的住院及門診次均藥品費用直接相關(guān)淌璧。遺憾地是，《公報》并沒有這一類信息奈炕。

但《公報》卻有這么四組信息：一是住院人次減少：職工住院0.5億人次禽忧，比上年減少12.3%；居民醫(yī)保參保人員住院率為15.1%书尚，比上年降低1.5個百分點衙乡。

二是次均住院費用持續(xù)增長。2020年沐刷，全國職工醫(yī)保次均住院費用為12657元箱歪，比上年增長6.5%。城鄉(xiāng)居民次均住院費用7546元验柴，比上年增長7.1%揽膏。

其中在三級、二級姊宗、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費用分別為13533元歹朵、6464元、3237元，分別比上年增長9.6%挠说、6.4%澡谭、-1.3%。

三是2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后损俭，共新增119種藥品進(jìn)入目錄蛙奖，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄。

四是2020年杆兵，全國通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額為9312億元雁仲，比2019年下降601億元。

從側(cè)面說明琐脏，醫(yī)保目錄調(diào)整后目錄增加攒砖，極大限制了基層（一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)），使得輕癥病人住院減少（當(dāng)然疫情影響也是一方面）骆膝，所以表現(xiàn)出：住院人次減少、次均費用增加灶体、醫(yī)保目錄增加但藥品采購總量下降的局面阅签。在醫(yī)療服務(wù)價格基本沒有調(diào)整的年份，說明二三級醫(yī)院藥品使用并沒有明顯減少捧懈。