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2021年6月8日撰拯，國家醫(yī)保局正式發(fā)布了《2020 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡稱：《公報(bào)》）平俩。細(xì)讀《公報(bào)》內(nèi)容舰桑，我們可以明顯地感受到：面對新冠疫情對經(jīng)濟(jì)社會帶來的沖擊以及國際經(jīng)濟(jì)形勢持續(xù)惡化的不利影響彻芒，醫(yī)保工作在穩(wěn)中求進(jìn)中提質(zhì)增效吝重，為保障人民身心健康柜蜈、助推經(jīng)濟(jì)發(fā)展磨澡、促進(jìn)社會和諧貢獻(xiàn)了醫(yī)保力量约谈。

一笔宿、凸顯一個(gè)“穩(wěn)”字

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的大背景下，維持制度的平穩(wěn)運(yùn)行填篱、并在平穩(wěn)運(yùn)行中不斷發(fā)展應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前醫(yī)療保障工作的主旋律和總基調(diào)徙掠。具體來說，就是：保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍革陋、基金收支乌窿、待遇水平的基本穩(wěn)定，同時(shí)積極穩(wěn)妥地向縱深推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作锦钓∶辰ィ《公報(bào)》充分彰顯了醫(yī)療保障工作穩(wěn)中求進(jìn)、穩(wěn)中有進(jìn)的特征忧龙。

一是醫(yī)保覆蓋面持續(xù)保持穩(wěn)定当盘。黨的十八大以來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率一直穩(wěn)定在95%左右渣雁。國家醫(yī)療保障局成立以后驮肄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)繼續(xù)保持著逐年增長的態(tài)勢，2018年達(dá)到134459萬人兑蹦，2019年達(dá)到135407萬人悬朱，2020年達(dá)到136131萬人，同時(shí)，參保率則是連續(xù)三年維持在95%以上的高位水平士鸥。與此同時(shí)闲孤，2020年全國農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率繼續(xù)穩(wěn)定在99.9%以上的水平，基本實(shí)現(xiàn)了貧困人口應(yīng)保盡保的目標(biāo)烤礁。

二是醫(yī)彼匣基金收支基本平衡。2020年脚仔，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))總收入24846億元勤众，比上年增長1.7%；全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))總支出21032億元鲤脏，比上年增長0.9%们颜。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)保持收支平衡的態(tài)勢猎醇，“收支平衡窥突，略在節(jié)余”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資原則得到全面貫徹落實(shí)。

三是待遇保障水平穩(wěn)中有升硫嘶。2020年阻问，職工在三級、二級道竖、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用锅吝，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例分別為84.3%、86.9%汰浊、88.7%询晦，與2019年的73.7%、80.9%丐作、85.2%相比捉泣，分別提高了10.6個(gè)百分點(diǎn)、6個(gè)百分點(diǎn)秒聪、3.5個(gè)百分點(diǎn)舵素。城鄉(xiāng)居民在三級、二級跷焚、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用弥容，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例分別為65.1%、73.0%逸萄、79.8%葫督，與2019年的63.6%、72.1%板惑、77.5%相比橄镜，分別提高了1.5個(gè)百分點(diǎn)偎快、0.9個(gè)百分點(diǎn)、2.3個(gè)百分點(diǎn)洽胶。享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇1167萬人次晒夹，比上年增長2.7%；人均生育保險(xiǎn)待遇支出21973元姊氓，比上年增長8.2%丐怯。參保群眾的待遇保障水平實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)中有升的態(tài)勢，較好了保障了參保群眾的醫(yī)療保障權(quán)益他膳。

四是長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)响逢。2015年绒窑，黨的十八屆五中全會首次提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度棕孙，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”，并于2016年選擇15個(gè)城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作些膨。2020年椅洗，經(jīng)國務(wù)院同意，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍捅冈，目前全國已有49個(gè)城市試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)耍缩。《公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示舌多，2020年交印，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)10835.3萬人，享受待遇人數(shù)83.5萬人盘秕。2020年基金收入196.1億元丘梭，基金支出131.4億元。長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)4845個(gè)抢熟。護(hù)理服務(wù)人員數(shù)19.1萬人柄叹。一系列數(shù)據(jù)背后說明了這樣一個(gè)事實(shí)——我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作正在積極穩(wěn)妥開展并不斷向縱深推進(jìn)。

二匾蛆、體現(xiàn)一個(gè)“優(yōu)”字

2020年漓客，各級醫(yī)保部門砥礪奮進(jìn)，擔(dān)當(dāng)作為切油，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展蝙斜，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障工作向更優(yōu)質(zhì)量發(fā)展。

一是參保結(jié)構(gòu)更優(yōu)澎胡。一方面孕荠，參加職工醫(yī)保的34455萬人中，在職職工25429萬人滤馍，退休職工9026萬人岛琼，在職退休比2.82，較上年上升0.04。由于退休人員不繳費(fèi)槐瑞，在職退休比的微升熙涤，意味著代際之間的醫(yī)保供養(yǎng)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)了緩減的跡象，預(yù)示著職工醫(yī)保的參保結(jié)構(gòu)正在逐漸優(yōu)化困檩。

另一方面祠挫，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)中，成年人悼沿、中小學(xué)生兒童等舔、大學(xué)生分別為75010萬人、24610萬人摊咨、2056萬人恤诀，比上年分別增長-2.5%、4.6%氏长、1.7%碑肚，也就是說成年人參加城鄉(xiāng)居民的人數(shù)較2019年減少了1923.3萬人。而在同期全部參保人數(shù)凈增724萬人（2020年參保人數(shù)136131萬人-2019年參保人數(shù)135407萬人）壳荣、職工醫(yī)保參保人數(shù)凈增1530萬人的情況下尔芯，說明有相當(dāng)一部分原參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的成年人轉(zhuǎn)而選擇參加待遇保障水平相對較高的職工醫(yī)保，意味著參保質(zhì)量在不斷提升吟钻。

另據(jù)《公報(bào)》顯示拓嗽，2020年，全國參加生育保險(xiǎn)23567萬人溶豌，比上年增長10.0%尖初，生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施所帶來的參保人數(shù)增加、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的政策效應(yīng)已經(jīng)顯現(xiàn)婚蛮。

二是財(cái)務(wù)基礎(chǔ)更優(yōu)乎壮。2020年，全國基本醫(yī)崩瘢基金(含生育保險(xiǎn))累計(jì)結(jié)存31500億元汉额，比2019年增加了3803億元。其中：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險(xiǎn))當(dāng)期結(jié)存1214億元榨汤，累計(jì)結(jié)存(含生育保險(xiǎn))15327億元蠕搜，比2019年分別減少了852億元和3943億元；個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1650億元收壕，累計(jì)結(jié)存10096億元妓灌，比2019年分別增加了534億元和1670億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)泵巯埽基金累計(jì)結(jié)存6077億元虫埂，比2019年增加934億元祥山。職工醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存和累計(jì)結(jié)存與2019年相比減少掉伏，是因?yàn)槭芤咔橛绊懀?020年2-7月全國多地實(shí)施階段性減半征收職工醫(yī)保單位繳費(fèi)缝呕，累計(jì)減征約1649億元，導(dǎo)致職工醫(yī)保收入較上年下降斧散。若剔除減征因素的影響诚咪，職工醫(yī)保基金總收入(含生育保險(xiǎn))將比上年增長9.6%啸席，相應(yīng)地?zé)o論是當(dāng)期結(jié)存搭肠、還是累計(jì)結(jié)存都將出現(xiàn)正增長。說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)進(jìn)一步得到夯實(shí)和優(yōu)化币皂。

另一方面眯华，2020年中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金260億元，比2019年增長6%堡脱，另外安排40億元補(bǔ)助資金專門用于提高“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平窿茧，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金音族，進(jìn)一步夯實(shí)了醫(yī)療保障的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)光蜀，提高了醫(yī)療保障能力。

三是保障質(zhì)量更優(yōu)宇团。2020年估态，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，共新增119種藥品進(jìn)入目錄纺倍，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄嗡身，共計(jì)119種藥品談判成功，平均降價(jià)50.6%讲仰；開展三批國家組織藥品集中帶量采購慕趴，涉及112個(gè)品種，平均降價(jià)54%鄙陡；開展國家組織冠脈支架集中帶量采購冕房，中選支架從均價(jià)1.3萬元左右下降至700元左右。與此同時(shí)趁矾，在30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作,30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過模擬運(yùn)行前的評估考核耙册，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；在71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作毫捣。上述一系列工作使得醫(yī)毕曜荆基金價(jià)值購買的作用得到進(jìn)一步發(fā)揮，待遇保障質(zhì)量進(jìn)一步提升蔓同。

四是服務(wù)管理更優(yōu)饶辙。2020年蹲诀，全國住院費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到44413家；國家平臺有效備案人數(shù)771萬人弃揽。全年住院跨省異地就醫(yī)585萬人次粮锻，其中跨省直接結(jié)算300.23萬人次，跨省直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用742.80億元蒂拯，基金支付438.73億元刃拼。京津冀、長三角和西南五省區(qū)等12個(gè)先行試點(diǎn)省份普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)達(dá)到302萬人次任肯，醫(yī)療總費(fèi)用7.46億元额晶，醫(yī)保基金支付4.29億元绿窿⊥愦欤跨省異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量的不斷提升保證了更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源可以被更多的參保群眾所享有，提升了人民群眾的醫(yī)保獲得感和幸福感纹轩。

另一方面泄艘，持續(xù)開展的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)，進(jìn)一步保證了醫(yī)泵蹇疲基金的安全宗商。2020年，各級醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬家耗跛，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家裕照，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家调塌、移交司法機(jī)關(guān)286家晋南；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結(jié)算3162人羔砾、移交司法機(jī)關(guān)2062人负间；全年共追回資金223.1億元。

而醫(yī)苯啵基金監(jiān)管飛行檢查的常態(tài)化和制度化在取得良好效果的同時(shí)政溃，進(jìn)一步提升了醫(yī)保基金監(jiān)管的質(zhì)量和水平檀葛。2020年玩祟，國家醫(yī)保局共組織61個(gè)飛行檢查組赴全國各省份開展現(xiàn)場檢查，飛行檢查組共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))91家屿聋、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)56家空扎、承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司40家，共查出涉嫌違法違規(guī)資金5.4億元润讥。

三碎师、折射一個(gè)問題

《公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示仅莲，2020?年，職工醫(yī)保參保人員住院率比2019年下降2.8個(gè)百分點(diǎn)批贴，其中：在職職工下降1.5個(gè)百分點(diǎn)辉茴，退休人員下降6.5個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院率下降1.5個(gè)百分點(diǎn)用噪。表面上看女骗，是因?yàn)樾鹿谝咔橛绊懀瑢?dǎo)致參保群眾住院率下降誓籽。但換一個(gè)角度來看镣逃，說明有相當(dāng)一部分參保人員并不是非住院不可，但在疫情爆發(fā)之前洪业，被降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治住院了撼遵，從而抬升了住院率。退休人員因?yàn)槟挲g大峭桅、身體弱甜杰、毛病多，也更容易通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)的方式收治住院吵护，受疫情影響導(dǎo)致其下降的住院率比其他參保人員多出整整5個(gè)百分點(diǎn)盒音，說明許多退休人員在過去其實(shí)是被誘導(dǎo)住院了。

降低入院標(biāo)準(zhǔn)何址、誘導(dǎo)參崩锬妫患者住院治療，不僅有過度醫(yī)療的嫌疑用爪，也導(dǎo)致醫(yī)保基金的低效使用和不當(dāng)流失胁镐，應(yīng)該在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中引起足夠的重視并開展積極的整治偎血。