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從全球主要經(jīng)濟體來看挑势，醫(yī)保支付制度改革在醫(yī)療服務(wù)和藥價兩方面入手几研，一般都是藥價改革先行袄简，再向醫(yī)療服務(wù)制度改革逐步推進齐梆，也有像美國和日本那樣先進行醫(yī)療服務(wù)制度改革窝剖，再逐步向藥價推進图瘾。但是涵群，無論是次序的先后，藥價改革往往在市場上獲得的關(guān)注度更高胰薪。

其實皆舅，在主要發(fā)達國家，藥品開支在醫(yī)療總開支的占比一直不高蓄士，一直維持在20%以下特植，并不是醫(yī)療費用通脹的主要因素哆卓。而在醫(yī)保改革前，住院和醫(yī)生的費用增長才是推動醫(yī)療總費用高增長的主要動力逝惑。

從國際經(jīng)驗來看蛀蜀，藥價改革更受關(guān)注的原因在于醫(yī)療服務(wù)支付制度改革后，由于實施DRG和后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)價格改革叹盼，醫(yī)療服務(wù)費用的增速普遍出現(xiàn)了明顯的下降。但藥價改革后菊榨，藥品費用的增速普遍并沒有得到明顯的抑制运杭，仍然高于醫(yī)療總開支的增速。由于抑制藥品開支增速的挑戰(zhàn)較大函卒，醫(yī)保監(jiān)管部門持續(xù)推出藥價改革舉措辆憔，從而引起了市場持續(xù)的關(guān)注。

以美國市場為例报嵌，從1960年以來的歷史數(shù)據(jù)來看虱咧，美國醫(yī)療總開支的增長可分為三個增長階段，一是從1960年到1982年——美國DRG實施前一年锚国。這個階段美國醫(yī)療總開支從270億美元增長到3309億美元腕巡，平均年增速超過12%。第二階段為1983年美國實施DRG后一直到2012年——2013年奧巴馬的平價醫(yī)療法案（ACA）正式實施前一年血筑。這一階段的醫(yī)療總開支費用增長到2.78萬億美元绘沉，平均年增速為7.26%，比DRG實施前明顯放緩豺总。第三階段為2013年平價醫(yī)療法案實施后车伞，將按人頭支付改為按醫(yī)療服務(wù)價值支付，對醫(yī)療服務(wù)方的評判限制更多喻喳，推動醫(yī)療費用增速進一步下降关读，2013年到2022年的平均年增速為5.09%。

在開支的增速上巍坦，醫(yī)院開支够戒，和醫(yī)生和臨床服務(wù)開支有著類似的三個階段趨勢，和醫(yī)療總開支的趨勢類似腿若。即在1960年到1982年美國實施DRG之前增速最高毕模，這段時期醫(yī)院的年均開支增速為13.06%，醫(yī)生和臨床服務(wù)開支為11.56%盈侣。在DRG實施后到2012年ACA正式實施前一年腌哎，兩者的年均增速均有下降，醫(yī)院的年均開支增速為6.41%瘩穆，醫(yī)生和臨床服務(wù)開支為7.49%晰淋。而在2013年ACA正式實施之后到2022年，開支增速進一步放緩，醫(yī)院開支更加明顯乘儒，下降到年均增速為4.56%苔寝，醫(yī)生和臨床服務(wù)開支年均增速則下降到5.05%。醫(yī)療服務(wù)開支的增速已經(jīng)低于醫(yī)療總開支的增速了塑猖。

處方藥開支的發(fā)展趨勢卻和服務(wù)并不相同竹祷。DRG的實施并沒有帶來處方藥開支增速放緩，相反處方藥開支在1980年之后進入10%以上羊苟，1983年到2012年的年均增速反而超過了1983年之前塑陵，達到了年均10%，這主要是因為這90年代開始有多個重磅慢性病藥物問世蜡励，且慢病人數(shù)增加令花，推動藥品使用增加。DRG主要控制的是住院費用凉倚，而慢病處方藥大部分屬于門診兼都，且醫(yī)院為了控制DRG費用也將很多治療轉(zhuǎn)向門診，因此處方藥開支增速并沒放緩稽寒。

但隨著2005年之后多個90年代上市的慢病大藥專利到期扮碧，仿制藥發(fā)展快速，大大降低藥價杏糙，處方藥開支增速有所放緩芬萍。但由于疊加了特藥上市增加的因素，2016年之后美國處方藥開支的增速重又進入加速階段敛意。2022年的增速又逼近10%她忱。

從德國也能看到類似的趨勢，醫(yī)療服務(wù)的增速已經(jīng)低于醫(yī)療總開支的增速胶勾，但處方藥開支的增速仍然高于醫(yī)療總開支园秫。自從2000年以來，德國實施了DRG之后爹窥，醫(yī)療服務(wù)費用開支就出現(xiàn)了增速下降峡稿。其中醫(yī)院的開支在2000-2022年的增速總計為98%，從445億歐元上升到881億歐元膊许。而醫(yī)生費用開支的總增速為114%土叠，從215億歐元上升到461億歐元。但藥品開支的增速遠高于前兩者拭秃，從201億歐元上升到488億歐元构睬，總增速為143%。

如果只看2019-2023這五年蔓献，德國醫(yī)院開支的總增速已經(jīng)下降到14.7%歪榕，而藥品開支的總增速還保持在22.2%基公。

不過，日本市場出現(xiàn)了藥品開支和醫(yī)療服務(wù)開支同比下降的趨勢宋欺，其藥價改革尤其是藥價調(diào)查和在2011年開始執(zhí)行的仿制藥替代計劃對藥品市場規(guī)模帶來了明顯沖擊轰豆，在2015年之后的多個年份甚至略有下滑。

自從2015年以來齿诞，日本院外處方藥市場規(guī)模再也沒有增長過酸休。處方藥市場規(guī)模在2015年達到頂峰，規(guī)模為7.87萬億日元祷杈，進入2016年斑司，規(guī)模下降為7.5萬億日元，到2019年又上揚為7.75萬億日元吠式，2022年上升為7.83萬億日元，但始終沒有超過2015年抽米。

雖然2015年之后特占，日本醫(yī)療服務(wù)開支處于一個低增速時代，但如果從單個醫(yī)療機構(gòu)本身來看云茸，大部分機構(gòu)的收入增速在2015年之后也處于下滑之中是目。根據(jù)厚生勞動省每兩年進行一次的《衛(wèi)生經(jīng)濟實況調(diào)查》顯示，日本急性期醫(yī)院均機構(gòu)的營收自從2015年之后就持續(xù)處于下跌過程中么鹊，疫情也加劇了這一進程耗亮。在過去10年，日本急性期醫(yī)院均機構(gòu)收入在2013年錄得17.46%的高增長之后就掉頭一路向下勇震，2017筐知、2019和2021年的收入增速分別為-4.18%、-4.71%和-3.30%尼摩。如果醫(yī)院數(shù)量持續(xù)擴充符固，均機構(gòu)收入下降可以被解釋為因為分母增大稀釋引起的。但過去10年惜荐，日本醫(yī)院數(shù)量是在持續(xù)縮減拓肉，這說明日本急性期醫(yī)院市場整體受到了明顯的沖擊，均機構(gòu)醫(yī)院營收降幅明顯大于醫(yī)院數(shù)量的降幅用缔。

從總體來看瘩朋，隨著醫(yī)保支付改革的推進，醫(yī)療服務(wù)費用增速的持續(xù)下降已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)赠粘，特別是在DRG實施和類似美國價值醫(yī)療改革下券亚，醫(yī)院的經(jīng)營普遍面臨較大的挑戰(zhàn)。但是校摩，受益于昂貴的特藥推動泄鹏，藥品開支的增速普遍出現(xiàn)了先降后升的趨勢郎任。

從上述三個不同市場來看，院外處方的替換能力是藥品開支增速能否被抑制的關(guān)鍵备籽。美國和日本在院外都可以直接對處方進行替換舶治，特別是美國CMS在2025年將取消生物類似藥可互換標(biāo)簽之后，仿制藥替代將大幅加速车猬。雖然德國政府推出較多限制藥價的舉措霉猛，但由于院外在藥店進行仿制藥替代要通知處方開具醫(yī)生，導(dǎo)致德國仿制藥替換能力受限珠闰，也就難以抑制藥品開支的增速惜浅。雖然仿制藥替換能力較強，但受到特殊的PBM模式影響伏嗜，仿制藥替代的節(jié)約資金并沒有惠及政府和個人坛悉，導(dǎo)致美國藥品開支增速居高不下。而日本仿制藥替代直接節(jié)約了醫(yī)保資金承绸，高價藥對其藥品費用增速的影響相對有限琴市，藥品費用增速伴隨醫(yī)療費用增速一起下降。通過連續(xù)多年的藥價調(diào)整和仿制藥替代并行伸危，日本藥品總開支得到了明顯的抑制殊馋。

總之，在支付制度改革下欺邻，因為醫(yī)院和醫(yī)生的費用增速都出現(xiàn)了明顯的下降嗤舀，但處方藥價格是唯一還保持高增長的領(lǐng)域，推動了醫(yī)保對藥價進行持續(xù)的改革橘抵，從而引發(fā)了市場長期持續(xù)的關(guān)注工杀。仿制藥替代是控制藥品開支增速的主要關(guān)鍵因素。