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來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn) ?2018-4-18

去年7月雕零，國家人社部公布首批高值藥品談判結(jié)果垢袱，36種療效好窖式、價(jià)格高、臨床必需的藥品通過談判被納入醫(yī)保目錄痊项，給很多重特大疾病锅风、罕見病的患者帶來了福音。截至目前鞍泉，談判結(jié)果公布已經(jīng)半年皱埠，回看這些談判藥品的落地情況，會(huì)發(fā)現(xiàn)在部分省市咖驮，公立醫(yī)院作為談判藥品銷售的主要渠道番搅，卻受限于藥占比等考核指標(biāo)與政策，很多談判藥無法順利進(jìn)入醫(yī)院市口，惠及普通百姓瘸拳。這不僅降低了老百姓的“獲得感”昔黍，也會(huì)導(dǎo)致企業(yè)后期談判動(dòng)力減弱，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整難以實(shí)現(xiàn)眠乏，不利于醫(yī)卑樵悖可持續(xù)發(fā)展。

為解決這一問題羽傻，一般而言壮焰，有兩種渠道：一種是比較常規(guī)的解決藥占比的方法，需要各地的人社部門與衛(wèi)計(jì)部門一同協(xié)商法厢，目前甘肅费武、安徽、浙江等7個(gè)省市先后出臺(tái)文件炎蹬，明確36種談判藥“暫不納入”藥占比考核瞎喉，相比之下這些地市的談判藥品可及性相對(duì)較好；另外一種方法竭沫，則是在藥占比考核無法協(xié)商一致的情況下，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)骑篙，變通一下“曲線救國”蜕提，用社會(huì)藥房通道來滿足患者的用藥需求。

什么是社會(huì)藥房供給模式靶端？

簡單來說谎势，社會(huì)藥房供給模式就是賦予一些資質(zhì)較高的社會(huì)藥房可以銷售談判藥品的資格，由醫(yī)保部門二次遴選部分談判品種納入社會(huì)藥房供應(yīng)范圍杨名，參痹嘤埽患者于指定藥房購買談判藥可享受統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，并享受由藥房提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)台谍。

通過這種方式须喂，醫(yī)保談判藥品能夠較好地落實(shí)到基層，服務(wù)百姓：其一趁蕊，患者在社會(huì)藥房買藥能夠享受到和在醫(yī)院中一樣的報(bào)銷待遇坞生，提高患者的可支付性，減輕患者負(fù)擔(dān)妒贞；其二翁写，相比于醫(yī)院，社會(huì)藥房分布得更多剑银，患者可以在身邊就近買藥汰检，提升了談判藥品的可獲得性；其三锄垛，在家門口就能買到可以醫(yī)保報(bào)銷的高價(jià)談判藥何杈，能讓需要治療的患者敢來買藥拴挫，釋放患者的醫(yī)療需求，購藥人數(shù)增加刨税〖蓿可以說，社會(huì)藥房供給模式可以給百姓帶來很大的便利筏所。

藥房供給模式如何運(yùn)作胧扇？

社會(huì)藥房供給的運(yùn)作模式可以明確分為8個(gè)步驟，按順序依次為藥房認(rèn)證蜀悯、二次遴選牢贸、品種經(jīng)銷授權(quán)、確定患者特藥資質(zhì)镐捧、審核調(diào)配及冷鏈配送潜索、輸注給藥、藥學(xué)服務(wù)懂酱、報(bào)銷和控費(fèi)竹习。這8個(gè)步驟又可以劃分為2個(gè)驅(qū)動(dòng)部分、6個(gè)模塊——作為前端驅(qū)動(dòng)的社會(huì)藥房部分有3個(gè)模塊列牺，作為后端驅(qū)動(dòng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有3個(gè)模塊整陌。

談判藥品社會(huì)藥房供給通道“雙驅(qū)動(dòng)八步走”運(yùn)行模式圖

對(duì)于醫(yī)保驅(qū)動(dòng)部分來說：

首要的模塊是進(jìn)行藥房認(rèn)證，即確定什么樣的藥房可以銷售談判藥品這一類特藥瞎领。

就目前我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)踐情況來看泌辫，一般有兩種遴選方法：第一種是醫(yī)保部門直接遴選，比如江西省九默，各區(qū)市根據(jù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)選擇定點(diǎn)藥店上報(bào)省廳備案震放；另一種是藥房自主申報(bào)，比如青島市驼修，藥房在滿足申報(bào)條件后可以自行進(jìn)行資格申請(qǐng)殿遂，醫(yī)保部門經(jīng)審核后公示。在認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)方面饲肪，國內(nèi)現(xiàn)在多數(shù)以硬件資質(zhì)優(yōu)化為主屋犯，如對(duì)冷鏈和人員配備等硬件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定和審核，相信今后在電子信息系統(tǒng)塔苦、藥學(xué)服務(wù)等軟件資質(zhì)方面也會(huì)有進(jìn)一步的要求滑期。

在藥房認(rèn)證這一模塊中，因?yàn)椴煌漠a(chǎn)品在儲(chǔ)存医窖、運(yùn)輸?shù)确矫鎸?duì)藥店提出要求不一樣账阳，我們認(rèn)為，藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)該參與進(jìn)來蔽树，通過授予藥店藥品經(jīng)銷權(quán)來對(duì)藥店資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)證狡氏。

第二個(gè)模塊噪设，是要確定社會(huì)藥房供給目錄的構(gòu)成，即確定哪些藥品品種可以通過社會(huì)藥房模式供應(yīng)伍毙？不是所有的談判藥品都要通過社會(huì)藥房的形式來供應(yīng)乔墙，還要有二次遴選的過程。遴選范圍目前可以從36個(gè)談判品種與2017年醫(yī)保目錄調(diào)整中新進(jìn)目錄的產(chǎn)品中來遴選丐重。

遴選方式也有兩種：一種是定性遴選腔召，采用門特對(duì)接的方法，比如江蘇扮惦，將談判藥品納入門診特定病種項(xiàng)目管理臀蛛，只要符合門特的藥品，都可以通過社會(huì)藥房來供應(yīng)崖蜜；另一種是定量遴選浊仆，根據(jù)不同時(shí)期所采集的數(shù)據(jù)定期動(dòng)態(tài)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，比如吉林豫领，規(guī)定省醫(yī)保目錄中臨床必需抡柿、療效確切、年度人均藥費(fèi)達(dá)到或超過省城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等恐、需基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊管理的藥品可以在社會(huì)藥房供應(yīng)沙绝。

第三個(gè)模塊，要通過一系列措施進(jìn)行醫(yī)笔笮猓控費(fèi)。高價(jià)的談判藥品進(jìn)入到醫(yī)保報(bào)銷范圍星著，一定會(huì)給醫(yī)惫喊剩基金運(yùn)行帶來風(fēng)險(xiǎn)，若無法采取有效的控費(fèi)措施良稽，社會(huì)藥房供給的可能對(duì)基金帶來支出壓力挥挚，無法持續(xù)發(fā)展。

這里有兩個(gè)建議方案：一個(gè)是建立科學(xué)的責(zé)任醫(yī)師指南坞裂，包括確定談判藥品適應(yīng)癥醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)卜伟，責(zé)任醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)保辦声碴、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇確定規(guī)程米原，責(zé)任醫(yī)師外配處方規(guī)范性及合理性，定期評(píng)估用藥效果扫应、及時(shí)調(diào)整用藥方案四個(gè)步驟虹悄。通過指南，可以判斷病人是否符合用藥條件忽秕，用藥是否有效场魏，不符合條件的患者則不給用藥豹谎，沒有療效或者療效不顯著的患者馬上停藥，這樣不僅可以避免耽誤患者病情筝闹，也可以防止醫(yī)毕边叮基金的浪費(fèi)；第二種方法关顷，可以引入“總額控制”的概念糊秆，對(duì)藥店處方的上游環(huán)節(jié)——醫(yī)院進(jìn)行把控，將談判藥品納入醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)來進(jìn)行核算解寝，但要注意將談判藥品進(jìn)行單獨(dú)核算扩然，不能與其他藥品的總額控制混為一談。

對(duì)于藥店驅(qū)動(dòng)部分來說：

第一個(gè)模塊聋伦，是對(duì)藥品配方進(jìn)行審核夫偶，要保證配方的真實(shí)性，不能造假觉增。目前的發(fā)展趨勢是從紙質(zhì)審核向電子審核發(fā)展兵拢，通過APP等方式將醫(yī)師與藥房聯(lián)系在一起，醫(yī)師端開具的包含患者信息逾礁、處方信息的消息可直接被藥房端接收说铃，既能保證真實(shí)性，又可長期留存栗柴。

第二個(gè)模塊碟荐，是進(jìn)行注射劑給藥管理。去年國家人社部談判成功的36種高值藥品中憎材，注射劑占比最高未蚕，達(dá)到39%，但目前各地逐步停止門診輸液服務(wù)投墩，特藥藥房購藥患者急需正規(guī)輸液渠道辛啰，社會(huì)藥房供應(yīng)渠道開放后，怎樣對(duì)注射劑進(jìn)行給藥管理尤為重要彰畅。

就目前我國的各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看迂奋，很多地方在探索日間病房輸注中心，中心大多建在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)誉缚，提供基礎(chǔ)硬件設(shè)施和人員配置嘱垛，對(duì)預(yù)約、冷鏈配送罚午、審核登記逞迟、余液等服務(wù)進(jìn)行管理，承擔(dān)著不良反應(yīng)應(yīng)急及監(jiān)控的職責(zé)恕沫。

最后一個(gè)模塊监憎，社會(huì)藥房還要提供專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)纱意，包含患者教育與咨詢、患者隨訪鲸阔、不良反應(yīng)監(jiān)測偷霉、療效評(píng)估，還要給病人建立檔案并進(jìn)行記錄管理褐筛。這個(gè)檔案除了記錄基礎(chǔ)信息外类少，更重要的是要記錄整個(gè)治療過程的所有信息，藥房要對(duì)檔案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析渔扎，分析的結(jié)果可以為醫(yī)生下一步的診斷和治療方案提供幫助硫狞，對(duì)提高患者的藥品依從性有所助益，也可為醫(yī)保提供大量的數(shù)據(jù)晃痴，為下一步的藥品談判做好準(zhǔn)備残吩。

有關(guān)社會(huì)藥房的其他問題

1.發(fā)展前景如何？

長期來看倘核，社會(huì)藥房將調(diào)整市場格局泣侮，推動(dòng)醫(yī)藥分開的發(fā)展。在未來侧缔，除談判藥外鹏闭，慢性病用藥也要慢慢加入到社會(huì)病房的服當(dāng)中，甚至逐步發(fā)展為所有藥品實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開寒淌。

2.真的能讓群眾受益峭签？

前文我們已經(jīng)分析了社會(huì)藥房可以為患者帶來更多便利，通過各地調(diào)研數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)蚜遥，百姓也確實(shí)從社會(huì)藥房中受益頗多往茄。社會(huì)藥房的確可以起到加強(qiáng)患者的藥品供應(yīng)保障的作用，延長了患者生存期瘦镶，提高了患者生存質(zhì)量，甚至有助于解決因病致貧與因病返貧掰媚，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的精準(zhǔn)扶貧澳坟，切實(shí)增加了群眾獲得感。

此外习棋，社會(huì)藥房通道雖然沒有降低總體藥費(fèi)孤殿，但讓患者及其家庭的勞動(dòng)力成本大幅度下降，很多患者的看護(hù)家屬满俗，甚至包括患者自身都能夠進(jìn)入社會(huì)工作转捕，從而讓總社會(huì)成本減少，減輕了患者的家庭和整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)唆垃。

3.醫(yī)保資金承受得起嗎五芝？

舉個(gè)例子來說明可能會(huì)比較好理解：江蘇省是開展地方藥品談判比較早的省份痘儡，以它的情況為例，赫賽汀枢步、格列衛(wèi)沉删、達(dá)希納、昕維和格尼可等5個(gè)談判藥品通過社會(huì)藥房供應(yīng)醉途，4年共花費(fèi)了近10億的醫(yī)狈澹基金，僅占全省醫(yī)卑妫基金總支出的0.37%殴穴；而著名的“萬能神藥”神經(jīng)節(jié)苷脂2016年在江蘇一年內(nèi)的采購金額就達(dá)到了6.5億，如果剔除兩個(gè)類似的“萬能神藥”货葬，這5個(gè)特藥的醫(yī)保費(fèi)用都能夠得到解決掷膛。所以說只要騰籠換鳥做得好，醫(yī)钡味剑基金絕對(duì)能夠承受址靶。

再來看看醫(yī)保基金增漲的問題瘫碾，可能有人會(huì)關(guān)心乔盹，通過社會(huì)藥房供給模式來解決談判藥品會(huì)不會(huì)讓醫(yī)保基金快速增漲奴爷？其實(shí)并不叨剧，因?yàn)槿司杖朐谥鹉晏岣撸t(yī)崩廾牛籌資總額也在不斷增加秩旬，患者的治愈率也有所提高，這會(huì)使整體費(fèi)用降低自畔。只有在社會(huì)藥房通道提供了新的藥品品種時(shí)淘客，才會(huì)出現(xiàn)一個(gè)增加的高峰，因?yàn)殡S之而來的患者增多杨匕，如果沒有新品種的增加着饥，基金增漲的幅度比較平緩，以青島為例惰赋，正常情況下基金支出的增長率不會(huì)超過3%宰掉，仍然在可控范圍內(nèi)。

4.還要解決什么問題赁濒？

我國對(duì)于社會(huì)藥房供給通道的探索剛剛開始轨奄，仍有一些問題有待解決，比如藥房認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)立及統(tǒng)一，異地就醫(yī)結(jié)算問題如何處理挪拟，如何建立可量化的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者用藥是否有效挨务，藥房提供何種配套的高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)保部門如何提高對(duì)藥店的監(jiān)管等舞丛，這些均期待在未來的工作中繼續(xù)細(xì)化耘子、深化。

特別鳴謝

西安楊森

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