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來(lái)源：賽柏藍(lán)?2018-04-11

2015年9月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》剧么，提出以基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系登彪，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)组救，大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力陡蝇，全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力。

將縣域內(nèi)就診率提高至90%蟀给，基本實(shí)現(xiàn)大診泌辫、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式靖避，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制病不出縣潭枣。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升幻捏，構(gòu)建“基層首診盆犁、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)度”。

我們可以看到分級(jí)診療制度將會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開(kāi)故弟，那么分級(jí)診療會(huì)給公立為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)什么樣的變化呢蘸腾？

第一個(gè)變化，患者分流成定局又蝌。

目前鸟焊，綜合改革試點(diǎn)城市由100個(gè)擴(kuò)大到200個(gè)；全國(guó)70%左右地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)场致；整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度橱泻；公立醫(yī)院2.3億門(mén)診人次將轉(zhuǎn)移到基層，筆者近年來(lái)對(duì)以北卦唇、上抢坯、廣、深欢公、江豫鲁、浙為代表地區(qū)實(shí)地走訪結(jié)果表明三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量下降近15%，這給以公立為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大發(fā)展機(jī)遇共胎。

例如北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革半年(2017年4月-10月),三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量下降11.5%,若全國(guó)三級(jí)取消門(mén)診,則至少每年約860億元藥品支出流向基層凛未。

相信我說(shuō)到這里，筆者可能有一個(gè)習(xí)慣上的認(rèn)識(shí)誤區(qū)轧葛，大家認(rèn)為的基層醫(yī)療就是給人家搞靜脈輸液的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搂抒，一定想的是破破爛爛的縣醫(yī)院，是不是尿扯？當(dāng)我把村求晶、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)都走完的時(shí)候衷笋，原來(lái)我對(duì)縣級(jí)醫(yī)療的想象完全被顛覆了芳杏！

以前我認(rèn)為村衛(wèi)生室也就一間房，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室里面是一棟樓辟宗，還分了住院室爵赵，例如江西省還要求有資質(zhì)的村衛(wèi)生室必須獨(dú)立設(shè)置一個(gè)15平方的輸液室出來(lái)，所以現(xiàn)在的基層和我們想象的基層完全是不一樣的。

筆者在廣西農(nóng)村走訪時(shí)就發(fā)現(xiàn)有一個(gè)村醫(yī)空幻，全村就200來(lái)口人烁峭，而且分散得非常遠(yuǎn)，十公里內(nèi)的人群秕铛，一個(gè)月盏酵，光是賣板藍(lán)根顆粒，他就能賺1700塊錢勃撼。我們現(xiàn)在講蚊霞，藥品里面的很多中藥注射劑的大神藥，它可能在縣醫(yī)院里面鳞集，一個(gè)月開(kāi)個(gè)四五百支就不錯(cuò)了姆盲。但是在一個(gè)村衛(wèi)生室一個(gè)月就能打一件貨，可見(jiàn)患者都分流在基層了祷濒。

第二個(gè)變化盒咪，多種原因?qū)е鲁鞘猩鐓^(qū)順勢(shì)做大。

據(jù)筆者近兩年來(lái)的實(shí)地走方調(diào)查所得勘春，城市社區(qū)服務(wù)中心在做大瘟麻，患者流在增加的同時(shí)，藥品和醫(yī)務(wù)性收入都在提升刹埋，出現(xiàn)這種現(xiàn)象重點(diǎn)得力于患者流增長(zhǎng)迅速钮咱。

基層的新增患者是從哪來(lái)的呢？新增患者來(lái)源于兩個(gè)方面这敬。

第一個(gè)來(lái)源是實(shí)行分級(jí)診療下首診制后航夺，大醫(yī)院取消普通門(mén)診后，現(xiàn)近15%的多發(fā)病崔涂、常見(jiàn)病阳掐、慢病長(zhǎng)續(xù)藥患者被引導(dǎo)至社區(qū)就診。

第二個(gè)來(lái)源是藥店實(shí)行分級(jí)管理后所帶來(lái)的冷蚂。國(guó)家正擬推行藥店分級(jí)管理缭保，將藥店分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)蝙茶。一類藥店僅經(jīng)營(yíng)乙類非處方藥艺骂；二類藥店可經(jīng)營(yíng)非處方藥、處方藥（限制類藥品除外）和中藥飲片尸闸；三類藥店可經(jīng)營(yíng)非處方藥彻亲、處方藥和中藥飲片。

這三級(jí)管理中吮廉，抗生素是屬于限制類藥品銷售的，就是說(shuō)一級(jí)和二級(jí)藥店基本上不能售賣抗生素，最大的原因是因?yàn)橐换侣⒍?jí)藥店大多無(wú)法配置專職藥師佛雀，所以有處方也不得售賣，但沒(méi)有專職藥師的藥店在市場(chǎng)中是占據(jù)了大半的哟口。原來(lái)這些藥店可以通過(guò)藥師非法掛證售賣此類限制類藥品獲取客源逃净，但現(xiàn)在國(guó)家各機(jī)關(guān)都正在明令嚴(yán)打藥師非法掛證，所以這部份藥店今后將不能再售賣抗生素棠雌。

在實(shí)際走訪中筆者發(fā)現(xiàn)萨羽，大量患者因?yàn)橐蕾囀褂每股兀诖筢t(yī)院取消普通門(mén)診旬城，而藥店又嚴(yán)格銷售抗生素后钙径，患者被迫只能涌向社區(qū)去掛號(hào)購(gòu)買，因此可預(yù)見(jiàn)今后這些患者將成為社區(qū)最大的新增數(shù)量卒赖。

以浙江省杭州為例踊嘲，巳經(jīng)出現(xiàn)了全部只賣中成藥和中藥飲片的藥店，街頭基本上找不到能售賣象阿莫西林睡清、左氧氟沙星疏菩、頭孢克洛這類抗生素的藥店，為什么刨仑？沒(méi)專職藥師監(jiān)管又嚴(yán)干脆不賣了郑诺。

第三個(gè)變化，縣級(jí)三甲跟風(fēng)起杉武。

以前我們藥品间景，有三個(gè)銷售的終端，按照銷售額排序艺智，分別是城市二級(jí)以上醫(yī)院倘要、OTC、縣級(jí)以下醫(yī)院十拣，包括私人醫(yī)院和私人門(mén)診封拧。在2015年的時(shí)候縣級(jí)醫(yī)院一躍成為第二終端。

我問(wèn)你一個(gè)問(wèn)題夭问，為什么終端如此重要泽西？

我們是醫(yī)院多還是藥店多？藥店多缰趋，藥店這么多捧杉，而且藥店不需要醫(yī)生處方，往往一家藥店就是一家三甲醫(yī)院的規(guī)模桶辉，為什么募型？一家藥店的品種就可以達(dá)到3千多個(gè)，而一家三甲醫(yī)院最多也就3700個(gè)了。

所以說(shuō)能超過(guò)藥店哀揽，說(shuō)明你的市場(chǎng)銷售額大于了藥店OTC總額理斜。以前縣級(jí)市場(chǎng)一直是排老三，到2015年的時(shí)候睬肮，一夜成為第二終端伐薯，代表的是什么？縣級(jí)市場(chǎng)發(fā)展起來(lái)了匣诉，提升的速度加快了诡岂。

我認(rèn)識(shí)一家國(guó)內(nèi)大型的醫(yī)械銷售公司，從2014年開(kāi)始曾瞪，他們沒(méi)有做一筆三甲或者二甲醫(yī)院的生意登鄙，做的全部是縣級(jí)醫(yī)院的生意。有些小的縣城潜呻，你可能都在地圖上都找不到政模。但他們?nèi)慷寂苓^(guò)了，他們都是跟當(dāng)?shù)氐呢?cái)政蚂会、衛(wèi)計(jì)委淋样、政府直接談，直接把醫(yī)院的各個(gè)科室胁住，從大的設(shè)備到耗材到器械趁猴，全部給你包了。

為什么彪见？縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)在要從縣二級(jí)到縣三甲儡司，所以他們的需求突然之間就增大了，同時(shí)通過(guò)這兩年我走訪余指，我發(fā)現(xiàn)各地不約而同采用了這種縣級(jí)三甲的打造模式捕犬，怎么打造呢？

選兩到三個(gè)縣酵镜，選擇一家醫(yī)生配備數(shù)量最齊全碉碉，設(shè)備相對(duì)最齊全，就是硬件軟件相對(duì)最齊全淮韭，輻射的半徑能把這兩三個(gè)縣都輻射到的垢粮，打造成一家縣三甲，重點(diǎn)來(lái)投入恐氓。

首先是蓋新樓抬奠，這是一個(gè)標(biāo)志性的動(dòng)作。因?yàn)榭h三甲叛剩，我們一定要清楚蚓绞，它和城市的三甲在科室的設(shè)立上沒(méi)有區(qū)別泉疆，它沒(méi)有像以前一樣，到縣醫(yī)院里面以后都是大全科的醫(yī)生婴悠，最多給你分個(gè)內(nèi)科外科就完了匀枪，現(xiàn)在越來(lái)越多有細(xì)分的科室汞坚，包括像江浙滬里面罐闰，ICU這種科室都已經(jīng)出現(xiàn)了，所以你知道梦立，縣級(jí)市場(chǎng)在崛起噪芭，你千萬(wàn)不要放棄，千萬(wàn)要重視港遇。

第四個(gè)變化楞艾，醫(yī)聯(lián)體助推分級(jí)診療落地。

2017年10月份的時(shí)候龄广，總理要求確保硫眯，2017年10月底前，所有三級(jí)醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)择同。

醫(yī)聯(lián)體是什么两入？今后的醫(yī)聯(lián)體有這么幾個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)：一是上級(jí)醫(yī)院專家下沉基層坐診、手術(shù)或指導(dǎo)會(huì)診敲才；二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有成員單位同用一個(gè)用藥目錄裹纳，共同向廠家發(fā)起議價(jià)采購(gòu)；三是內(nèi)部上下轉(zhuǎn)診患者不外流紧武。我們首先看一下剃氧，三級(jí)醫(yī)院面對(duì)它的患者被分流到基層的時(shí)候，它們采用了什么樣的應(yīng)對(duì)舉措阻星？

第一個(gè)應(yīng)對(duì)朋鞍，對(duì)藥品來(lái)說(shuō)，他們一開(kāi)始是新設(shè)便民藥房妥箕，但現(xiàn)在便民藥房開(kāi)不下去了滥酥，因?yàn)槠胀ㄩT(mén)診被取消了。

第二個(gè)應(yīng)對(duì)是新增直屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心飘缨。以江西的某附屬醫(yī)院為例吗修，在分級(jí)診療一推行的時(shí)候，他首先開(kāi)了三個(gè)新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很洽，為什么呢鼠泊？不能開(kāi)的藥、不能打的針川痛，你都憑我的治療方案耽坤，到我的社區(qū)里面去吃藥去打針宝庵，回避分級(jí)診療的要求，回避限制抗生素使用瘸酒、限制靜脈輸液植碳、取消普通門(mén)診的限制。

第三個(gè)應(yīng)對(duì)就是成立醫(yī)聯(lián)體上下協(xié)作钙幼，發(fā)展更多社區(qū)成其為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的單位雳唧。發(fā)展什么社區(qū)呢？把社區(qū)發(fā)展為醫(yī)聯(lián)體里的單位仿村，即然你是我醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的單位锐朴，那你這個(gè)社區(qū)里的患者就是我的患者，保證這個(gè)患者不流失蔼囊。

綜上我們?cè)敿?xì)講解了分級(jí)診療給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的四大發(fā)展變化焚志，分別是：

1. 患者分流成定局，就是說(shuō)隨著分級(jí)診療政策的鋪開(kāi)畏鼓，大量的患者將會(huì)從城市三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)移到基層酱酬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)迎接大量的患者，成為多方搶奪的市場(chǎng)云矫；

2. 城市社區(qū)順勢(shì)做大膳沽，今后在實(shí)行首診制、大醫(yī)院取消普通門(mén)診和藥店實(shí)行分級(jí)管理嚴(yán)格限制銷售抗生素后泼差，這些都會(huì)迅速提升社區(qū)的患者流贵少；

3. 縣級(jí)三甲跟風(fēng)起，就是說(shuō)縣級(jí)醫(yī)院的綜合能力將會(huì)大力提升堆缘，將成為一個(gè)不容忽視的大市場(chǎng)滔灶；

4. 醫(yī)聯(lián)體幫助落地，這點(diǎn)就是說(shuō)醫(yī)聯(lián)體可以幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崛起和轉(zhuǎn)型怒忧。

以上為筆者近三年來(lái)對(duì)分級(jí)診療推行后于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的變化調(diào)查所得拿翠，若有謬誤之處，還請(qǐng)廣大讀者指證