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來(lái)源：南方都市報(bào) 2018-01-22

這里說(shuō)的醫(yī)保是政府理論上要求所有人參保的醫(yī)療保險(xiǎn)肌访，現(xiàn)在中國(guó)基本已經(jīng)全覆蓋了疑苫。這種醫(yī)保雖然號(hào)稱(chēng)“醫(yī)療保險(xiǎn)”遗时，但實(shí)際上與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有本質(zhì)的不同。

醫(yī)療保險(xiǎn)是消費(fèi)型保險(xiǎn)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)這種儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)不同。消費(fèi)型保險(xiǎn)本質(zhì)是保險(xiǎn)，若當(dāng)年沒(méi)有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件梯皿，就不會(huì)發(fā)生理賠，支付的保費(fèi)是收不回來(lái)的县恕。而儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)本質(zhì)上是投資东羹，像養(yǎng)老保險(xiǎn)，投保人退休后開(kāi)始領(lǐng)取返還忠烛；又如人壽保險(xiǎn)属提，當(dāng)投保人死亡，保險(xiǎn)公司就把儲(chǔ)額賠付給保險(xiǎn)合約指定的受益人美尸。顯然冤议，無(wú)論是退休還是死亡，都是必然會(huì)發(fā)生的事情幼氏，并不是可能發(fā)生也可能不發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件粪畔。

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社會(huì)醫(yī)保的“收入再分配”性質(zhì)

商業(yè)醫(yī)保是保險(xiǎn)，背后的原理是數(shù)學(xué)上的“大數(shù)定律”嬉拾，通俗地解釋就是“一方有難支际、八方支援”。比如說(shuō)100個(gè)風(fēng)險(xiǎn)狀況完全一樣的人投保臊吓，每人的保險(xiǎn)金額是1萬(wàn)元(注意：這不是保險(xiǎn)費(fèi)蟹嫁，而是一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司要賠償?shù)慕痤~)英谢。根據(jù)過(guò)往的歷史經(jīng)驗(yàn)確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率是1%决榔，即一年中會(huì)有1個(gè)人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司就把這100個(gè)人上交的保費(fèi)賠償給這1個(gè)人菜犀，由此可倒推算出保險(xiǎn)公司向每個(gè)人收取的保費(fèi)是100元。若一年中有2個(gè)人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件(即風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率從1%上升為2%)榔汤，顯然保費(fèi)就得隨之提高1倍到200元栽斑。若不同人有不同的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率，那么保險(xiǎn)公司就要針對(duì)不同人分別收取不同的保費(fèi)。

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由上述例子可知韭赘，保費(fèi)的高低其實(shí)是由風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率決定的缩滨，概率越高，保費(fèi)就越高泉瞻。推到盡脉漏，若一些人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的概率極高(如已經(jīng)確定患上某種疾病的人發(fā)生該種疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是確定無(wú)疑之事，相當(dāng)于概率是100%)袖牙，保險(xiǎn)公司會(huì)選擇“拒辈嗑蓿”，至少也會(huì)把該疾病在保險(xiǎn)合約中列為除外事項(xiàng)不予覆蓋鞭达。保險(xiǎn)公司這樣做固然是為了降低自身所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)司忱，但客觀上也是保護(hù)了其他參保人的利益，確保他們付出的保費(fèi)不會(huì)浪費(fèi)在賠償他人確定無(wú)疑的損失畴蹭，而不是用于轉(zhuǎn)移他自己的風(fēng)險(xiǎn)之上坦仍。注意：商業(yè)醫(yī)保的投保人一定是自愿參保的，因?yàn)閺?qiáng)制參保對(duì)保險(xiǎn)公司而言也是雙刃劍叨襟，一方面固然便利了它們獲得低風(fēng)險(xiǎn)人士的參保堆嘿，但另一方面也使得它們喪失了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人士進(jìn)行“拒保”的權(quán)利慌缨。

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回看政府主辦的社會(huì)醫(yī)保氏走，在兩個(gè)方面與商業(yè)醫(yī)保有重大區(qū)別，使得它在本質(zhì)上其實(shí)已經(jīng)不是真正的保險(xiǎn)碎痘。第一個(gè)不同技碍，正在于社會(huì)醫(yī)保是全民參保的。眾所周知创靴，年輕人生病的概率比老年人低云许，年齡越大的人生病概率越高，所以年輕人往往沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的需要偶刃，就算身體有些小恙辣候，通常扛一扛也就過(guò)去了嘹谎。正因?yàn)槟贻p人生病這風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率很低大熟，所以即使商業(yè)醫(yī)保向他們開(kāi)出的保費(fèi)已經(jīng)很低，他們大多還是不愿意花錢(qián)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保囤恶。第二個(gè)不同則是偿荷，老年人患病的概率高，他們比較愿意購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保唠椭，商業(yè)醫(yī)保一定會(huì)向他們收取比年輕人高得多的保費(fèi)跳纳，而社會(huì)醫(yī)保卻一刀切地按人頭交同樣的保費(fèi)忍饰，顯然社會(huì)醫(yī)保在老年人那里必定是虧損的，這虧損的窟窿怎么填呢寺庄？顯然就是占了年輕人多交保費(fèi)的便宜———他們光交費(fèi)艾蓝，幾乎不怎么發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的支出———來(lái)填補(bǔ)。套用一個(gè)成語(yǔ)斗塘，這叫“劫健濟(jì)病”赢织。更進(jìn)一步，社會(huì)醫(yī)保還根據(jù)收入來(lái)確定參保人的保費(fèi)馍盟。收入高的于置，交的保費(fèi)也高，而不是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率高低來(lái)調(diào)整保費(fèi)朽合，這也與商業(yè)醫(yī)保完全不同俱两。收入高的人，犯病的風(fēng)險(xiǎn)不一定高祖擦，卻要多交保費(fèi)舶酒，這就真是“劫富濟(jì)貧”了。

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收入高的酷豫，交的保費(fèi)也高缰橘，社會(huì)醫(yī)保本質(zhì)上不是保險(xiǎn)，明顯是“稅收”雀秤。稅收的本質(zhì)應(yīng)是民眾向政府提供的公共服務(wù)付費(fèi)赞拼，應(yīng)該“誰(shuí)受益誰(shuí)付費(fèi)”，但收入高的人并不一定是享有醫(yī)療服務(wù)多的人缔龟。因此璃锻，社會(huì)醫(yī)保有著“收入再分配”的性質(zhì)，造成的結(jié)果是健康的人利益受損值豫，而犯病幾率高的人占了便宜玫葡。

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全民福利型醫(yī)保容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

利益受損者不會(huì)甘心坐以待斃，一定會(huì)想辦法維護(hù)自己的利益澈拖，這就導(dǎo)致健康的人想盡辦法套取醫(yī)保費(fèi)用碴穴，將自己從這個(gè)制度的受害者變成受益者。套取醫(yī)保費(fèi)用的方法主要有以下兩種：

其一参歹，與藥店聯(lián)手套取仰楚。眾所周知，一些中藥材既可以藥用犬庇，也可以用作日常食物僧界，如綠豆。有些藥店允許顧客刷醫(yī)背敉欤卡來(lái)購(gòu)買(mǎi)這些中藥材捎泻，于是健康的人就通過(guò)刷卡把醫(yī)保費(fèi)套取出來(lái)飒炎。在一些監(jiān)管更寬松的地區(qū)，藥店甚至允許顧客刷醫(yī)卑驶恚卡購(gòu)買(mǎi)大米、食用油之類(lèi)跟藥物根本是風(fēng)馬牛不相及的商品赤赊。

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其二闯狱，與醫(yī)院、醫(yī)生聯(lián)手套取抛计。如前所述哄孤，醫(yī)保是“消費(fèi)型保險(xiǎn)”，生不生病都要交保費(fèi)嫡澄，不用就會(huì)“過(guò)期作廢”旅霍，也就導(dǎo)致一些人無(wú)論大病小病，甚至一些完全可以不去醫(yī)院也能自愈或買(mǎi)一點(diǎn)便宜藥就能解決的病改擂，都跑到大醫(yī)院去看铣翁，這就加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象胶棕。

所謂“看病難”供馍，是指涌到三甲醫(yī)院看病的人太多，人滿為患水亮，要排隊(duì)輪候刽软。“看病難”的成因主要是政府對(duì)醫(yī)生的價(jià)格管制枢菇，但社會(huì)醫(yī)保本身也會(huì)加劇這種狀況奏散，政府力推的醫(yī)療分級(jí)診療制度是解決不了問(wèn)題的，只會(huì)導(dǎo)致人們從站在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)噩拼，變成在小醫(yī)院等著轉(zhuǎn)到大醫(yī)院剩喧，排隊(duì)依然，排隊(duì)的形式有變而已据块，是換湯不換藥码邻。另一方面，那么多需求在那里導(dǎo)致排隊(duì)出現(xiàn)另假，在供給不變的前提下像屋，自然是導(dǎo)致供不應(yīng)求，醫(yī)療價(jià)格上升边篮，也就是“看病貴”己莺。

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社會(huì)醫(yī)保在高風(fēng)險(xiǎn)的參保人那里是嚴(yán)重虧空的，只能指望在低風(fēng)險(xiǎn)的健康參保人那里用他們多交的保費(fèi)彌補(bǔ)回來(lái)戈轿，但健康的人也想盡辦法與藥店凌受、醫(yī)生阵子、醫(yī)院“合作”來(lái)套取醫(yī)保。結(jié)果可想而知胜蛉，社會(huì)醫(yī)保在所有參保人那里都是支大于收挠进，這樣長(zhǎng)期虧空下去，一定只能是破產(chǎn)的下場(chǎng)誊册。中國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保還沒(méi)有幾年皇驼，但醫(yī)保支出已經(jīng)給地方政府財(cái)政造成不少壓力，一些地方已經(jīng)開(kāi)始虧空窘吟，不得不動(dòng)用財(cái)政填補(bǔ)窟窿畦怒。

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按病種付費(fèi)解決不了問(wèn)題

在這種收不抵支的壓力下，政府想方設(shè)法要控制醫(yī)保支出蠕蹋，為此各地嘗試了各種政策桶邑。其中一個(gè)嘗試就是按病種付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按病種核定人頭阔渔，確定一個(gè)數(shù)額的支出务囤，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這種辦法確實(shí)可以有效降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)防范醫(yī)院與病人勾結(jié)聯(lián)手套取醫(yī)保的監(jiān)管費(fèi)用定邪，也能固定住支出金額快挡，然而，這貌似巧妙的一招买臣，實(shí)際上只是把責(zé)任由政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上现蹂。正如前面的分析所示，不管政府怎樣降低監(jiān)管的交易費(fèi)用术陶，但問(wèn)題的根源并不是監(jiān)管的困難凑懂，而在于社會(huì)醫(yī)保在本質(zhì)上就并不是真正的保險(xiǎn)，無(wú)法對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)參保人進(jìn)行拒保使得社會(huì)醫(yī)保的整體風(fēng)險(xiǎn)顯著高于商業(yè)醫(yī)保梧宫，這決定了必須對(duì)整體參保人收取高昂的保費(fèi)來(lái)對(duì)沖這種高風(fēng)險(xiǎn)接谨，但作為一項(xiàng)號(hào)稱(chēng)“普惠”的社會(huì)福利是無(wú)法收取太高保費(fèi)的，即使降低監(jiān)管費(fèi)用到被占便宜的低風(fēng)險(xiǎn)參保者無(wú)法套取醫(yī)保塘匣，把他們交的保費(fèi)全部轉(zhuǎn)移去覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)參保人的醫(yī)療支出脓豪，還是不可能收支平衡。更不要說(shuō)忌卤，對(duì)于中國(guó)而言還有一個(gè)特別不利的因素扫夜，那就是長(zhǎng)期實(shí)施的生育管制使得人口的年齡結(jié)構(gòu)迅速呈現(xiàn)倒金字塔形。老年化社會(huì)的到來(lái)驰徊，意味著越來(lái)越多的老人(也就是越來(lái)越多的病患)笤闯，健康參保者的占比不斷下降，加速了醫(yī)保收不抵支的進(jìn)程。

病人的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加颗味，而政府按病種付費(fèi)超陆，撥給醫(yī)院的賠付費(fèi)用又固定不變，最終將導(dǎo)致醫(yī)院不堪重負(fù)鹃改，導(dǎo)致本就已經(jīng)很緊張的“醫(yī)患關(guān)系”更加緊張战架。醫(yī)院為了避免在財(cái)務(wù)上被拖垮，顯而易見(jiàn)定合，最初的反應(yīng)一定是降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以降低成本來(lái)應(yīng)對(duì)溶瞬，并采用各種或明或暗的手段來(lái)“拒收”病人。

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“奧巴馬醫(yī)蔽瓜В”已被釜底抽薪

想從根本上解決醫(yī)保“虧空”問(wèn)題码遥，就要廢除全民參保的“社會(huì)醫(yī)狈耄”。最近特朗普廢除了“奧巴馬醫(yī)卑嘀啵”滤灸，采用的就是這種釜底抽薪之道。美國(guó)在西方國(guó)家中比較特殊溜勃，在“奧巴馬醫(yī)蔽膛裕”之前一直以來(lái)是沒(méi)有政府強(qiáng)制所有人都參保的社會(huì)醫(yī)保的，都以商業(yè)醫(yī)保為主廉丽。美國(guó)也存在著“看病貴”的問(wèn)題倦微，是貴到不買(mǎi)醫(yī)保的話生個(gè)小病都會(huì)破產(chǎn)的地步。結(jié)果就是只要不是收入特別低的赤貧之人正压，都會(huì)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)保欣福。但即使買(mǎi)了醫(yī)保，只要得了大病焦履，即使是中產(chǎn)都會(huì)破產(chǎn)拓劝。很多人認(rèn)為，造成這種局面是美國(guó)沒(méi)有政府強(qiáng)制參保的社會(huì)醫(yī)保造成的嘉裤，這就是“奧巴馬醫(yī)敝Ａ伲”出臺(tái)的原因。

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然而美國(guó)“看病貴”的根源其實(shí)是美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)有著嚴(yán)重的“進(jìn)入管制”屑宠，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有嚴(yán)重的行政壟斷厢洞，從而造成價(jià)格畸高。相比之下侨把，中國(guó)“看病貴”的根源是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)有著嚴(yán)重的“價(jià)格管制”犀变。雖然中美情況不盡相同，但共同的一點(diǎn)都是醫(yī)療制度的問(wèn)題秋柄，癥結(jié)絕不在于缺少“醫(yī)笨歼矗”肢姜。采用全民參保的社會(huì)醫(yī)保的方式來(lái)解決，是典型的“答非所問(wèn)”连碎。而且還不僅僅是“答非所問(wèn)”驰闺，更是“錯(cuò)上加錯(cuò)”——— 如前所述，這種社會(huì)醫(yī)保又帶來(lái)“劫健濟(jì)病”的新問(wèn)題弧哥。

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還有人認(rèn)為呕豪，西方國(guó)家(除美國(guó)之外)都搞這種全民參保的社會(huì)醫(yī)保，所以中國(guó)也要搞榆眷。但實(shí)事求是地講糯档，西方國(guó)家財(cái)政被拖到瀕臨破產(chǎn)的“元兇”之一正是這社會(huì)醫(yī)保，而西方國(guó)家“看病難”的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)甚于中國(guó)屡旺，以至于有“小病等到自愈或等成大病蜡幼，大病等到病死”的調(diào)侃之語(yǔ)。中國(guó)留學(xué)生出國(guó)了才知道中國(guó)人能在任何時(shí)候走進(jìn)任何一家醫(yī)院立即求診原來(lái)是多么寶貴的自由端制，西方國(guó)家的醫(yī)保制度問(wèn)題重重嗓万，堪稱(chēng)跳崖一般的大禍，中國(guó)沒(méi)有必要跟著跳灸叼。

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買(mǎi)不起商業(yè)醫(yī)保的窮人怎么辦

若廢除了這種全民參保的社會(huì)醫(yī)保神汹，再配合廢除政府的價(jià)格管制和進(jìn)入管制，讓市場(chǎng)以價(jià)格傳遞出需求旺盛的正確信息古今，自然就會(huì)吸引大量資源涌入醫(yī)療領(lǐng)域屁魏，增加供給。像其他商品和服務(wù)一樣沧卢，市場(chǎng)會(huì)提供不同質(zhì)量檔次的醫(yī)院蚁堤，來(lái)滿足不同收入群體的醫(yī)療需求。同時(shí)但狭，也會(huì)有各種檔次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司出現(xiàn)披诗，使得“醫(yī)保”真正回歸到“保險(xiǎn)”的本源立磁，風(fēng)險(xiǎn)低的人付低保費(fèi)呈队，風(fēng)險(xiǎn)高的人付高保費(fèi)用，各得其所唱歧。

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肯定有人會(huì)問(wèn)：生了大病的窮人怎么辦宪摧？既然政府主辦的醫(yī)保實(shí)際上是收入再分配，那么對(duì)窮人來(lái)說(shuō)還不如直接搞慈善救濟(jì)烙凝，這樣更有針對(duì)性一些连欲，不會(huì)出現(xiàn)健康窮人交的保費(fèi)拿去補(bǔ)償生病富人的醫(yī)療費(fèi)用支出這種最不合理的“劫貧濟(jì)富”現(xiàn)象。另外，救濟(jì)支出來(lái)自于慈善捐款椅损，捐款人是心甘情愿地出錢(qián)帘战，不像全民參保的社會(huì)醫(yī)保下被占了便宜的健康參保人是被迫出錢(qián)，也就不會(huì)像后者那樣想方設(shè)法套取醫(yī)保吉挎，也會(huì)“浪費(fèi)”更少一些斑永。慈善救濟(jì)當(dāng)然也像社會(huì)醫(yī)保一樣有被濫用的可能性，所以政府應(yīng)該盡可能地引入市場(chǎng)力量來(lái)提供慈善氨固，借助市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的約束來(lái)監(jiān)管濫用捐款的行為蛀埂。不管怎樣，即使同樣都有濫用解瀑，但慈善救濟(jì)比社會(huì)醫(yī)保更有針對(duì)性盾轮，只幫助生了大病的窮人這個(gè)真正有需要的人群，而不是普遍地覆蓋所有生病的人(無(wú)論是小病大病蛛蒙，也無(wú)論是窮人富人)肺素，還減少了健康參保人套取醫(yī)保所造成的浪費(fèi)，在邊際上它明顯比社會(huì)醫(yī)保有著低得多的交易費(fèi)用宇驾，是更優(yōu)的制度。