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來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) ?2017-12-08

隨著全民醫(yī)保制度的建立和完善杀佑，醫(yī)碧卤罚基金支出基本占到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的50%以上歇万，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至達(dá)到了80-90%笋窍。雖然醫(yī)保與醫(yī)療在為患者解憂(yōu)排難上有著共同的目標(biāo)优炬，但在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式上卻有所不同：一方是服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，受醫(yī)笔歉矗基金有限的約束扭弧；一方是服務(wù)的提供者，希望可以獲得更多的醫(yī)本杵荆基金拨扶，買(mǎi)賣(mài)雙方經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“爭(zhēng)吵”的局面，這時(shí)就需要一個(gè)緩解雙方“情緒”的角色茁肠，而醫(yī)院醫(yī)保辦恰恰起到了“潤(rùn)滑劑”的作用患民。

但這劑“潤(rùn)滑劑”究竟能發(fā)揮多大作用，怎樣才能更好的發(fā)揮基金最大的使用績(jī)效垦梆，在“買(mǎi)賣(mài)”雙方中尋求平衡匹颤，是需要融合技術(shù)和藝術(shù)于一體且需“拿捏”多方利益的過(guò)程，這也給醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員帶來(lái)了更高的要求和職業(yè)挑戰(zhàn)托猩。當(dāng)前我國(guó)進(jìn)入新時(shí)代卡催，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的未來(lái)改革方向必須要跟隨醫(yī)療服務(wù)體系改革方向，需要在認(rèn)清時(shí)代背景的基礎(chǔ)上加以分析衷屋。

醫(yī)療服務(wù)體系改革要認(rèn)清時(shí)代背景的六個(gè) “新”

1.新時(shí)代和新要求

在黨的十九大報(bào)告中现岗，習(xí)總書(shū)記指出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾尔粮。新時(shí)代必然會(huì)有新的要求辱涨。中國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化同樣適用于醫(yī)療改革領(lǐng)域。新時(shí)期激靡，人民對(duì)較高質(zhì)量的醫(yī)療需求增強(qiáng)开撤，而醫(yī)療和醫(yī)保都存在發(fā)展不充分和不平衡問(wèn)題。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面娩纱，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的推進(jìn)瞒唇，現(xiàn)存的主要是職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，而這兩個(gè)制度卻存在嚴(yán)重的不平等問(wèn)題磨豁，居民繳費(fèi)較少服畜，職工繳費(fèi)較多，但是報(bào)銷(xiāo)比例比較接近。而醫(yī)療領(lǐng)域主要是醫(yī)療資源配置不平衡投放，城鄉(xiāng)和區(qū)域間差距較大奈泪，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源的狀況沒(méi)有得到較好的改善，現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度沒(méi)有建立灸芳，部分地區(qū)缺醫(yī)缺藥現(xiàn)象仍然存在等等涝桅。這些都是三醫(yī)領(lǐng)域發(fā)展不平衡和不充分的體現(xiàn)。

2.新趨勢(shì)和新變革

隨著人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的變化烙样，新時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)一些新的趨勢(shì)冯遂。

第一，個(gè)性化谒获。

現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)更加注重個(gè)性化蛤肌，從過(guò)去被動(dòng)看病轉(zhuǎn)到主動(dòng)的預(yù)防保健，要享受無(wú)縫隙的全流程的醫(yī)療服務(wù)究反。

第二寻定，區(qū)域化。

當(dāng)前要把細(xì)分的碎片化的資源變成整合性的資源精耐，形成協(xié)同共享的資源狼速，包括醫(yī)療、醫(yī)保竿饭、醫(yī)藥儿戏。在醫(yī)療里面，基本醫(yī)療及基層衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健等等都要整合不凳。

第三勤驾，信息化。

信息化勢(shì)不可當(dāng)腿弛，信息化帶來(lái)的變革甚至有人說(shuō)顛覆醫(yī)療身州，可以顛覆很多傳統(tǒng)上認(rèn)為不可以做的事情。如影像學(xué)智能診斷躬摆，它診斷的符合率已經(jīng)超過(guò)了我們國(guó)家任何一位最好的專(zhuān)家值港。

在這樣的趨勢(shì)下，我們的醫(yī)療服務(wù)就需要有所變革阻洋，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)绕鸯。

第一，協(xié)同醫(yī)療败芙。

以往的醫(yī)療服務(wù)供給是大醫(yī)院門(mén)庭若市鹃壤，基層醫(yī)院門(mén)可羅雀，這是醫(yī)療資源配置不均衡導(dǎo)致的結(jié)果壁顶，這樣的話大醫(yī)院盡可能地提供更多的醫(yī)療服務(wù)珠洗，吸引更多的病人溜歪，導(dǎo)致基層醫(yī)院和小醫(yī)院難以存活。現(xiàn)在需要改變這種服務(wù)供給體系许蓖，建立基于連續(xù)醫(yī)療的醫(yī)聯(lián)體痹愚，破除現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)供給畸形狀況，形成不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同蛔糯。

第二，管理醫(yī)療窖式。

以前基于醫(yī)療服務(wù)上的醫(yī)保蚁飒、醫(yī)療、醫(yī)生等主體之間矛盾較多萝喘，而管理型醫(yī)療就是要把醫(yī)院淮逻、醫(yī)保和醫(yī)生三家基于共同的目標(biāo)，構(gòu)建一個(gè)利益共同體阁簸，讓更多的人參保爬早，讓參保者得到較好的服務(wù)，醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)也會(huì)獲得補(bǔ)償伏嬉，醫(yī)保也可以節(jié)約基金碟姓。這既要以病人為中心，同時(shí)也要以醫(yī)保和醫(yī)療為中心怕翘，形成多中心的治理格局易传。

第三，智慧醫(yī)療辞镇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平必然是有限的臭赃，從整個(gè)醫(yī)療保障體系著眼，我們要把眼界放的更寬闊些忙甩，吸引商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)參與進(jìn)來(lái)尽舱，構(gòu)建多層次的醫(yī)療體系。

因此揉罗，醫(yī)療服務(wù)體系從單一走向整合元炭，從醫(yī)療功能為主走向健康服務(wù)功能管理并重，從實(shí)體醫(yī)院走向了實(shí)體醫(yī)院加網(wǎng)絡(luò)虛擬醫(yī)院炸涝，從單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到多元醫(yī)療保險(xiǎn)制度昼浦，從自由就診到分級(jí)診療，從純公立的醫(yī)院到公私合作的醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展筒主，這就是醫(yī)療服務(wù)未來(lái)关噪、現(xiàn)在及今后的發(fā)展趨勢(shì)。

3.新定位和新提升

我國(guó)的醫(yī)保改革從兩江試點(diǎn)開(kāi)始乌妙，然后逐漸推開(kāi)使兔。先覆蓋城市的職工群體建钥，然后擴(kuò)展到居民群體，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平不斷增多虐沥，對(duì)應(yīng)的保障水平也得以提高熊经。隨著醫(yī)保覆蓋率的逐步提升，醫(yī)院的患者大多是參庇眨患者镐依，以前醫(yī)保辦可以一筆一筆地核對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用天试，但是現(xiàn)在面臨龐大的醫(yī)被笨牵患者而言是難以操作的，于是問(wèn)題就集中到了大數(shù)據(jù)上∠裁浚現(xiàn)在大數(shù)據(jù)的醫(yī)保管理课妙，就可以節(jié)省很多的時(shí)間，完全可以通過(guò)技術(shù)來(lái)處理找鹅。該拒付的拒付翎钳，該提醒的提醒。如果醫(yī)保和醫(yī)院所有的數(shù)據(jù)都得以整合的話轩从，再把基層加進(jìn)來(lái)鸣丝，就會(huì)為大數(shù)據(jù)分析提供較好的資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力赢虚。以前醫(yī)保和醫(yī)療雖然有著諸多爭(zhēng)議覆逊，但是我們要有共同的目標(biāo)，要一起來(lái)推進(jìn)諸如支付方式等具體事項(xiàng)舰秀。

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保從業(yè)人員的現(xiàn)狀和問(wèn)題

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作具有復(fù)雜性波媒，體現(xiàn)在工作內(nèi)容的多學(xué)科交叉性上，即需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了如指掌枚鸭，也需要具有一定的臨床知識(shí)腮鹦，同時(shí)還懂得怎樣把政策更好地解釋給患者，工作的內(nèi)容牽涉到醫(yī)保饵较、醫(yī)療和患者等多個(gè)主體拍嵌。如此高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠擁有合適的工作人員呢循诉？現(xiàn)實(shí)中横辆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難找到很對(duì)口的人才來(lái)填補(bǔ)這樣的崗位。

首先茄猫，現(xiàn)有的學(xué)歷教育中并沒(méi)現(xiàn)存的專(zhuān)業(yè)來(lái)培養(yǎng)類(lèi)似的人才狈蚤。

國(guó)內(nèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)放在社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)中，本科的教育是勞動(dòng)和社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)划纽，研究生和博士階段主要是社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)脆侮，專(zhuān)業(yè)的設(shè)置中主要是教授醫(yī)療保險(xiǎn)制度這一需求側(cè)的知識(shí)锌畸，而對(duì)于醫(yī)療和醫(yī)藥供給側(cè)的課程內(nèi)容較為欠缺，供給側(cè)主要是在有研究的前提下才有所接觸靖避。而國(guó)內(nèi)的醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥相關(guān)的專(zhuān)業(yè)則很少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行學(xué)習(xí)潭枣，現(xiàn)有的專(zhuān)科和學(xué)科設(shè)置導(dǎo)致學(xué)歷教育難于培養(yǎng)對(duì)口的人才。

其次幻捏，醫(yī)院里的職稱(chēng)設(shè)置針對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的較少盆犁。

醫(yī)院的職稱(chēng)主要針對(duì)的是醫(yī)生和護(hù)士等崗位，而對(duì)于醫(yī)保從業(yè)人員的晉升空間比較狹窄故弟。醫(yī)院主要關(guān)注的是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展設(shè)計(jì)笙铸，因?yàn)獒t(yī)院離不開(kāi)好的醫(yī)生，也需要培養(yǎng)醫(yī)生炮方。隨著支付制度改革的推進(jìn)，一些醫(yī)院逐漸對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員開(kāi)始重視提蕴，但是現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制在短時(shí)期內(nèi)難以改變誊批。

再者，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)歷普遍偏低灼镣。

從全國(guó)10個(gè)重點(diǎn)省市的三甲醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示卦唇，總的來(lái)講，研究生以上的學(xué)歷占比較低丐浑，只有4.12%欢公，大部分都是大專(zhuān)、中專(zhuān)以下學(xué)歷卓据。那么共胎，是不是學(xué)歷高就可以滿(mǎn)足工作要求呢？其實(shí)不然捅位，前面已經(jīng)提到了學(xué)歷教育的問(wèn)題轧葛，加上對(duì)醫(yī)院的了解不夠深入，對(duì)于一些低學(xué)歷的人員反而開(kāi)展工作更加順利艇搀。

新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的四個(gè)責(zé)任

在這樣的背景下尿扯，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員要有四個(gè)責(zé)任。

第一焰雕，醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床學(xué)科的發(fā)展發(fā)揮參謀作用衷笋，因?yàn)獒t(yī)保辦掌握了很多數(shù)據(jù)，包括以后的DRGs等矩屁，醫(yī)院經(jīng)辦人員應(yīng)該發(fā)揮參謀作用辟宗。

第二，醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)該是醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)踐者档插。

醫(yī)保辦怎么把醫(yī)保的錢(qián)用最大的努力在政策范圍內(nèi)把錢(qián)爭(zhēng)取過(guò)來(lái)慢蜓，同時(shí)又怎么把這個(gè)錢(qián)用好亚再，2017年國(guó)辦發(fā)55號(hào)文提出要探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)晨抡，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診氛悬，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的“守門(mén)人”作用慷抛。所以提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦人員的要求勃撼，也提升了他們的作用和地位。

第三睹协，醫(yī)保從業(yè)人員是醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者鳞集。

醫(yī)保將錢(qián)支付到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，肯定不希望醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有問(wèn)題叁利，所以醫(yī)院醫(yī)療從業(yè)人員需要對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管祷濒。

第四，醫(yī)保從業(yè)人員是預(yù)防和健康管理的推進(jìn)者完各。

當(dāng)以健康管理為中心的觀念得以確認(rèn)的時(shí)候勘春，希望把錢(qián)省下來(lái)少花在病上，多用在健康管理上右婚，打包給整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或者整個(gè)醫(yī)共體刹埋，這時(shí)的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員是預(yù)防和健康管理的推進(jìn)者。

新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的發(fā)展路徑

基于上述的四個(gè)責(zé)任耍才，我們發(fā)現(xiàn)这敬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保從業(yè)人員屬于復(fù)合型人才，需要從三個(gè)方向進(jìn)行改革蕉朵。

第一崔涂，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是改革的根本出路始衅，醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員發(fā)展的主要障礙是由于現(xiàn)有的醫(yī)院編制或職稱(chēng)等不匹配堪伍，其改革的核心是醫(yī)院內(nèi)部建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)施院長(zhǎng)及員工的職業(yè)化發(fā)展觅闽，讓醫(yī)院工作人員可以自由流動(dòng)帝雇，建立與之適應(yīng)的薪酬體系，完善績(jī)效考核蛉拙，讓醫(yī)保從業(yè)人員走上職業(yè)化的醫(yī)院管理者道路尸闸。

第二，調(diào)整醫(yī)保從業(yè)人員的組成結(jié)構(gòu)孕锄。

前文已經(jīng)提到醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)歷主要集中于大專(zhuān)及以下吮廉，碩士及以上的人員較為缺乏，一方面可以增設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的學(xué)歷教育畸肆，培養(yǎng)更多的對(duì)口人才宦芦；另一方面佛雀，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建立現(xiàn)代管理制度基礎(chǔ)上，可以吸引更多的人才流入醫(yī)院醫(yī)保工作的崗位哟口。

第三逃净，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員的培訓(xùn)。

醫(yī)保辦從業(yè)人員最重要的是政策把控能力棠雌，由于現(xiàn)在政策很多變萨羽，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員需要把培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，通過(guò)溝通技能的提升和把握政策能力的增強(qiáng)來(lái)做好經(jīng)辦工作旬城，以后可以往醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性院長(zhǎng)的方向發(fā)展钙径。