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來源：朱恒鵬筆談? 2017-12-04

從上世紀末啟動的改革到2009年后的“二次出發(fā)”柴羞，醫(yī)改的成敗一直為人津津樂道浅萧。然而改革作為一項系統(tǒng)工程，既不孤立赵辕，也不能一蹴而就仑性，其得失的計較要復(fù)雜得多。看到問題就全盤否定，或是忽視現(xiàn)實空談理想纲缠，都不免輕率。

因此竖伯，作為政策研究者存哲，須得立足改革實施的現(xiàn)實環(huán)境，分析各項措施背后的邏輯七婴，仔細琢磨：如果結(jié)果不如預(yù)期，究竟是因為改革不夠徹底察滑，還是根本走反了方向打厘？

把問題參透徹了，才好從當下出發(fā)贺辰，繼續(xù)前行户盯。今天繼續(xù)推送2014年的一篇舊稿，討論醫(yī)改的成與敗饲化，也解析其背后的動因莽鸭，當下或許能帶來新的啟發(fā)。

自1998年啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來吃靠，中國醫(yī)改的大方向一直非常明確硫眨，即自行政化向市場化方向變革，這順應(yīng)了整個社會經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制變革的趨勢巢块，也是作為子系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制必須和整個社會經(jīng)濟體制相適應(yīng)的必然要求织岁，與十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

與其他社會經(jīng)濟領(lǐng)域的改革一樣炒垫，十多年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革着脐，有令人稱道亦有遭人非議之處，改革政策亦始終在不斷的調(diào)整够煮，不應(yīng)盲目或倉促地得出定論畸居，斷言改革是成功還是失敗。

在此前十余年的改革中弟茸，從政府到民間栅洁，高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于短短數(shù)年中建立了覆蓋十三億人、以社會醫(yī)療保險體制為核心的全民醫(yī)療保障體制抓惫。對于廣大的八億農(nóng)民而言水惑，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等径楼；對于城鎮(zhèn)職工而言汽足，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)從單位手中交給了個人嚼锄，極大地擴展了個人就醫(yī)的自主選擇度减拭，驅(qū)使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應(yīng)了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求区丑，也是利國利民的改革成果拧粪。

不過，如此巨大的成功并未讓全社會滿意沧侥，即便每年仍在大幅提高對醫(yī)笨肾基金的財政補貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳宴杀。對患者來說癣朗，支付能力是顯著提高了，卻沒有找到更多更好的醫(yī)生提供更為優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)旺罢，看病難問題并未得到緩解旷余，看病貴問題有所緩解但進展有限。對醫(yī)生來說扁达，工作負荷越來越大正卧，而公立醫(yī)療機構(gòu)的人事薪酬制度卻依然是僵化的公立主導(dǎo)體制下的行政化論資排輩的平均主義大鍋飯制度，整個醫(yī)療行業(yè)遠沒有建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰缨拇、多勞多得茅早、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員不能堂堂正正地獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入毯甘，暗箱操作的紅包回扣泛濫夭蹦，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

上述沖突和不滿沙书，究其根源耳恭，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的社會醫(yī)療保險制度的同時优学，整個醫(yī)療服務(wù)供方卻依然僵化在公立主導(dǎo)體制下的行政化等級體制叹惕。90%的醫(yī)療服務(wù)市場仍然由公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷，公立醫(yī)療機構(gòu)仍然是計劃經(jīng)濟體制下管辦不分的行政化機構(gòu)陡敞，遠沒有成為和市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場化服務(wù)主體随巴；80%的醫(yī)生依然是擁有國有事業(yè)編制身份的“國家干部”鲜堆，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者≈匙桑患者事實上也未能獲得符合市場經(jīng)濟體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)昌执。簡言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場化诈泼，而供方體制未能走向市場化懂拾，是迄今為止的醫(yī)改成效大打折扣的根本原因。

一 供需錯配

一個最為顯著的標志铐达，即是分級診療遲遲無法形成岖赋。相較于其他國家門診服務(wù)普遍由私營診所提供、醫(yī)院僅提供住院服務(wù)的服務(wù)體系瓮孙，我國至今大部分門診服務(wù)仍由醫(yī)院完成唐断，城市地區(qū)尤其如此，這既大大延長了患者排隊就醫(yī)的時間杭抠，導(dǎo)致看病難脸甘，也顯著提高了患者的醫(yī)療費用，導(dǎo)致看病貴偏灿。

在此前的改革中斤程，決策者付出極大的努力試圖解決這一問題，包括通過大大提高基層診療的醫(yī)保補償比例以期誘導(dǎo)患者選擇社區(qū)就診菩混，通過強制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區(qū)，更包括通過“定崗叁席、定編棍潜、定工資標準”甚至由財政全額包養(yǎng)、對基層醫(yī)療機構(gòu)實施“收支兩條線”管理等做法以期提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給能力蚕察。

但一個始終無法逾越的鴻溝是针如，市場經(jīng)濟體制下，以自身支付能力為最強有力支撐犯党、高度關(guān)注醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的患者始終只會選擇自己信任的優(yōu)秀醫(yī)生就醫(yī)艇泡，而依然如故、僵化的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生行政等級制使得優(yōu)秀醫(yī)生進入社區(qū)示董、扎根社區(qū)沒有可能广狂。問題實際上很簡單，社區(qū)沒有受患者認可的優(yōu)秀醫(yī)生艾烫，患者怎么可能首診在社區(qū)镀翁？

2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國目前近八成的醫(yī)生還是隸屬于政府辦醫(yī)療機構(gòu)的“國有職工”拄讨，受到國有事業(yè)單位身份的束縛卸悼，不能享有作為一個社會人自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利蹦漠。醫(yī)生獨立開設(shè)社區(qū)診所，仍然受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃车海、衛(wèi)生行政部門準入管制的層層制約笛园，他們甚至無法在不同體制的醫(yī)療機構(gòu)間流動。而廢除國有事業(yè)編制制度侍芝、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)研铆，新一輪醫(yī)改進行五年至今，都還沒有作為明確的改革方向見諸文件竭贩。即便是作為過渡性舉措的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)蚜印，也沒有任何實質(zhì)性的突破。

行政等級分明的公立主導(dǎo)體制留量，必然決定了絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院窄赋，非公立醫(yī)院以及私營診所的發(fā)展困難重重。公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在過去五年得到了大量的財政投入楼熄，硬件設(shè)施水平大幅度提升忆绰，但“收支兩條線”、定崗定編定工資標準等公立主導(dǎo)體制下所必然的管理方式可岂，使得計劃經(jīng)濟體制在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)死灰復(fù)燃律馏，整個醫(yī)療行業(yè)尤其是承擔守門人職能的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不但沒有隨著市場化改革建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得僵息、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度腥浪，反而離這一制度越來越遠。社區(qū)機構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力和積極性大大弱化咕咸，同時也越來越多地失去患者的信任伸四。首診在社區(qū)、小病在社區(qū)的分級診療制度不僅無從建成倡剥，反而變得越來越不可能淡班。

數(shù)據(jù)清楚地說明了這一點：2012年，北京市和上海市的社區(qū)門診機構(gòu)完成的診療量僅占全市總量的20%左右檀萝，扣除其中的公衛(wèi)門診杀佑、單純的賣藥門診和轉(zhuǎn)診門診，實際完成的診療比重更低朋凰，而二三級醫(yī)院完成的診療量則超過60%卤连，其中三級醫(yī)院超過40%，一些本應(yīng)在社區(qū)完成的慢性病管理都進入了三級醫(yī)院的服務(wù)范圍扣墩，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)則借助建立健康檔案等公衛(wèi)工作哲银，上報虛假的門診服務(wù)量，各地情況莫不如此呻惕。反觀世界上其他發(fā)達國家和地區(qū)荆责，門診服務(wù)多由市場化的私營醫(yī)療機構(gòu)提供滥比，如英國，90%的門急診由獨立執(zhí)業(yè)的私立全科醫(yī)師診所承擔做院，其中僅有10%進行轉(zhuǎn)診盲泛。美國、澳大利亞键耕、加拿大寺滚、日本、我們的香港和臺灣地區(qū)屈雄，這個比重也均超過80%村视。不廢除醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份，不放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)酒奶，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)永遠是一句空話蚁孔，分級診療體制永遠無從建立，看病難困境永遠無從緩解纪孔。這是典型的計劃之手造成的資源錯配眠亿。

二 行政應(yīng)讓位于市場

而公立醫(yī)院改革，同樣沒有走向市場化改革方向现岗，沒有取消公立主導(dǎo)也控，沒有取消行政等級制，沒有取消國有事業(yè)編制體制辱涨，公立醫(yī)院依然是行政化附庸用省。于外部，醫(yī)生難以流動开撤、市場準入受到行政部門不當管制約束松浆，使得非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展步履維艱。絕大多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)至今未啟動改制擅啸，無法形成以非公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局适固，也就無法對公立醫(yī)療機構(gòu)形成改革的倒逼壓力碎领；于內(nèi)部，堅持傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制的公立醫(yī)療機構(gòu)誊涯，實質(zhì)是官辦醫(yī)院加國有醫(yī)生的行政化體制挡毅，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制。沒有建立適應(yīng)市場經(jīng)濟體制要求的法人治理結(jié)構(gòu)暴构，也沒有公開透明的外部監(jiān)管跪呈， “全民所有”的公立醫(yī)院，廣大普通民眾無從有效參與治理取逾，也無從平等享受其服務(wù)耗绿。憑借行政化的公立醫(yī)院苹支，想要提供優(yōu)質(zhì)、價廉误阻、便捷债蜜、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，無疑是天方夜譚究反。

這甚至讓改革顯得有些分裂寻定。一方面，國家逐年加大財政投入精耐，希望緩解“看病難狼速、看病貴”問題；另一方面竿饭，獨自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難儿戏、看病更貴。規(guī)模越來越大的三級醫(yī)院瘟气，利用行政壟斷地位肮脱，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加断憨，開始大規(guī)模的擴張夜痊，形成了愈演愈烈、后果越來越嚴重的三大虹吸效應(yīng)：憑借迄今未改的行政等級制瑰保，三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源淆捆，從而本可在基層社區(qū)解決就醫(yī)的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院柱阱；由于在迄今未改的行政等級制下暑懊，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會概尝，從而本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)以及轉(zhuǎn)診建議的優(yōu)秀醫(yī)生蜒金，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院承边；自然而然的結(jié)果是遭殉，本應(yīng)用于看小病、防大病博助、慢病管理的醫(yī)保資金险污，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局富岳。三甲醫(yī)院膨脹的速度越快蛔糯，整個國家的醫(yī)療費用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用窖式。

三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴張蚁飒，除了進一步加劇“看病難动壤、看病貴”之外，除了使得分級診療體制變得越來越不可能之外飒箭，也使得“健康中國”目標漸行漸遠狼电。

靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴張趨勢，最多是揚湯止沸弦蹂。釜底抽薪的做法是開閘泄洪哥钉，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)瀑红，分流到民營醫(yī)療機構(gòu)峦铲，利用社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的競爭和分流能力，形成充分競爭贼扩、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局筑轻。

同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中璧酣，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路具雹，個中原因值得深思，而非簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯扑诈。

社會醫(yī)療保險體制的建立衔系，緣起于同時代大步推進的國有企業(yè)改革，既順應(yīng)當時社會經(jīng)濟體制市場化改革的方向很刃，也是政府在財政不堪重負下“甩包袱”的選擇砾褂。新農(nóng)合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財政補貼昼浦，與這個時期中國經(jīng)濟迅速發(fā)展馍资、財政收入大幅提高相關(guān)，也與政府改善民生关噪、緩解社會矛盾的需要相關(guān)鸟蟹。而醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政主管部門不愿放權(quán)之外使兔，也與盡管沒有深入理論依據(jù)和現(xiàn)實經(jīng)驗支撐戏锹、但根深蒂固的對市場和非公立醫(yī)療機構(gòu)深深的不信任感有關(guān)。一個健康火诸、開放、良性運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場荠察，對其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制置蜀、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門簡政放權(quán)悉盆、甚至對獨立于行政部門運行的司法體系盯荤，都提出了很高的要求馋吗，而滿足這些外部條件，事實上對整體的社會管理體制和國家治理能力提出了很高的改革要求秋秤，使得決策者顧慮重重福咙。

說到底，在發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用纷辈、厘清政府和市場關(guān)系方面秋孕，小平同志“思想再開放一點、膽子再大一點膛躁、步子再快一點”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導(dǎo)原則绞胡。

三 值得借鑒的臺灣經(jīng)驗

一些專家尤其國際專家由于不了解中國國情，不諳中外社會經(jīng)濟政治體制的根本差異赢虚，認為中國應(yīng)在現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上覆逊，走向英國的國民醫(yī)療體制。這種政策建議忽略了極為重要的一點：中國的政府管理體制和英國存在根本差異舰秀。

按照習總書記的要求波媒，我們還需要“加強對權(quán)力運行的制約和監(jiān)督，把權(quán)力關(guān)進制度的籠子里”枚鸭，換言之腮鹦，我們的權(quán)力還沒有關(guān)進制度的籠子，還沒有按照十八屆三中全會的要求零院，完成法治中國的建設(shè)溉跃，我們還仍然處在“依法治國、依法執(zhí)政告抄、依法行政共同推進”撰茎、“法治國家、法治政府打洼、法治社會一體建設(shè)”的進程中龄糊。把權(quán)力關(guān)進制度籠子、建立法治國家募疮，古今中外最核心的成功經(jīng)驗是讓市場而非政府在資源配置中起決定性作用炫惩，盡可能不讓政府介入微觀事務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)提供。而英國阿浓，早已是一個法治國家他嚷，其公立醫(yī)院擁有完善的法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)了“公有芭毙、公治筋蓖、公享”。中國還在法治化進程中，中國的公立醫(yī)院還完全是行政機構(gòu)的附庸孟若，絕非英國式的公立醫(yī)院笙铸。

況且，英國自上世紀90年代以來炮方，也一直對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行引入競爭的改革奖踏，包括90年代以建立和完善內(nèi)部市場制為主的第一階段改革，和進入21世紀后集中于擴大患者自由選擇權(quán)誊批、給予NHS醫(yī)院更多自主經(jīng)營權(quán)橱泻、促進民營醫(yī)院發(fā)展的第二階段改革，英國學(xué)者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅(qū)動的內(nèi)部市場化”设哀，即英國醫(yī)療體制亦非行政主導(dǎo)體制猪楣。

理解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配，下述論斷盡管失之于簡單但的確更易于理解：凡是有助于政府甩包袱甥迷、減輕政府責任和負擔象掖，或者增加政府權(quán)力的改革，都很容易推進歹恬，需方改革即是如此腾蔼。凡是需要削減政府權(quán)力，削減政府部門既得利益晌该，或者增加政府責任的改革肥荔，總是步履維艱，供方改革嚴重滯后即源于此朝群。概言之燕耿，所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，即是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)姜胖、讓個人和社會的自由選擇權(quán)起決定性作用誉帅；所謂厘清政府和市場關(guān)系，核心就是縮減政府權(quán)力右莱，明晰并強化政府責任蚜锨，讓市場機制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑慢蜓，醫(yī)改的大方向既是如此亚再。

醫(yī)療體制不可能獨立于大的社會經(jīng)濟體制之外，只能與之適應(yīng)晨抡。在既有的氛悬、可借鑒的改革經(jīng)驗中，比英國更為適合的一個模板是我國的臺灣地區(qū)慷抛，其改革經(jīng)歷與我們極為相似勃撼。

1950年代，臺灣只有公務(wù)員醫(yī)保，臺灣公立醫(yī)院病床占全社會總病床數(shù)的比率高達九成励普。此后臺灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴大，1980年其公立醫(yī)院病床占比已降至46%弦捶。1995年臺灣正式建立全民健保體制铜氛，到2010年，公立醫(yī)院病床占比下降到34%党砸，而醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%蟀委。2010年公立醫(yī)院健保申報金額市場占有率僅有31%，而民營醫(yī)院則高達69%莉狠。

通過建立全民醫(yī)保體制猜艇，臺灣以發(fā)展社會保險來替代興辦公立醫(yī)院，使臺灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機構(gòu)直接提供服務(wù)”模式堪俩，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補需方跳昼，民營機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式。在該模式下肋乍，臺灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鹅颊、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列墓造，同時也顯著減輕了政府負擔堪伍。作為一個人均收入超過兩萬美元的發(fā)達地區(qū)，全社會的醫(yī)療總費用占GDP比重只有6.7%觅闽，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區(qū)帝雇，而其中財政投入占比只有24.7%，遠低于英國蛉拙、法國尸闸、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國家，而其國民滿意度達到全世界第二刘离。不過室叉，值得我們注意的一點是，臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功硫惕，并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇茧痕，而是順應(yīng)了其大的社會經(jīng)濟體制變革的方向。

行文至此察贵，我們今時今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見慢况。僅僅靠學(xué)者建言、媒體發(fā)聲旋喊、患者抗議阀秤，都難以推動改革大刀闊斧地前進。好在改革終將順應(yīng)歷史發(fā)展的潮流，無論是大的市場經(jīng)濟體制的進一步完善對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形成的帶動作用鼠台，還是需方改革不斷釋放醫(yī)療需求對供方改革形成的倒逼壓力随港，都能讓我們對改革依然充滿期待。

改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局确缩，形成更趨完善的社會結(jié)構(gòu)溃登。官員、學(xué)者缎苞、醫(yī)院管理層犬捧、醫(yī)生乃至患者，每個人都參與其中售碳。改革不可能一蹴而就强重，改革中暴露出來的問題，也絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問題贸人，解決這些問題间景，通常也不能僅僅依靠醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，每一個身在其中者都應(yīng)該深刻反思灸姊，也許這才是改革背后更大的意義所在拱燃。任何倉促定論、拒絕深究的態(tài)度力惯，對歷史碗誉，對社會，對艱難推進的改革父晶，對參與其中的每一個人哮缺，都是不負責任的。