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來源：朱恒鵬筆談?2017-11-30

分級診療是個好東西饶饿，一旦形成震叙，既省錢又提高醫(yī)療可及性晋南，資源用得更優(yōu)化逝薪。為此庞瘸，我國這些年沒少努力。但是曹均，規(guī)定機構(gòu)業(yè)務(wù)范圍也好脐炼，提高基層財政保障也罷，乃至醫(yī)保支付傾斜屿扮、強行基層初診……都是看上去挺好睦作，實際卻沒啥用。

沒用的措施叹放，恐怕是因為只在問題表面下功夫饰恕，沒去挖根源。今天推送一篇兩年前的舊文井仰，再挖此坑埋嵌，歡迎參與討論。

2009-2014年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計超過四萬億元俱恶，其中一部分投入基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)莉恼，意在強基層以建立分級診療體系，一部分投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以降低居民自費負(fù)擔(dān)速那。大規(guī)模增加財政投入的根本目標(biāo)是解決城鄉(xiāng)居民“看病難俐银、看病貴”問題。令人遺憾的是端仰，這一目標(biāo)未能實現(xiàn)捶惜。一個直接原因就是在這五年多的時間中，三級醫(yī)院高速膨脹荔烧，形成了對醫(yī)生吱七、患者和醫(yī)療費用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難社殉、看病貴”困境陷龟。

習(xí)總書記2014年12月視察鎮(zhèn)江世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時指出眨涯，大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的狀況需要改觀，一語點中要點逻事。

以北京為例凑溜，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級醫(yī)院占比高達(dá)45%畜溺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足22%柔些。2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門診補償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)理章，88%流向了醫(yī)院欺枚。在流向三級醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門診厂均。

與之類似的還有上海竖习。2013年，上海的醫(yī)院診療人次占比為56.8%碱茁，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占比為33.6%症概，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)量占比同樣表現(xiàn)不佳。值得指出的是早芭，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體量巨大彼城，其醫(yī)生和病床規(guī)模基本相當(dāng)于中西部地區(qū)的縣級醫(yī)院退个，實際上并非基層醫(yī)療機構(gòu)募壕。

我們再看看國際上幾個主要國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)。在英國语盈，90%的門急診由家庭醫(yī)生首診舱馅，其中90%以上的病例沒有進行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療刀荒，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出代嗤。美國每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所（Physician offices）缠借，澳大利亞干毅、加拿大，日本泼返、我們的香港和臺灣地區(qū)等盏，這個比重也均超過80%。

毋庸諱言沥卦，我們的分級診療做得非常失敗缩睛。

一 既有政策無助分級診療

目前控制三級醫(yī)院規(guī)模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功辩钢，還浪費了大量行政資源辉召，下面我們來具體分析：

（1）目前的供給格局下允由，醫(yī)保無法有效管控三級醫(yī)院

醫(yī)保是引導(dǎo)分級診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用影虫。但是面對如此強勢的三級醫(yī)院谒只，目前醫(yī)保所能起到的作用大打折扣。

中國三級醫(yī)院的規(guī)模之大涡税，全球罕見赐杏。美國著名的大醫(yī)院交某，例如麻省總醫(yī)院病床不到1000張醇锌，梅奧診所不到1500張，而中國三級醫(yī)院的病床數(shù)平均達(dá)到905張麻诀，其中三甲綜合醫(yī)院病床數(shù)更高痕寓，國內(nèi)一二線城市很多三甲醫(yī)院病床數(shù)超過3000張，目前全國最大的公立醫(yī)院鄭大一附院的床位數(shù)更是預(yù)計將達(dá)到驚人的一萬張蝇闭。這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位呻率，老百姓就醫(yī)幾乎別無他選，醫(yī)保部門既無法以取消醫(yī)保定點為威懾要求其規(guī)范診療及收費行為呻引，也難以找到合適的參照樣本對其進行監(jiān)督考核礼仗。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費方式逻悠，醫(yī)院內(nèi)部能通過交叉補貼元践、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對醫(yī)保部門，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費方式也難以發(fā)揮作用童谒。因此单旁，面對巨無霸式的三級醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言饥伊，醫(yī)保就嚴(yán)重缺乏管控手段象浑，而從這些三級醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌龅匚缓驼蔚匚豢矗t(yī)保更是缺乏有效的談判能力陈谜，所以醫(yī)保并沒有能力管控三級醫(yī)院庸尚，說實話，目前三甲醫(yī)院已經(jīng)養(yǎng)成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面牍系。

也就是說窘携，對于這些消耗了大部分醫(yī)保資金的三級醫(yī)院，醫(yī)保毫無管控能力查新，我們在調(diào)研和研究中發(fā)現(xiàn)杀终，對于現(xiàn)在的公立醫(yī)院特別是三級醫(yī)院來說，哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果批先，在現(xiàn)有供方格局不改變的情況下息聪，只有總額控制方式有效眉崩，且由于醫(yī)保在區(qū)域內(nèi)缺乏合理的參照系對醫(yī)院的績效進行比較管控，所謂的精細(xì)化管理基本沒有可能员研。

換句話說徙蜓，現(xiàn)在能夠制約三級醫(yī)院的唯一硬約束是醫(yī)保資金總額和患者自費能力。通俗地講阶质，當(dāng)?shù)蒯t(yī)逼痘常基金的籌資水平和患者的自費能力決定了當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院的收費上限，目前三級醫(yī)院的普遍做法就是用盡醫(yī)保分配給自己的基金總盤子且年年超支糕伐，同時盡可能增加患者的自費支出砰琢。所以一個看似反常實則很正常的現(xiàn)象是，越是經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)良瞧，醫(yī)迸闫患者住院費用的實際補償率越低，比如上海市城鎮(zhèn)職工三甲醫(yī)院住院的實際補償率僅為60%左右褥蚯，而貧困地區(qū)畢節(jié)市參合農(nóng)民的這一數(shù)據(jù)卻能超過75%挚冤。看似反常是因為發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)痹奘籌資水平高训挡，因此住院實際補償率應(yīng)該更高才對；實則很正常是因為發(fā)達(dá)地區(qū)患者收入高自費能力強所以醫(yī)院可以更多地誘導(dǎo)其使用自費項目歧强，從而最終導(dǎo)致其實際補償率反而低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)澜薄。

由此帶來的連鎖效應(yīng)是，患者對三級醫(yī)院如此低的醫(yī)保補償率強烈不滿誊锭，而三甲醫(yī)院給患者的解釋是醫(yī)保給其的額度太低表悬，從而形成挾患者以令醫(yī)保提高額度的局面。

實際上市砍，醫(yī)保不僅無法通過停止醫(yī)保資格來懲處三級醫(yī)院的違規(guī)行為俏川，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因為一旦罰款數(shù)額較大射疤，這些在區(qū)域內(nèi)擁有壟斷地位的三級醫(yī)院往往以退出醫(yī)保定點符殊、不接受醫(yī)保病人等方式要挾迫使政府和醫(yī)保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫(yī)保）的現(xiàn)象倾桩。例如倘秸，2014年浙江醫(yī)保開展反欺詐行動，查處了一批套取醫(yī)保資金的定點醫(yī)院和定點藥店眼骗，但從公布的查處名單來看轨皮，大部分定點機構(gòu)只是被責(zé)令整改，只有少數(shù)藥店和極少數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)被剝奪了定點資格，且這大部分是不知名的小藥店和門診部燎厘。目前國內(nèi)住院率平均超過14%薇硬，存在明顯的過度住院現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)均知道這是醫(yī)院通過掛床或虛報住院人數(shù)等方法套取醫(yī)保資金蠢琳，醫(yī)保一方也明明知道實情啊终，卻對醫(yī)院無能為力。

另外傲须，醫(yī)保本身管理能力較差蓝牲，支付方式落后也是事實，也制約了其對醫(yī)院的管控能力泰讽。

（2）醫(yī)保引導(dǎo)患者基層首診的效果有限

有人提出例衍，可以通過限制醫(yī)保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例菇绵，引導(dǎo)患者留在基層首診肄渗，或者不在社區(qū)首診镇眷、自行到醫(yī)院門診的費用不予報銷咬最，但這種方法的效果很有限。

首先欠动，通過醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診永乌，不能改變社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實。認(rèn)為只要把患者留在基層具伍，基層醫(yī)生看的病人多了翅雏，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的枉俗。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的咒娶，沒有優(yōu)勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫营俘，沒有競爭壓力吗罪，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次毛凶，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下话贯，患者很可能直接放棄醫(yī)保報銷，全額自費去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病帘圣，基層即使再怎么提高醫(yī)保報銷比例也很難留住大部分患者露使。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過場饼酱，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩答肤。

從實際實施情況來看，實施了醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開了不同層級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例愧杯，基層報銷比例高黄刚、醫(yī)院報銷比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報銷比例等措施民效。例如憔维，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報銷比例為90%，醫(yī)院報銷在職職工70%畏邢、退休職工85%业扒；佛山職工醫(yī)保在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，二級報銷60%舒萎，三級不報銷程储。盡管基層的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費臂寝，與上級醫(yī)療機構(gòu)形成了一定的報銷比例級差章鲤，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級醫(yī)院的局面。

部分地區(qū)的做法則更為激進一些咆贬，以社區(qū)首診為獲得醫(yī)院門診報銷的條件败徊，可以說是醫(yī)保方面的“強制社區(qū)首診”。以東莞為例呆逼，職工醫(yī)保在社區(qū)報銷70%侣豌，經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院門診報銷70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診嘲陋、直接到醫(yī)院看病的不予報銷幼浩。但從東莞的數(shù)據(jù)看來，2013年醫(yī)院門診量占比為55.1%铸烈，高于全國和廣東平均水平软健；醫(yī)院門診和與住院比高達(dá)43.2:1，遠(yuǎn)超全國平均水平砰吻，也超過廣東平均水平祸榨。按道理說，經(jīng)過社區(qū)首診的篩選后苦旋，到醫(yī)院就診的患者平均病情更嚴(yán)重火晕，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區(qū)首診較成功的地區(qū)醫(yī)院的“門急診人次/住院人次”比例應(yīng)該更低偏秦。東莞外來人口多液珠、人均門急診次數(shù)高，分級診療做得差與其他諸多原因有關(guān)辅甥，但上述兩個數(shù)據(jù)至少說明了強制社區(qū)首診的做法完全沒有扭轉(zhuǎn)這一局面酝润。

有人提出，包括醫(yī)保強制轉(zhuǎn)診在內(nèi)，更強硬的轉(zhuǎn)診要求能促使患者形成“有序就診”要销，他們給出的佐證是計劃經(jīng)濟時代已經(jīng)通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系构回，當(dāng)時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫(yī)院看門診，農(nóng)民更是少有進城看病的現(xiàn)象疏咐。因此纤掸，繼續(xù)通過計劃手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，恢復(fù)“強制基層首診”制度才能有效恢復(fù)分級診療制度浑塞，才能解決“看病難借跪、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經(jīng)濟體制的時代變遷酌壕。第一掏愁，計劃經(jīng)濟時代，城鄉(xiāng)居民收入水平很低卵牍，負(fù)擔(dān)不起自費去醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)果港，當(dāng)時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結(jié)果，而是城鄉(xiāng)居民收入低下的自然結(jié)果陋锚。建國前沒有什么轉(zhuǎn)診制度潘谴，也沒有出現(xiàn)全國人民蜂擁北京看協(xié)和的局面。時至今日液炼，城鄉(xiāng)居民收入水平大幅提高剩织，自費能力越來越強雄工，對醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的要求越來越高枕络。事實上，目前大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民到三級醫(yī)院看門診多是全額自費番产，異地三甲醫(yī)院住院醫(yī)保實際補償率也很低搜澈，自費率一般在70%以上，即便如此逞翰，城鄉(xiāng)居民還是蜂擁到三級醫(yī)院看門診乏傀，蜂擁到三級醫(yī)院住院。這意味著吝都，企圖憑借計劃手段將患者強留在所謂的“基層醫(yī)療機構(gòu)”就醫(yī)杆坪，企圖通過降低高等級醫(yī)院醫(yī)保補償率的方式來建立“強制社區(qū)首診”制度，是不可能的鸿市。第二锯梁，另一個關(guān)鍵因素是疾病譜的變化，當(dāng)時的門診主要治療感染性疾病焰情，如感冒陌凳、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術(shù)要求不高合敦，基層衛(wèi)生室的醫(yī)生就足以診治初橘，的確也不需要去醫(yī)院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病充岛、糖尿病等慢性病保檐，這些慢性病的診斷更為復(fù)雜，初診確診往往需要到高水平醫(yī)生崔梗，診斷和治療所需技術(shù)水平已經(jīng)大大高于計劃經(jīng)濟時代診斷感染性疾病的要求展东。

（3）通過行政手段強令遏制三級醫(yī)院擴張無法奏效

2014年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》炒俱，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批盐肃、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)没靖。事實上通過直接發(fā)文這種行政手段遏制公立醫(yī)院擴張基本沒有什么效果：第一锚倦，三級醫(yī)院普遍財力充足，不需要財政投入也足夠自行擴張驱宴。第二任咨，衛(wèi)生行政部門和三級醫(yī)院管辦不分，本就是一家人歧衡，三級醫(yī)院規(guī)模擴張對衛(wèi)生行政部門尤其是主管領(lǐng)導(dǎo)是好事而非壞事簇友，怎有積極性自斷臂膀？而對于地方政府來說庸颂，只要不用財政多投入肠豺，公立醫(yī)院規(guī)模擴張是地方政府的政績，自然也沒有嚴(yán)格控制的積極性扁钥。

從中國改革歷史實踐來看俐粪，政府通過行政手段遏制公立機構(gòu)規(guī)模擴張的做法基本是屢戰(zhàn)屢敗。同樣的手段在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不會有什么不同的結(jié)果捐煤。

（4）通過行政手段組建醫(yī)聯(lián)體

通過建立公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體的方式促進形成分級診療制度褪秀，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷薛训。但實際上媒吗，通過行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法有兩點錯誤之處：

第一，公有制占主體的前提下乙埃，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破闸英，不可能建成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體〔沧Γ“分級管理自阱、分灶吃飯”是公立主導(dǎo)體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇嚎莉。從建國至今，中國體制改革的大趨勢是分權(quán)沛豌，縣區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)政府管理和財政補貼趋箩，不可能將其人財物交給三甲醫(yī)院來管理和調(diào)配。

第二加派，即便個別地區(qū)三甲醫(yī)院叫确、二級醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過經(jīng)濟紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個醫(yī)聯(lián)體也弊大于利叁渣。醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位玲装，使其可以高技術(shù)、高質(zhì)量為誘餌溯侦，挾患者以令醫(yī)保墅糯，使其能夠和醫(yī)保索取更高的額度。簡言之况魔，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位况逼，事實上減弱了競爭、削弱了醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的控費和引導(dǎo)職能奢赡。其次了槽，醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，主要由屩老荆科醫(yī)生組成蛙疗，專科醫(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上层攀，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實現(xiàn)最好的質(zhì)量曾蚊。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)瘩将，傾向于高技術(shù)吟税、高質(zhì)量，自然高成本姿现，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式肖抱，很容易把社區(qū)機構(gòu)變成病患抽水機备典。國際上的經(jīng)驗亦表明，屢馐觯科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系提佣，醫(yī)療費用高，而質(zhì)量卻并不一定高荤崇；以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系拌屏，由家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者和醫(yī)保資金流向的醫(yī)療服務(wù)體系潮针，總體醫(yī)療費用低，醫(yī)療質(zhì)量高倚喂。這表明每篷，即便我們建成了由三級醫(yī)院統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)聯(lián)體體系，也無助于降低醫(yī)療費用笛吱。

二 沒有形成分級診療體系原因：醫(yī)療體制行政等級制

形成分級診療體系的關(guān)鍵在于搁蛤，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見病途培、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊解決建搞。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒有這樣的可能注欧。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)祈岔，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知钙蕉，我們的醫(yī)療服務(wù)體系由公立機構(gòu)主導(dǎo)欠住，時至今日90%的醫(yī)療服務(wù)還是由公立機構(gòu)提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的格局迄今未變佳珊。公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級制度揉民。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，分為一級听公、二級和三級鼎嫉，其中每級又分甲乙丙等，對應(yīng)著不同的行政級別周伦。級別越高夕春，政府分配給的資源越多，財政投入越多专挪，占地越大及志，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高寨腔。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生速侈，進入不同級別醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大迫卢，退休后退休金差距巨大倚搬。這種情況下，越高水平的醫(yī)生乾蛤，就會向越高級別的醫(yī)院集聚每界，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚，分級診療如何可能家卖？

行政等級制的醫(yī)療服務(wù)體系眨层，形成于計劃經(jīng)濟時代荷右。當(dāng)時，一切資源都掌握在公立機構(gòu)捅硅，財政撥款維持機構(gòu)運營完簿。為有序分配包括財政經(jīng)費在內(nèi)相當(dāng)有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構(gòu)劃分級別鸟焊，嚴(yán)格按行政層級分配予售，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制藕龄，以此保證預(yù)算的適用性和有效性湿斩，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制天然存在的預(yù)算軟約束削蕊。由此維持公有制的基本效率忧埠，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發(fā)展空間而言元丈，城市醫(yī)院坤乌、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然显驼，因為資源向城市積聚哼御，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個城市內(nèi)部焊唬，醫(yī)療機構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級別決定恋昼，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院，高級別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大赶促、福利待遇和社會地位高液肌，基層醫(yī)療機構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小鸥滨，收入水平嗦哆、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導(dǎo)體制形成的行政等級制的必然結(jié)果婿滓，為中國大陸所獨有老速，其他國家和地區(qū)并非如此。

高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式空幻，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念烁峭，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生秕铛。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

國際比較可以讓我們清楚地認(rèn)識到這一點蛙途。其他國家和地區(qū)讯完，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院两漫，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。在這些國家和地區(qū)于扳，普通的現(xiàn)象是宅集，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進入醫(yī)院做住院醫(yī)培訓(xùn)，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后炸穿，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年拔灾，待醫(yī)術(shù)和聲譽俱佳時，離開醫(yī)院到社區(qū)自辦診所暖鬓，開始獨立或合伙執(zhí)業(yè)继锰，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點執(zhí)業(yè)麸档。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開診所及窃，自然會得到患者認(rèn)可。因此這些國家和地區(qū)很自然地形成分級診療格局乃沙，社區(qū)居民看病起趾，很自然地首選診所而非醫(yī)院。

相應(yīng)地警儒，這些國家和地區(qū)的醫(yī)院基本沒有多少普通門診業(yè)務(wù)训裆。數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點，美國蜀铲，加拿大边琉、德國、法國蝙茶、澳大利亞艺骂、日本、我們的香港和臺灣地區(qū)隆夯，超過80%的門急診由診所完成钳恕，英國90%的門急診在全科醫(yī)師診所首診，其中90%以上的病例沒有進行轉(zhuǎn)診蹄衷。

有一個關(guān)鍵點需要指出忧额，在這些國家和地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)主要是由單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦的私營診所愧口，比如美國武帚、德國、加拿大幌瓦、日本称海、澳大利亞、社區(qū)門診機構(gòu)90%以上是私立診所苫担，日本這一比例是99.4%脓甘，臺灣地區(qū)是97.8%辰丛，香港私營診所比重也超過90%。英國承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)師診所80%以上都是私立的茅祠。環(huán)顧世界各國向酝，市場經(jīng)濟國家鮮見社區(qū)門診機構(gòu)以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問舒跌，其他國家和地區(qū)醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者盖疾，自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下概丢，分級診療是醫(yī)療服務(wù)體系的自然結(jié)果警沧，無須刻意追求。因為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生很自然地根據(jù)社區(qū)居民的方便開辦診所郑诺，很自然地根據(jù)疾病譜的特征形成分工合作體系夹姥。中國之所以未能形成分級診療格局，是公立主導(dǎo)體制必需的行政等級制扭曲了醫(yī)療行業(yè)自然特征的結(jié)果辙诞。

和現(xiàn)代市場經(jīng)濟國家中醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者截然不同辙售，中國的醫(yī)生迄今都不是自由執(zhí)業(yè)者，絕大多數(shù)還是擁有所謂國有事業(yè)編制身份的國有事業(yè)單位職工飞涂，通俗說法是“單位人”而非“社會人” 旦部。獲得事業(yè)編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗” ，這一“鐵飯碗”的好處是较店，除非本人自愿離職或因違規(guī)而被開除公職士八，終身無失業(yè)和離職之憂。但與之捆綁的約束是梁呈，執(zhí)業(yè)完全聽取單位安排婚度，無法也不可能在醫(yī)療機構(gòu)間自由流動，甚至不能在公立醫(yī)療機構(gòu)間自由流動官卡。而放棄事業(yè)編制又存在巨大的職業(yè)風(fēng)險蝗茁，這一編制身份代表的是事業(yè)單位與企業(yè)間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。事實上剥乍，我們也正是通過事業(yè)單位體制和事業(yè)編制身份制度實現(xiàn)和維持行政等級制的泊术。自上而下的行政等級體制，形成了與之配套的人事薪酬制度 斧炎。我們這里無需一一詳列高等級醫(yī)院的各種優(yōu)勢沃菩，僅僅列舉其工資和養(yǎng)老金的優(yōu)勢已經(jīng)足矣，而這個優(yōu)勢铝寿，正是醫(yī)生最為看重片迁、盡管不是唯一看重的一點，這個優(yōu)勢正是優(yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級醫(yī)院最為重要的原因之一。

現(xiàn)行事業(yè)單位的工資和養(yǎng)老制度具有明顯的行政等級制特征： 其一诡岂，事業(yè)編制身份的職工工資和養(yǎng)老金比企業(yè)身份員工高骏芍。因此曾瞪，同樣是醫(yī)生登鄙，工齡、學(xué)歷掰儿、職稱骤公、崗位相同，在政府辦醫(yī)院擁有事業(yè)編制身份退休扬跋，在崗薪酬和退休金明顯高于企業(yè)醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)生阶捆。其二，事業(yè)編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養(yǎng)老金待遇钦听。行政級別越高的事業(yè)單位洒试，工資和養(yǎng)老金越高。這是典型的行政等級身份制度朴上，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度垒棋，完全不符合市場經(jīng)濟體制的按勞取酬原則，也完全違背醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特征痪宰。醫(yī)者叼架，應(yīng)該是靠醫(yī)術(shù)和醫(yī)德而非編制及單位行政級別吃飯。

如果非公立醫(yī)療機構(gòu)得以充分發(fā)展衣撬，可以很大程度撼動這一行政等級化的醫(yī)療服務(wù)體系乖订。問題是，現(xiàn)行政策又通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃具练、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點限制乍构、醫(yī)保定點資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的一扇扇“玻璃門”喝壹，大大減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇仓近。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須與固定的機構(gòu)相綁定，缺乏成熟發(fā)展的非公立醫(yī)院叛剩，同時無法自己開設(shè)診所執(zhí)業(yè)的情況下蚓绞，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)與所在公立醫(yī)院完全捆綁，離開公立醫(yī)院也就失去了執(zhí)業(yè)資格派料。

醫(yī)保定點資格方面雌吱，盡管醫(yī)保政策明確，符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)均可以成為定點醫(yī)療機構(gòu)腊匆，但實際操作中盼蝴，許多地區(qū)基于對非公立醫(yī)療機構(gòu)的歧視，大量滿足條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)不能納入醫(yī)保定點范圍。這就擋住了醫(yī)甭糁患者在非公立醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)之路嘴缓，從而也就大大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療資源行政配置方式萤晴，放棄計劃經(jīng)濟體制吐句，進入市場經(jīng)濟體制后，這一資源配置方式已經(jīng)完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端店读。實際上嗦枢，從保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度考慮，在對醫(yī)生執(zhí)業(yè)實施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后屯断，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障文虏，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準(zhǔn)入制度進行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制殖演。此種情況下氧秘，沒有必要也沒有理由再通過對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式趴久。換言之丸相，具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生無論是在公立醫(yī)院、還是到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)朋鞍，或者自辦診所已添，總的醫(yī)療資源數(shù)量已經(jīng)經(jīng)由上述準(zhǔn)入制度得以控制。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點更方便患者就診滥酥，顯然還是醫(yī)生們更了解鹰觅，也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現(xiàn)最優(yōu)配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規(guī)劃進行最優(yōu)配置棍丽。

上述種種制約田蝠，剝奪了醫(yī)生根據(jù)市場需求選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點的自由，使得醫(yī)生不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)方式慈翔，從而使得以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無法和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求實現(xiàn)最佳匹配权塑，分級診療體系當(dāng)然無從形成。

前述三級醫(yī)院日益膨脹因镊，虹吸基層正是上述體制的必然結(jié)果托茅。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在高等級醫(yī)院，在整個社會已經(jīng)是市場經(jīng)濟體制晋劫，收入水平顯著提高的城鄉(xiāng)居民具備了不可剝奪的自由擇醫(yī)權(quán)的情況下层焚，患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫(yī)保待遇向高等級醫(yī)院集中，從而使得高等級醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟收入和可以自己配置的資源怎机，這又使得優(yōu)秀醫(yī)生進一步向高等級醫(yī)院流動岸腔，從而“強者更強坪江、弱者更弱”。本應(yīng)該在社區(qū)（診所）提供常見病脑溢、多發(fā)病診療服務(wù)和健康管理（家庭醫(yī)生服務(wù)）的優(yōu)秀醫(yī)生僵朗、在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及在社區(qū)或康復(fù)護理機構(gòu)提供康復(fù)護理的優(yōu)秀醫(yī)生屑彻，都被吸引到大醫(yī)院工作验庙。而壟斷了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級醫(yī)院，把本應(yīng)該在基層解決的小病酱酬、常見病壶谒、多發(fā)病、包括慢病業(yè)務(wù)也都一把攬過來膳沽，形成了三級醫(yī)院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中让禀，本應(yīng)用于看小病挑社、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金巡揍，也被吸入三級醫(yī)院痛阻，整體醫(yī)療費用大幅上漲，各地醫(yī)保資金捉襟見肘奸桃。

而近年來的基層醫(yī)療機構(gòu)改革又對此起了推波助瀾的作用音拢。2009年以來，各地政府都加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的投入葬陡，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展丈蛇。但因為恢復(fù)事業(yè)單位編制制度，實施收支兩條線阁巨、藥品零差率等計劃經(jīng)濟體制安排抬宽，在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性岸寿。

與此同時硝僻，一刀切的行政指令下，脫離實際的公衛(wèi)任務(wù)盡管花費了大量財政投入践斟，亦耗費了社區(qū)醫(yī)衛(wèi)人員大量精力毕沫，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財政真掏錢顶赎、社區(qū)假干活”的局面嫂焕。這種業(yè)務(wù)模式的另一個惡果是，社區(qū)吸引不到慈俯、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗的好醫(yī)生渤刃，因為這些醫(yī)生不愿意陷身于形式主義的公衛(wèi)業(yè)務(wù)，荒廢了自己的臨床能力。