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來(lái)源：健康點(diǎn)healthpoint?2017-11-27

中美兩國(guó)的醫(yī)改之路各有各的問題壁拉，同時(shí)也有共通之處可以相互借鑒顶掉。Ezekiel Emanuel歷任兩屆美國(guó)總統(tǒng)醫(yī)療體制改革顧問逻澳，對(duì)美國(guó)醫(yī)改有深入的理解唇辨，他從全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大趨勢(shì)出發(fā)酗电，指出了當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改面臨的一大癥結(jié)—過(guò)度依賴醫(yī)院活乘，院外服務(wù)薄弱倔剩。?

他山之石，可以攻玉舰桑。觀察他國(guó)醫(yī)改路徑的選擇诺秒、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)于中國(guó)修正自己醫(yī)改道路有重要的借鑒作用谤绳。

近日健康點(diǎn)舉辦的“2017年價(jià)值醫(yī)療峰會(huì)”上，美國(guó)兩屆總統(tǒng)醫(yī)療體制改革顧問袒哥、賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)療倫理與政策學(xué)院副院長(zhǎng)兼主席Ezekiel Emanuel發(fā)表了名為“衛(wèi)生改革的未來(lái)：來(lái)自中國(guó)與美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”的主旨演講缩筛，演講闡述了美國(guó)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，Ezekiel Emanuel對(duì)全球醫(yī)療轉(zhuǎn)型大趨勢(shì)以及中國(guó)醫(yī)改未來(lái)方向的觀察和思考。

演講中瞎抛，Ezekiel Emanuel表示艺演，在疾病慢病化、人口老齡化愈演愈烈的大趨勢(shì)下桐臊，完善的醫(yī)院外護(hù)理和診所服務(wù)是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改破局的關(guān)鍵胎撤。

醫(yī)療服務(wù)“鐵三角” 定律 ?

“很多人都知道，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中存在‘鐵三角’定律断凶，即醫(yī)療服務(wù)無(wú)法同時(shí)實(shí)現(xiàn)‘高質(zhì)量伤提、低成本、高普及率’這三個(gè)目標(biāo)认烁，三者最多能滿足其二肿男。當(dāng)我還是一名醫(yī)生的時(shí)候，就被教授了這一點(diǎn)来鸟，但現(xiàn)在看來(lái)皂州，這恐怕并非蓋棺定論〖鬃妫” Ezekiel Emanuel說(shuō)到劈产。

Ezekiel Emanuel表示，各國(guó)醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐有三種基本模式鞍伟，第一種是全民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式卡涮，即國(guó)家提供給所有人醫(yī)療服務(wù)，典型如舊加拿大模式盘挠；第二種以英國(guó)饼簸、荷蘭和以色列為代表，由國(guó)家保障最低限度遗挚，允許民眾購(gòu)買額外保險(xiǎn)作為補(bǔ)充倾皿；第三種模式由民眾被直接授權(quán)購(gòu)買保險(xiǎn)，而國(guó)家則給予個(gè)人補(bǔ)貼以抵償保險(xiǎn)的高費(fèi)用勃犬，美國(guó)在平價(jià)醫(yī)療方案（ACA）中采取的就是第三種模式惩阶。

這三種模式雖然各有優(yōu)勢(shì)，但并非十全十美扣汪，各自在“鐵三角”目標(biāo)中都存在一些問題：比如第一和第三種模式在成本控制上無(wú)法保證断楷，第二種模式在醫(yī)療質(zhì)量上做得不好。

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?Ezekiel Emanuel提及的醫(yī)療服務(wù)成本-質(zhì)量替代曲線

盡管如此崭别，Ezekiel Emanuel仍然認(rèn)為這三個(gè)目標(biāo)并非相互掣肘冬筒，“一箭三雕”的改進(jìn)也并非完全沒有可能。

Ezekiel Emanuel說(shuō)到茅主，人們通常認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量必然伴隨著高成本舞痰，但其實(shí)如果醫(yī)療服務(wù)的整體水平仍然停留在質(zhì)量成本替代曲線內(nèi)（如上圖所示土榴，即是醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量存在同時(shí)提升的空間，二者并未形成完全的替代關(guān)系响牛，提升醫(yī)療質(zhì)量不一定以醫(yī)療成本提高為代價(jià)）玷禽，同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本是完全可以實(shí)現(xiàn)的。依此類推呀打，如果醫(yī)療服務(wù)的整體水平處在質(zhì)量矢赁、成本、普及率替代曲面內(nèi)贬丛，3個(gè)目標(biāo)同時(shí)改進(jìn)的方案也是完全有可能的蹈瑟，彼此并不存在沖突。

更重要的是莹宁，Ezekiel Emanuel認(rèn)為圾峭，當(dāng)前無(wú)論是在中國(guó)、美國(guó)還是世界上的其他國(guó)家审腺，醫(yī)療服務(wù)的水平遠(yuǎn)未觸及三個(gè)目標(biāo)最優(yōu)組合的曲面上堤谴，因此同時(shí)推進(jìn)3個(gè)目標(biāo)還有相當(dāng)大的現(xiàn)實(shí)空間。

慢病防治需從院內(nèi)走向院外

Ezekiel Emanuel總結(jié)出當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在兩大不可避免的全球趨勢(shì)确列，他認(rèn)為這兩大趨勢(shì)將會(huì)發(fā)生于每個(gè)大型發(fā)達(dá)國(guó)家栋固，而中國(guó)等一些發(fā)展中國(guó)家也即將面臨這些問題，這正是中美兩國(guó)醫(yī)療改革存在的契合之處我昵。

第一大趨勢(shì)是慢性疾病發(fā)生率在不斷提高埋署。Ezekiel Emanuel講到，在美國(guó)芬角，36%的人有一種及以上的慢性病绷匀，所有健康支出的86％來(lái)自慢性病患者，而10%的美國(guó)人花費(fèi)了三分之二的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算彻秆，這些人大部分都是慢性病患者楔绞。

在中國(guó)，慢性病問題也同樣嚴(yán)重唇兑。據(jù)統(tǒng)計(jì)酒朵，中國(guó)現(xiàn)有確診慢性病患者近3億人，10%的中國(guó)成年人即1.1億中國(guó)成年人患有糖尿病扎附，其中約有一半發(fā)生在65歲以下人群蔫耽。慢性病已成為中國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)留夜，中國(guó)城市和農(nóng)村因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)比例高達(dá)85.3%和79.5%匙铡。

針對(duì)慢性病愈演愈烈的情況，美國(guó)選擇了在醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)兩方面做出調(diào)整：一方面美國(guó)將醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)放在了慢性病而非急性舶唷慰枕；其次美國(guó)將慢性病的防治場(chǎng)所引導(dǎo)到院外具则，為民眾在日常生活中防治慢病提供了完善的設(shè)施和服務(wù)。

Ezekiel Emanuel認(rèn)為“日常生活中防治慢性病”尤其重要具帮，美國(guó)在這方面做得很不錯(cuò)，其原因在于醫(yī)生和病人達(dá)成了充分的合作低斋。他提到了一個(gè)案例停迫，在洛杉磯有一個(gè)叫CareMore的組織，該組織配套有名為Extensivists（外延服務(wù)者）的醫(yī)生服務(wù)群體司逗。這群醫(yī)生高度關(guān)注高危慢性病患者擎若，他們會(huì)在患者住院前、住院中和住院后監(jiān)督改佛、鼓勵(lì)患者和醫(yī)生建立友好關(guān)系漂肖，并會(huì)去到病人家中提供醫(yī)療服務(wù)保證病人健康。

在外延服務(wù)者的幫助下遵奇，所在地區(qū)的住院人數(shù)減少了20%躯括，人均住院天數(shù)也減少23％，住院時(shí)間也縮短4％杏恍。慢病護(hù)理的場(chǎng)所由醫(yī)院轉(zhuǎn)向了家中轮昧，住院的成本也下降很多，病人出院后也能經(jīng)常隨訪胆狐。CareMore大幅減少了慢性病人對(duì)醫(yī)院的使用熟排。這些經(jīng)驗(yàn)非常值得中國(guó)借鑒。

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?美國(guó)1946~2014年醫(yī)院入院率

Ezekiel Emanuel提到的第二大醫(yī)療服務(wù)趨勢(shì)是護(hù)理工作由醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院外虱而。

Ezekiel Emanuel展示了一組數(shù)據(jù)筏餐，美國(guó)每千人的入院人數(shù)由1981年的高峰每千人171人住院下降至近幾年的平均每千人109人住院；與此同時(shí)牡拇，從1975年至今魁瞪，醫(yī)院床位數(shù)量大幅減少，美國(guó)的醫(yī)院床位從133萬(wàn)減少到86.8萬(wàn)诅迷；而門診病人的數(shù)量則不斷增加佩番，3.2億美國(guó)人當(dāng)前門診次數(shù)達(dá)到了10億人次。這些數(shù)字背后罢杉，正是護(hù)理服務(wù)由院內(nèi)向院外專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和門診遷移轉(zhuǎn)變的過(guò)程趟畏。目前，美國(guó)已經(jīng)基本完成了這一轉(zhuǎn)變滩租，而中國(guó)則處在轉(zhuǎn)變前的階段赋秀。

Ezekiel Emanuel認(rèn)為，現(xiàn)在中國(guó)過(guò)分依賴醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理律想，而對(duì)于中國(guó)醫(yī)改現(xiàn)在推行的分級(jí)診療猎莲，將醫(yī)院患者從一級(jí)醫(yī)院分流到二級(jí)或者社區(qū)醫(yī)院的做法绍弟，他表示并不認(rèn)可，認(rèn)為這種做法“換湯不換藥”石阵，病人仍然在醫(yī)院中完成護(hù)理工作郁表。

他表示，美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)是把護(hù)理引導(dǎo)到醫(yī)院之外進(jìn)行豌楷，而中國(guó)也必須走這樣一條道路罕腿。這種判斷有幾點(diǎn)依據(jù)作支撐。

首先彭倡，中國(guó)衛(wèi)生支出嚴(yán)重“超支”給了醫(yī)院看群，中國(guó)有65%的醫(yī)療支出貢獻(xiàn)給了醫(yī)院。與之相比赴笨，德國(guó)和美國(guó)衛(wèi)生總支出用于醫(yī)院服務(wù)的比例僅為32%和29%涯锅。其次，中國(guó)病人住院時(shí)間也過(guò)長(zhǎng)忆键，中國(guó)病患平均住院時(shí)間為12.1天漱南，明顯高于OECD 國(guó)家的平均住院時(shí)間6.5 天。最后捏章，中國(guó)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)不順暢蔗彤，醫(yī)生一般沒有有自己的獨(dú)立辦公室或者診所，病人沒辦法只能一股腦涌進(jìn)醫(yī)院疯兼。

對(duì)此然遏，Ezekiel Emanuel認(rèn)為，合理的方式是在門診設(shè)施以及家庭的護(hù)理方面加大投入吧彪，把患者引流到醫(yī)院以外接受服務(wù)待侵。否則，中國(guó)是沒有辦法提供足夠多的醫(yī)院姨裸，為如此巨大的人口基數(shù)提供高質(zhì)量的住院服務(wù)秧倾。

美國(guó)具體的做法有三點(diǎn)：1. 醫(yī)生和醫(yī)院簽立合約，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)傀缩，開設(shè)自己的診所那先；2. 要求在醫(yī)院工作的醫(yī)生們每周也在社區(qū)進(jìn)行一些工作；3. 向初級(jí)護(hù)理的醫(yī)生提供更多報(bào)酬赡艰。他認(rèn)為這三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)中國(guó)也可以嘗試借鑒售淡。?