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來源：新京報(bào)??? 2016-08-15

作為「最后的給藥方式」，輸液是國(guó)際公認(rèn)最危險(xiǎn)的給藥方式限寞∏牛「能吃藥不打針勺届，能打針不輸液」也是公認(rèn)的醫(yī)學(xué)原則蚜玲。多年來哀买，這個(gè)基本原則在中國(guó)卻出現(xiàn)了重大偏差：各大醫(yī)院的輸液室人滿為患垒迂，「吊瓶森林」蔚為壯觀核必。

去年 8 月，江蘇省出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)譬椰，提出 2016 年 7 月 1 日起踏蚓，全省二級(jí)以上醫(yī)院 (除兒童醫(yī)院) 全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物; 今年年底前，全省二級(jí)以上醫(yī)院 (除兒童醫(yī)院) 全面停止門診患者靜脈輸液姚不。

江蘇省成了全國(guó)第一個(gè)全面叫停門診輸液的省份惫投。

然而在實(shí)踐中，部分醫(yī)生反映衷玩，如果停止門診輸液蹬谁，一些病人的病情通過口服藥難以取得好的效果，醫(yī)療成本高盾倍。

對(duì)此癞烈，江蘇省衛(wèi)計(jì)委回復(fù)記者稱，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這個(gè)問題膀钝。在政策實(shí)施中堕常，江蘇衛(wèi)計(jì)委也在加強(qiáng)督查，目前邀請(qǐng)了省內(nèi)的一些專家萎煤，正就此問題進(jìn)行研討缤弦。

「開戰(zhàn)」：絕大多數(shù)門診病人不需要輸液

江蘇衛(wèi)計(jì)委和濫用抗菌藥物「開戰(zhàn)」可以追溯到 2011 年。

自 2011 年起彻磁，江蘇省每年都會(huì)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查碍沐，并將結(jié)果向全省通報(bào)。2012 年 5 月衷蜓，被視為史上最嚴(yán)的「限抗令」發(fā)布累提。同年 8 月 1 日尘喝，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式實(shí)施。

幾年下來斋陪，江蘇省的二朽褪、三級(jí)醫(yī)院普遍建立藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警系統(tǒng)。2015 年江蘇省三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為 13.68%无虚，遠(yuǎn)低于國(guó)家 20% 的要求鞍匾。但同時(shí)，地區(qū)間骑科、級(jí)別間、尮谷科間仍存在差距账菊，有的地區(qū)和單位在抗菌藥物使用管理中出現(xiàn)重視程度下降、懈怠情緒滋長(zhǎng)耀奠、管理措施放松等現(xiàn)象册吹，導(dǎo)致部分指標(biāo)反彈。

2015 年用堤，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委再次要求加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理馒狡，并首次提出門急診患者輸液率的指標(biāo)。

記者從江蘇衛(wèi)計(jì)委獲悉萌烁，去年江蘇省多次組織專家討論如何調(diào)整抗菌藥臨床應(yīng)用延續(xù)政策和具體監(jiān)管指標(biāo)煮肋，認(rèn)為目前抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在問題已從「該不該用」轉(zhuǎn)變?yōu)椤冈撊绾魏侠硎褂谩埂?/span>

專家把問題歸納為兩點(diǎn)：首先是醫(yī)源性原因，給藥途徑绎儡、周期响友、用量選擇不合理，靜脈輸注藥品配伍不合理; 第二則是患方原因：患者自用藥現(xiàn)象較普遍蚯氯，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥; 對(duì)用藥途徑存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)扳辉，認(rèn)為靜脈用藥見效快，主動(dòng)要求輸液治療橄浓。

對(duì)此粒梦，江蘇省衛(wèi)計(jì)委在去年下半年明確 2016 年 7 月 1 日起，全省二級(jí)以上醫(yī)院 (除兒童醫(yī)院) 全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物;2016 年底前荸实，全省二級(jí)以上醫(yī)院 (除兒童醫(yī)院) 逐步全面停止門診患者靜脈輸注藥物匀们。

江蘇省衛(wèi)計(jì)委副主任李少東表示，去年江蘇梳理門診病種后發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)門診病人是不需要輸液的泪勒。所以我們定下目標(biāo)年底前所有的二三級(jí)醫(yī)院都要停止門診輸液昼蛀。「這是基于形勢(shì)判斷圆存，目的是促進(jìn)臨床合理用藥叼旋〕鸲撸」

效果：輸液區(qū)變「休息區(qū)」 門診花費(fèi)可降 30%

在鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院采血區(qū)，安靜悠閑夫植，只有幾個(gè)人坐著休息讹剔。而兩三年前，這里也曾是一片「吊瓶森林」详民。

幾年前延欠，為了應(yīng)對(duì)每天兩三千人次的輸液量，鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院在主樓的二樓開辟了這片輸液區(qū)却师。近幾年禽虹，隨著江蘇省和醫(yī)院內(nèi)對(duì)抗菌藥物日趨管理，這片曾經(jīng)繁忙的輸液區(qū)逐漸變得冷清程押，被改為「采血區(qū)」赌置。

與此同時(shí)，該醫(yī)院的門診輸液室也取消了果派，變成了急診的輸液室蓝捌。輸液人次回落到每天兩三百人次。

鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院蔣鵬程副院長(zhǎng)介紹蟀披，醫(yī)院從 2012 年開始實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)管理饵朱，門診輸液量大幅下降，目前每天的門診輸液量為 200 人次巫碍，逐步實(shí)現(xiàn)由「限」到「禁」椰完。此外，部分醫(yī)院已經(jīng)開始限制門診醫(yī)生開抗生素的處方權(quán)俊炒。

在限制輸液的路上邑键，南京鼓樓醫(yī)院則走得更遠(yuǎn)一些。

南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)景抗震介紹休玩，江蘇全省分兩步走著淆，「我們醫(yī)院走了 1.5 步，首先停止了門診抗生素輸液拴疤，同時(shí)停掉了營(yíng)養(yǎng)藥永部、中成藥的輸液。不用等到年底呐矾，我們就將全面落實(shí)」苔埋。

景抗震說，鼓樓醫(yī)院不僅取消了門診醫(yī)生的抗生素輸液處方權(quán)蜒犯，而且從計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上做好設(shè)置组橄，讓醫(yī)生根本開不出抗生素輸液醫(yī)囑。如果患者已經(jīng)掛門診號(hào)看了門診醫(yī)生后罚随，確實(shí)需要抗生素輸液的玉工，患者直接去急診取免費(fèi)號(hào)看急診羽资，由急診醫(yī)生開具輸液。

淮安衛(wèi)計(jì)委主任孫邦貴表示遵班，新政實(shí)施之前魏蜒，淮安市門診的抗菌藥物使用比率大約在 10%。經(jīng)過控制以后有蒲，門診的抗菌藥物的使用率在 5% 左右发凹，明顯見效了。

孫邦貴認(rèn)為冈柑，年底禁止門診輸液其實(shí)也是控制門診費(fèi)用衍康、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和藥占比的重要途徑。

病人能便宜多少錢? 孫邦貴表示衔密，以二級(jí)醫(yī)院為例勃核，門診醫(yī)療費(fèi)用人均 150 元以內(nèi)，通過控制門診輸液和抗菌藥物的使用苏蒿，這個(gè)費(fèi)用至少可以下降 30% 左右。

反應(yīng)：基層掛水人數(shù)沒有因新政而增長(zhǎng)

去年猬听，江蘇省被國(guó)務(wù)院定為首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份嫉鸳。一年多以來，江蘇基層機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)建設(shè)和全科醫(yī)生配備實(shí)現(xiàn)全覆蓋记令，所有基層機(jī)構(gòu)均配有合格全科醫(yī)生喷聪，其中 90% 以上有 2 名。

有評(píng)論認(rèn)為咆瘟，江蘇省的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)給了該省到年底在二級(jí)以上公立醫(yī)院全面停止門診輸液改革的底氣嚼隘。也有疑問稱，門診輸液被取消袒餐，打吊水的主戰(zhàn)場(chǎng)會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

淮安市淮陰區(qū)是江蘇省率先實(shí)現(xiàn)「縣域內(nèi)就診率 90%」飞蛹。淮安市淮陰區(qū)王營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐輝介紹灸眼，新政沒有使得到社區(qū)輸液的人猛增卧檐，淮陰區(qū)沒有出現(xiàn)診療人數(shù)倒流的情況。

「以前這些病人輸液就會(huì)來這里焰宣，現(xiàn)在仍在這里霉囚。所以基層的數(shù)量和比例沒有突然增長(zhǎng)，」徐輝說匕积，在新政實(shí)施之前盈罐，社區(qū)醫(yī)院也做了準(zhǔn)備，提高服務(wù)能力闪唆，在病房和環(huán)境上都做了一些改造盅粪。

記者在鎮(zhèn)江市了解到邪胳，雖然社區(qū)醫(yī)院不執(zhí)行「限輸令」，但不表示在基層醫(yī)院可隨意進(jìn)行抗生素輸液雾逢。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開抗生素處方也有嚴(yán)格的控制彻芒，「輸液處方」也不是隨便可以開的。

江蘇省衛(wèi)計(jì)委明確提出赂阻，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告尘晓，限制抗菌藥物處方權(quán); 限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的邪慧，取消其抗菌藥物處方權(quán)验阱，且 6 個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

南京市衛(wèi)計(jì)委副主任夏海鳴表示秆尝，并沒有發(fā)現(xiàn)病人為了掛水專門到社區(qū)醫(yī)院去的降蹋，基層掛水的人數(shù)沒有因?yàn)樾抡叨鲩L(zhǎng)。

困惑：個(gè)別病種輸液難以用口服藥物代替

在這場(chǎng)對(duì)不合理醫(yī)療行為的糾偏過程中挎中，一些醫(yī)院的一線工作者也遇到了困惑睹沐。

「風(fēng)濕免疫科病人輸注的藥物環(huán)磷酰胺是價(jià)廉物美的。這種藥的效果穩(wěn)定磁滚，副作用不大佛吓，價(jià)格非常便宜。雖有可替代的口服藥垂攘，但口服藥的價(jià)格是輸液藥品價(jià)格的幾十倍维雇，」南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)景抗震說。

景抗震表示晒他，江蘇省衛(wèi)計(jì)委要求停止所有的輸液吱型，使得一些門診科室在臨場(chǎng)診療上面臨了一些困難。

以該院著名的風(fēng)濕免疫科為例陨仅，風(fēng)濕免疫科要治療許多免疫系統(tǒng)的疾病津滞，需要用到免疫抑制劑。而免疫抑制劑有很多種灼伤，進(jìn)口的口服藥物效果堪比輸注藥物環(huán)磷酰胺据沈，但是價(jià)格相差幾十倍。而國(guó)產(chǎn)口服藥暫時(shí)沒有達(dá)到類似藥效饺蔑。

此外锌介，他表示對(duì)于呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科全面停止門診輸液比較擔(dān)心。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)猾警，對(duì)于這兩個(gè)科室的一些病人症旭，口服藥物能夠起到的作用有限，最好第一時(shí)間進(jìn)行輸液治療比較合適饲残。

「這既減輕了病人的痛苦秉返，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療的開支驼值。如果確實(shí)需要輸液的，但是又不需要住院的情況螺坟，其實(shí)可以在社區(qū)輸液」顷沉。

景抗震坦言，醫(yī)生的難處不在對(duì)政策理解上缸秀，而是在臨床診療方面钢囚。「目前還沒到年底全部停止門診輸液的時(shí)間節(jié)點(diǎn)唯碗，我們也在逐步向上級(jí)部門進(jìn)行反饋」鸟氨。

對(duì)此，江蘇省衛(wèi)計(jì)委回復(fù)記者稱铐向，相關(guān)的業(yè)務(wù)處室已注意到這樣的問題集炭。在政策實(shí)施中，江蘇衛(wèi)計(jì)委也在加強(qiáng)督查复斥，目前邀請(qǐng)專家正就此問題進(jìn)行研討营密，把政策進(jìn)一步完善。

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