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來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)?? ?2016-7-18

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，美國(guó)灭奉、德國(guó)焦驰、日本、中國(guó)等世界主要國(guó)家紛紛開(kāi)始對(duì)本國(guó)的醫(yī)療制度進(jìn)行改革搅谆。改革的起因憾牵，既有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療發(fā)展在全世界范圍內(nèi)引起的具有普遍性的挑戰(zhàn)，如醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)大幅度升高;也有各國(guó)由于各自不同的醫(yī)療制度在運(yùn)作過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題而面臨的具有特殊性的困境阀温。近20年來(lái)印脓，各國(guó)的醫(yī)療制度改革時(shí)斷時(shí)續(xù)，在本國(guó)都引起過(guò)不小的社會(huì)和政治爭(zhēng)議啡笑，在中國(guó)也不例外崇磁。

與我國(guó)同屬社會(huì)型醫(yī)療保障體系的德國(guó)黄鳍，是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，擁有較為發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保障體系平匈，對(duì)我國(guó)具有借鑒意義框沟。

深度：德國(guó)醫(yī)改怎么改

德國(guó)將資本主義經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利體制相結(jié)合，向公民提供廣泛而優(yōu)質(zhì)的福利和公共服務(wù)增炭。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心忍燥，其以“團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)和高度自治”著稱(chēng)于世隙姿。20世紀(jì)八九十年代以來(lái)梅垄，德國(guó)實(shí)施的一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也都圍繞著社會(huì)公平而展開(kāi)，在醫(yī)療費(fèi)用控制孟辑、藥品議價(jià)哎甲、加強(qiáng)監(jiān)管、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面饲嗽、疾病基金自由選擇以及風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的引入等方面取得了大量成就炭玫。同時(shí)，為了應(yīng)對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的沖擊貌虾，德國(guó)還開(kāi)始重新思考醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制與勞動(dòng)力市場(chǎng)的關(guān)系蕴莉。毫不夸張地講，德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制走在了世界前列革秩。

在德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中仓突，決策高層與普通民眾達(dá)成了一個(gè)普遍共識(shí)，即一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體制應(yīng)該達(dá)到三方面的目標(biāo)：所有公民都能平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);應(yīng)該高效合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源;病人享有對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的自由選擇權(quán)焦赋。

依法保障社會(huì)公平绊削，是我國(guó)醫(yī)改的重中之重

德國(guó)醫(yī)改的核心精神即在于社會(huì)團(tuán)結(jié)與公平。首先鲁磺，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)具有囊括全民的覆蓋率制棉，90%的公民加入了法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其余民眾則購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)跋园。其次诸晃，就業(yè)者、個(gè)體戶(hù)及失業(yè)者都享有醫(yī)療保障息栖，德國(guó)也充分考慮了兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題益命。再次，在制定醫(yī)保政策中鹿蜀，德國(guó)充分考慮了參保人的性別箕慧、年齡、收入和疾病史等風(fēng)險(xiǎn)狀況茴恰，力求達(dá)到最大的公平颠焦。更值得注意的是有咨，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅涉及看病就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，還包括疾病預(yù)防蒸健、長(zhǎng)期護(hù)理以及全民健康水平提升等方面座享。早在1883年，德國(guó)就頒布了疾病保險(xiǎn)法似忧。之后歷次的改革都伴隨著改革法案的產(chǎn)生和種種政策法規(guī)的制定渣叛，通過(guò)加強(qiáng)立法來(lái)保障改革措施的實(shí)施。

目前盯捌，中國(guó)不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際滿(mǎn)足程度差異巨大淳衙，并且由于收入差距的擴(kuò)大而產(chǎn)生嚴(yán)重的兩極分化效應(yīng)。富裕階層的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿(mǎn)足饺著，而大多數(shù)社會(huì)成員箫攀，特別是農(nóng)村人口以及低收入城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，還很難得到滿(mǎn)足煞精，貧困階層往往連基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障也無(wú)法獲得筷穿。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中因郁，中國(guó)列188位牧赚，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。不管在中國(guó)的農(nóng)村還是城鎮(zhèn)加鄙，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身都不具有強(qiáng)制性淆膏。改革開(kāi)放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則溜盾，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度雖然名義上具有強(qiáng)制性肴士，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇盔却。

因此丸臀，在中國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程中，依法保障社會(huì)公平手浙，應(yīng)該是重中之重聪僚。應(yīng)加快建立完善醫(yī)保體系坦辟，本著低水平刊侯、廣覆蓋的原則，多方籌集資金锉走，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滨彻。在城市，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度挪蹭，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)亭饵。在農(nóng)村休偶，加快推進(jìn)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療建設(shè)。有條件的地方可考慮以設(shè)區(qū)的市為單位辜羊，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度踏兜。

轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)“管辦分離”

德國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┬l(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者與提供者的分離八秃，政府并不直接經(jīng)營(yíng)醫(yī)院碱妆，而是把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在公立醫(yī)院自治甚至公司化管理上，使醫(yī)院能夠在人昔驱、財(cái)疹尾、事等方面擁有更大的自主決策權(quán)，并且在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中加強(qiáng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制榄湿，使醫(yī)院變成自負(fù)盈虧的實(shí)體宽酣。這樣，能夠加強(qiáng)醫(yī)院的責(zé)任感宛扒，產(chǎn)生硬約束與相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制优麻，促進(jìn)醫(yī)院自身與整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體制的協(xié)調(diào)發(fā)展。而政府則從具體的管理事務(wù)中解放出來(lái)治队，把工作重點(diǎn)放在制定相關(guān)政策法規(guī)擒抠、宏觀調(diào)控及對(duì)醫(yī)院工作的監(jiān)督評(píng)價(jià)上。

而中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的管理拂极，很多時(shí)候都存在越位現(xiàn)象瑰跳。首先，政府干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)猛珍，政府擁有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事任免權(quán)砰普、財(cái)務(wù)管理權(quán)、投資決策權(quán)和職稱(chēng)評(píng)定等權(quán)利陕匿，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的收益也進(jìn)一步鞏固了政府的直接干預(yù)行為狗准。其次，政府全面管理醫(yī)療保障領(lǐng)域資金茵肃，將醫(yī)療保障基金標(biāo)準(zhǔn)制定權(quán)腔长、收繳權(quán)、管理權(quán)和使用權(quán)集于一身验残，其他單位捞附、個(gè)人和社會(huì)未能享有監(jiān)管政府行為的權(quán)利。這就給基金安全帶來(lái)了極大的隱患您没，基金被擠占鸟召、挪用現(xiàn)象很難完全避免。最后，政府控制了大部分的醫(yī)療資源欧募，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有很多特殊政策压状，阻礙了其他所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如私營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入到醫(yī)療保障領(lǐng)域，減弱了他們的競(jìng)爭(zhēng)力跟继，這實(shí)際上在一定程度上否定了病人的自由選擇權(quán)种冬，回避了醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)有的競(jìng)爭(zhēng)，降低了醫(yī)療保障領(lǐng)域的運(yùn)行效率舔糖。

因此黑声，逐漸轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行“管辦分離”氓暖，改變政府與公立醫(yī)院之間的行政科層關(guān)系失能，逐步調(diào)整政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色和定位，將是中國(guó)進(jìn)一步醫(yī)改的方向账姜。

“藥品參考價(jià)格制度”實(shí)現(xiàn)價(jià)格控制

德國(guó)是最早實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)制度的國(guó)家之一饵臀。在德國(guó)，84%的藥品通過(guò)藥店銷(xiāo)售插涛，其中70%為處方藥和可報(bào)銷(xiāo)的非處方藥鹉灼，14%為不能報(bào)銷(xiāo)的非處方藥。另外 16%的藥品由超市銷(xiāo)售叉弱，醫(yī)院銷(xiāo)售微乎其微敏困。值得注意的是，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域庐冤，德國(guó)并未實(shí)行完全放任的自由市場(chǎng)莽浴，而是國(guó)家監(jiān)管同樣嚴(yán)厲。尤其表現(xiàn)在市場(chǎng)流通領(lǐng)域泡徙，德國(guó)目前僅有10個(gè)大的醫(yī)藥批發(fā)商橱鹏，而其中3個(gè)壟斷了市場(chǎng)份額的60%~70%。同時(shí)德國(guó)的藥品議價(jià)制度也卓有成效地控制了藥品的價(jià)格堪藐。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是中國(guó)目前藥品費(fèi)用居高不下的一個(gè)重要原因莉兰。在中國(guó)，“醫(yī)藥分開(kāi)”的呼吁由來(lái)已久礁竞，但因無(wú)法解決以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制而遲遲不能付諸實(shí)施糖荒。近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系模捂。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于捶朵，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂;更突出的問(wèn)題在于枫绅，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院泉孩。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體硼端，醫(yī)院必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇并淋，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決寓搬。

改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路存在一定的問(wèn)題，因此需要進(jìn)一步探索解決之道县耽，德國(guó)藥品參考價(jià)格制度或許能給我們啟示盲妈。德國(guó)政府對(duì)藥品價(jià)格的干預(yù)主要還是通過(guò)“參考價(jià)格制度”來(lái)實(shí)現(xiàn)的。該制度首先根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行歸類(lèi)徒浸，對(duì)每一類(lèi)藥品規(guī)定一個(gè)固定的可由政府或醫(yī)碧牡牛基金報(bào)銷(xiāo)的價(jià)格。如果病人所用藥品高于同類(lèi)藥品的參考價(jià)格躯琐，其差額由病人負(fù)擔(dān)偷颜，如低于參考價(jià)格，則按實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格報(bào)銷(xiāo)囊古。參考價(jià)格制度的目的是控制第三方付費(fèi)者(政府或保險(xiǎn)公司)的藥費(fèi)支出彰派，而非全面限制醫(yī)藥產(chǎn)品的消費(fèi)。參考價(jià)格制度力圖通過(guò)減少對(duì)高價(jià)藥品的需求(從需方)和刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)(從供方)兩個(gè)方面來(lái)降低藥品價(jià)格狠压。

引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制司终，鼓勵(lì)各類(lèi)所有制醫(yī)院的發(fā)展

充分利用社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源，對(duì)其采取靈活的管理政策相品。從德國(guó)醫(yī)院近幾年的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看卧他，公立醫(yī)院正處于規(guī)模縮減中品山，而營(yíng)利性醫(yī)院不斷擴(kuò)張胆建。可以說(shuō)肘交，私有化是德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的另一個(gè)重要特征眼坏。有些服務(wù)幾乎全部依賴(lài)于私立衛(wèi)生服務(wù)提供者，如開(kāi)業(yè)醫(yī)生和牙科服務(wù)以及私立藥房的藥事服務(wù)等酸些。在其他領(lǐng)域宰译，私立非營(yíng)利、私立營(yíng)利和公立部門(mén)衛(wèi)生服務(wù)提供者共同提供服務(wù)魄懂，如在醫(yī)院和社會(huì)保健領(lǐng)域沿侈。私立健康保險(xiǎn)公司與國(guó)家強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)也并存。甚至有研究認(rèn)為市栗，德國(guó)的私立醫(yī)院在今后將會(huì)得到進(jìn)一步增長(zhǎng)缀拭。

充分鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院等各種所有制類(lèi)型的醫(yī)院，能夠吸引社會(huì)資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域填帽，在總體上保證社會(huì)有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力蛛淋，滿(mǎn)足大眾醫(yī)療衛(wèi)生的需求。與此同時(shí)，多種所有制醫(yī)院的出現(xiàn)也減輕了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)羊脾。但有一點(diǎn)不容忽視命丑，在積極發(fā)展私立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，政府必須做好監(jiān)管與協(xié)調(diào)工作认畦，使得私立醫(yī)院能夠平穩(wěn)地融入醫(yī)療服務(wù)體系君订，盡可能降低醫(yī)患摩擦。根據(jù)德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)御颇，政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院除了收稅以外溪失，并不是放任自流。營(yíng)利性醫(yī)院也可以列入政府的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃材框，享受政府的有關(guān)優(yōu)惠政策桃逆，為各類(lèi)醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造公平的制度環(huán)境，這對(duì)于中國(guó)的改革也很有啟示意義缰俭。