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來源：人民日報?2016-06-30

不靠賣藥掙錢，為了彌補減少的收益唱撩，不少地區(qū)的醫(yī)院都采用了提高醫(yī)療服務價格、降低檢查費用童盏、按病種病組付費、控制運營成本的思路就灸，同時政府予以兜底呛疫。

專家指出，取消藥品加成泡嘴、調(diào)整服務價格只是第一步甫恩，還應統(tǒng)籌推進綜合改革，轉(zhuǎn)變激勵機制酌予。

日前磺箕，有媒體報道，取消藥品加成后抛虫，一些腫瘤醫(yī)院作為用藥大戶松靡，一年損失數(shù)億元升薯，如坐針氈。

根據(jù)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》击困，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開广凸，試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開阅茶，破除公立醫(yī)院逐利機制。目前谅海，已有200個城市進行試點脸哀。

不靠賣藥掙錢，醫(yī)院運營有困難嗎扭吁？腫瘤醫(yī)院用藥較多摧垄，必然會造成巨額虧空嗎？記者進行了采訪袱黎。

1問試點城市試出啥經(jīng)驗匕蚁？

提高醫(yī)療服務價格，合理虧損政府兜底

城市公立醫(yī)院不靠賣藥掙錢道夭，已有地方做出探索渊唁。

衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，目前全國有1977個縣（市）推開縣級公立醫(yī)院綜合改革倾断，100個試點城市推開城市公立醫(yī)院綜合改革仆玖，這些地方都在開展取消藥品加成。今年又增加100個試點城市守皆，取消藥品加成的城市達到200個歪低。

試點效果怎么樣呢，醫(yī)院會出現(xiàn)運營困難嗎砸镀？

實際上盔曼，有些城市取消藥品加成已有一些年頭，如北京鹿响、上海羡微、蕪湖和深圳。

2012年惶我，北京在友誼醫(yī)院妈倔、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院绸贡、積水潭醫(yī)院盯蝴、同仁醫(yī)院5家醫(yī)院進行了試點；上海選擇了華山醫(yī)院北院听怕、瑞金醫(yī)院北院捧挺、仁濟醫(yī)院南院虑绵、市六醫(yī)院東院4家醫(yī)院試點；蕪湖較早地在8家市直屬公立醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院進行了試點闽烙；深圳全部市屬公立醫(yī)院進行了改革翅睛。

上述地區(qū)，都探索出了一些好經(jīng)驗黑竞。深圳捕发、上海、蕪湖3市拘能，實行的是“一升刷寨、兩降、一增侣沐、一兜底”铭懂，即取消藥品加成，提高醫(yī)療服務價格笆低，降低藥品采購價格和部分檢查費用肉诚，新增藥事服務費，若出現(xiàn)合理政策性虧損忌挺，則由政府兜底嘀拂，醫(yī)保則在總額預付制基礎(chǔ)上，探索按病種遥加、按項目付費等方式袱蔓。

北京實施的是“一升、一降观复、一兜底”偏序，即取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務價格胖替，部分試點醫(yī)院降低檢查和器材費用研儒，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損独令，則由政府兜底端朵，醫(yī)保則在總額預付制基礎(chǔ)上，探索住院人次按病組付費的方式燃箭。

蕪湖進行了兩輪醫(yī)藥分開改革冲呢，設(shè)了“藥事增值費”彌補虧損；北京市設(shè)“醫(yī)事服務費”招狸，并用醫(yī)保補償敬拓，患者滿意度提高，就醫(yī)行為趨于理性裙戏，藥品費用負擔減輕乘凸，對次均門診花費大于246.67元的非醫(yī)辈薰睿患者，可減輕其門診費用負擔营勤。

改革后倘封，深圳財政補助收入占其總收入的比例達到24.8%，藥占比模鹿、次均門診費用夹卒、次均住院費用維持在國內(nèi)較低水平。

在浙江省公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中挟酗，零差率之后藥品利潤差額的70%—80%由調(diào)價后的醫(yī)療服務補給，10%左右由政府補貼同肆，剩余部分則由醫(yī)院通過精益運營來彌補虏斤，倒逼醫(yī)院改革運行機制。

2問靠漲服務費能不虧嗎末尤？

多管齊下維持運轉(zhuǎn)脊距，大醫(yī)院應增疑難病人比重

藥品加成收入，一般占醫(yī)院收入40%以上非阿。有些醫(yī)院對藥品加成收入依賴較重种诫，比如縣級醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院湾关、中醫(yī)院等烫饼，是不是面臨更多困難，必然造成虧損呢试读？

國務院醫(yī)改辦提出杠纵，取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入钩骇，由調(diào)整醫(yī)療服務價格比藻、增加政府的補助、降低醫(yī)院的運行成本等多方來承擔倘屹。調(diào)整價格之后银亲，通過提高醫(yī)保的保障水平、改革醫(yī)保支付方式等纽匙，使老百姓看醫(yī)的負擔不增加务蝠。

另外，醫(yī)院通過科學化烛缔、精細化的管理请梢，降低醫(yī)院的運行成本。政府補助主要投在基本建設(shè)力穗、大型設(shè)備購置笋棵、重點學科建設(shè)次翩、人才培養(yǎng)、符合政策規(guī)定的離退休人員工資和政策性虧損等6個方面蛾岳，同時會對一些運行費用增加補助鹿吴。“實踐證明簿睦，通過這幾方面共同承擔干策，是可以在取消藥品加成之后維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的∨杀”國務院醫(yī)改辦有關(guān)負責人說彩淮。

華中科技大學同濟醫(yī)學院教授陶紅兵分析，取消藥品加成咏逛，主要是改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)懊潜。但目前醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還存在不少問題，如收入中體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的診療費预隆、手術(shù)費乔蜀、護理費偏低，還有很大上升空間膳灶；由于功能定位不清晰咱士，專家花太多時間看常見病、多發(fā)病而造成虧損轧钓，在當今按病種付費等支付改革的背景下序厉，大醫(yī)院尤其需要改變病人結(jié)構(gòu)，增加疑難復雜病人的比重毕箍；在政府補助方面脂矫，需要落實政府辦醫(yī)責任，增加對醫(yī)院運行方面的補助霉晕；從管理方面來看庭再，部分醫(yī)院盲目擴張、每年要償還基建和設(shè)備貸款本金和利息牺堰，醫(yī)院需要通過科學化拄轻、精細化的運營管理，降低運行成本伟葫。

“需要評估醫(yī)院成本恨搓，確定合理政策性虧損，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格酒旷、落實政府補助雳犹，以及通過醫(yī)保支付、管理考核渡表、監(jiān)管評估等各種手段娶讽，管控管理成本伞注。這樣，可以彌補取消的加成收入涉等∷训В”陶紅兵說。

簡單用“加減法”改革很容易造成醫(yī)院虧損程挑。北京市在其余沒有實行醫(yī)療改革的市屬醫(yī)院進行測算發(fā)現(xiàn)酝螃，單純用增加醫(yī)事服務費、取消藥品加成的辦法來推進臊耳，有8家醫(yī)院虧損比較嚴重疾隙。

3問補償機制改革能開幾個進水口？

統(tǒng)籌推進綜合改革颈侈，支付制度應更合理

取消藥品加成鸯两，是公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制、建立科學補償機制的第一步桂对。在此之后，還應統(tǒng)籌推進綜合改革鸠匀，轉(zhuǎn)變激勵機制蕉斜。

北京大學醫(yī)學部主任助理吳明表示，補償機制改革包括落實政府財政投入政策缀棍、支付制度改革宅此、醫(yī)療服務價格改革、藥品招標采購等在內(nèi)的一組改革措施爬范。取消藥品加成父腕，調(diào)整服務價格，是目前補償機制改革的第一步青瀑，只改變了醫(yī)院利潤的來源結(jié)構(gòu)璧亮，回扣的激勵仍然存在，不能從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)斥难、提供者行為不規(guī)范問題枝嘶。“取消藥品加成的改革蟹梗，必然是一項綜合的改革膜暴。公立醫(yī)院改革的目標之一，就是統(tǒng)籌推進補償機制尚稍、人事分配道暑、采購機制等方面的綜合改革。相應的配套改革同步推進竭珊，才能夠?qū)崿F(xiàn)預期目標人蕊≡崞福”

支付制度改革被寄予厚望。吳明建議摇蝗，將“病種付費+臨床路徑+質(zhì)量監(jiān)控+醫(yī)院萧状、醫(yī)生收入分配激勵”的綜合支付制度改革，作為重要的補償機制改革措施裆蛆。中華醫(yī)學會副會長兼秘書長饒克勤也曾表示捣兄，增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務價格之后啼术，“醫(yī)保應發(fā)揮第三方付費機制的控制作用稍浆，對醫(yī)療服務進行大部分付費，也對醫(yī)療行為進行監(jiān)管猜嘱。醫(yī)務人員的大部分收入衅枫，將會從醫(yī)保中來±柿妫”

有學者研究國外經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)弦撩，公立醫(yī)院補償機制改革的關(guān)鍵，是引入成本效益理論论皆，從支付方式益楼、考核評估等方面轉(zhuǎn)變激勵機制，根據(jù)服務數(shù)量與質(zhì)量点晴、成本管控效果進行補償感凤，引導公立醫(yī)院合理使用公共預算，提供成本效果較好的服務粒督。其中一個重要的手段陪竿，是依托病種成本核算和按病組付費的方式，參與定價和談判屠橄，合理確定醫(yī)療服務單元的支付標準播窒。業(yè)內(nèi)不少專家認為，該經(jīng)驗值得借鑒筷资。