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來源：村夫日記??2016-06-21

在分級診療的大背景下陨簇，基層藥品目錄正在逐步與三甲一致遭屑，很多藥品又能回到基層了。不過擂冷，隨著基層藥品使用范圍的擴大，對于處方行為的監(jiān)管卻沒有跟上曹略，這將使得很多針對三甲的嚴格監(jiān)管體系面臨較大的缺口砂裹，最終達不到政策的效果。以限抗令為例踢故，現(xiàn)在大醫(yī)院門診輸液都在逐步減少并向未來逐步取消過渡文黎，但對基層醫(yī)療體系的抗生素使用管理卻依舊非常薄弱。

用藥安全的一大核心挑戰(zhàn)是抗生素使用殿较。曾有媒體報道耸峭，“國家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查顯示，我國不合理使用抗生素的比例超過46%淋纲，在使用量劳闹、銷售量列在前15位的藥品中，抗生素占了10種”帚戳。而農(nóng)村的抗生素使用情況更是嚴重玷或，有報道顯示“78.5%的農(nóng)村居民在感冒時會服用抗生素類藥物，而德國一項同類研究中片任，服用抗生素的農(nóng)村居民僅為10.5%偏友。”

抗生素濫用短期內(nèi)的體現(xiàn)是增加不必要的醫(yī)療支出对供，增加醫(yī)保和個人的負擔位他。但抗生素濫用長期的影響會更大，一旦產(chǎn)生耐藥性产场，意味著治療難度增加亡谭，病程可能變長，治療慢性病所需花費的費用會成倍增長惧梦。而且奶堵，長期影響不如短期那樣可以直接通過數(shù)字顯示，但卻更大程度地加重了支付負擔眶侣。

在農(nóng)村地區(qū)和基層啸业，抗生素過渡使用的原因之一是醫(yī)生收入問題。醫(yī)生無法通過服務費用來養(yǎng)活自己夷著，只能通過跑量增加藥品收入宿柜，抗生素自然是利潤較高的一塊凸窖。這一點也體現(xiàn)在那些相對藥品收入較低的科室上，比如兒科的全身抗感染藥品使用比例在基層是最高的霹补，接近30%天证。除了醫(yī)生的藥品收入，解釋基層抗生素使用比例高的另一個原因是服務能力十匆，在醫(yī)生缺乏能力判斷具體疾病的情況下哀买，往往會采用使用廣譜抗生素的辦法，這一點在美國也是如此禽篱。

根據(jù)蘭德公司在2015年的一項調(diào)研畜伐，美國首家上市的遠程醫(yī)療公司Teladoc的醫(yī)生在開處方的時候，使用廣譜抗生素的比例高于線下醫(yī)生躺率。雖然遠程問診的服務對象大部分是50歲以下的中青年患者玛界，且主要解決的是感冒等小病，但遠程問診服務過程中悼吱，抗生素使用的比例竟然還高出線下3個百分點慎框。從這個例子可以推斷出，當醫(yī)生缺乏直面病人的深入了解和長期病史信息的時候后添，可能會選擇比較保險的辦法笨枯，導致廣譜抗生素使用比例增加。

因此遇西，要想控制抗生素這一藥品大頭的支出馅精，必須要從醫(yī)生動力和能力兩個方面入手×惶矗基層醫(yī)療過去幾年的藥占比下降最快洲敢，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、推行低價藥等措施牙饲。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%摆采，但門診均次藥費持平?jīng)]有下降，人均住院藥費反而增加了接近100元舀鼎⊙〈樱可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致园桑，本身用藥支出并沒有下降麦咪，究其原因仍然是醫(yī)生的動力。如果不能改變醫(yī)生收入的結構塔端，將無法避免他們在診斷和開處方的時候受到經(jīng)濟利益的干擾稽橱，試圖壓低藥占比的硬指標也不能改變這種情況。長期下去砂猿，以抗生素為代表的藥品濫用將大量增加長期醫(yī)療開支谷庐。

但是，僅憑收入結構調(diào)整也是不夠的铲醉。在農(nóng)村和基層市場拘绳，要想避免不合理用藥的情況，提升醫(yī)生能力脆丁，配備必要的技術手段是幫助醫(yī)生作出正確診斷的前提世舰。從美國的遠程醫(yī)療例子可以看出，醫(yī)生在不確定的情況下槽卫，更容易因為保險而做出過度醫(yī)療的決定跟压，這在中國基層也是類似的。假如基層醫(yī)生的能力不提高歼培，各類診斷的支持體系未能及時建立震蒋，那么醫(yī)生很有可能因為不確定而過度反應。因此躲庄，如果要分診能夠有效的落實下去查剖，切實提高基層醫(yī)生的能力和收入是關鍵，否則即使進行基層的強監(jiān)管也無法限制以抗生素為代表的各類藥物的濫用噪窘，無法去提升用戶對基層醫(yī)生的信任度笋庄。

綜上所述，作為藥品支出的一個重要環(huán)節(jié)倔监，抗生素使用和醫(yī)療費用的上升息息相關直砂，最近幾年對藥占比的管控其實并沒有壓縮藥費的金額，尤其在基層帝畸，醫(yī)生能力不夠蜀梢、信息不足，檢查條件差等因素導致了過度反應脏诈，帶來抗生素的濫用冀烘。要想改變這種情況，減少藥品上的浪費锯政，就必須從醫(yī)生的經(jīng)濟動力和服務能力兩方面改變纬惶，才能起到長期控制藥品支出的效果。