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來源：村夫日記???2016-06-17

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系的最大難題是大醫(yī)院大小通吃，什么疾病都看，從而形成了巨大的虹吸效應(yīng)栈站，無論是醫(yī)生還是病人都最終被大醫(yī)院吸引妙帆，從而形成一個個的巨無霸醫(yī)院。巨無霸醫(yī)院是一種極不經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)模式翠冻，不僅摧毀了基層醫(yī)療服務(wù)曙早，也推升了自身的運(yùn)營成本，形成了巨大的醫(yī)療浪費(fèi)纪闽。為了維持運(yùn)營邻冷，大醫(yī)院必須不停的獲取更多病人以維持自身的生存，這造成了進(jìn)一步的惡性循環(huán)委勤，推高了整體的醫(yī)療費(fèi)用開支妆跌。

為此，中央政府力推分級診療政策，各地也正在逐步落實(shí)和推出相應(yīng)的配套措施证账。作為醫(yī)療控費(fèi)最主要的舉措之一钢战，分級診療能有效的矯正當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場的扭曲，讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職除踱，最終為形成以病人為中心的新型診療模式打下基礎(chǔ)弟头。但是，在當(dāng)前積弊甚深的醫(yī)療服務(wù)體系下兑燥，要想徹底扭轉(zhuǎn)局面仍有著較大的挑戰(zhàn)和不確定性亮瓷。

為了推動病人的分流，政策上正在大力支持優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)入基層降瞳，這分為兩方面嘱支，一是允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)生到基層開設(shè)診所挣饥，二是開展各種松散的醫(yī)聯(lián)體除师，讓大醫(yī)院幫助基層的發(fā)展，從而在整體上推動各層級醫(yī)院的合作扔枫。當(dāng)然汛聚，僅靠大醫(yī)院的推動還不夠，還需要在政策引導(dǎo)和制度上保證基層醫(yī)療的發(fā)展短荐。從醫(yī)保政策對基層的傾斜到家庭醫(yī)生制度的推出和強(qiáng)化倚舀，再到財政補(bǔ)貼的加碼、基藥制度的改進(jìn)忍宋，到最后限制大醫(yī)院的門診量甚至取消大醫(yī)院的門診将囱，種種的疊加政策最終都是希望能推動病人回流到基層，從而形成一個井然有序的就診體系移良，最終控制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度挖榜。

但是，與分流這一宗旨背道而馳的是分流的舉措正成為大醫(yī)院變相擴(kuò)張的有效工具辰稽，如果不能有效的出臺配套政策去解決這一挑戰(zhàn)挣傻，分流的效果將大大折扣，不僅無法得到控費(fèi)的政策目標(biāo)爷瓜，還將進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用的快速增長棵欧。

大醫(yī)院的擴(kuò)張分為兩種方法，一是緊密型的醫(yī)院集團(tuán)享偎，比如深圳羅湖區(qū)的六家醫(yī)院合并垛淮。醫(yī)院集團(tuán)將與大醫(yī)院沒有任何隸屬關(guān)系的各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部囊括，從而自我形成一套衛(wèi)星式的醫(yī)療服務(wù)體系豌富。從本質(zhì)上來說根适，醫(yī)院集團(tuán)確實(shí)推動了基層醫(yī)療的發(fā)展苞毡，大醫(yī)院也更有動力去分流，因?yàn)槔胬壴谝黄鹆思萄琛６伊揖丈钲卺t(yī)院集團(tuán)還實(shí)行了類似HMO的總額醫(yī)保預(yù)付，將有效的控制整體醫(yī)療開支花履。因此芽世，從總體上來看，醫(yī)院集團(tuán)的分流和控費(fèi)是較為緊密的诡壁，雖然目前還不能說已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)济瓢，但并不會導(dǎo)致反向的政策效果。

另一種模式是大醫(yī)院托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)妹卿。托管有別于松散型的醫(yī)聯(lián)體旺矾，在松散型的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，各個層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有緊密合作的關(guān)系夺克，雖然大醫(yī)院也把基層作為獲取病人的入口箕宙，但畢竟隸屬關(guān)系不同，無法將基層真正變成擴(kuò)張的工具铺纽。而在近兩年來展開的托管模式中柬帕，大醫(yī)院通過托管這種低成本方式獲得了大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，等于輕松獲得了大量的分院诫瑞。作為對抗限制大醫(yī)院擴(kuò)張的工具秃囚，托管直接化解了這樣的政策制約。

從表面上來看喘玄，托管還是能盡量通過醫(yī)生下沉和基層醫(yī)生培訓(xùn)來提升服務(wù)能力测佣，把大部分病人留在基層，從而在整體上降低醫(yī)療費(fèi)用零勃。而大醫(yī)院也通過這樣的模式獲得了增長，解決了規(guī)模受限后的發(fā)展難題浙辫，并有助于其自身的轉(zhuǎn)型类菊。本質(zhì)上來說，大醫(yī)院不應(yīng)該是以看普通門診為業(yè)務(wù)核心的郊檐。通過托管玩捉，大醫(yī)院將普通病人留在了基層，有利于自身轉(zhuǎn)向疑難雜癥和急重癥的治療茴怀。

但是词宴，托管最大的問題是自身的目標(biāo)是大醫(yī)院進(jìn)行擴(kuò)張的工具。大醫(yī)院在托管的過程中并不是從控費(fèi)來出發(fā)找筝，而是從自身業(yè)務(wù)的擴(kuò)張出發(fā)蹈垢，從原先被動吸納病人改為主動吸收慷吊。而且在部分地區(qū)，這種托管模式還直接與醫(yī)保合作曹抬，限定病人只能進(jìn)入指定大醫(yī)院就診溉瓶，否則醫(yī)保不予報銷。這就等于直接搶奪病人谤民，從而極其明確的將基層設(shè)定為大醫(yī)院獲取病人的直接入口堰酿，也完成了大醫(yī)院真正的跑馬圈地。與之前大醫(yī)院自己開分院相比张足，直接托管基層更為有效触创，因?yàn)楹芏嗷鶎佣加兄潭驮矗筢t(yī)院的分院則是全新的为牍，發(fā)展反倒面臨困難哼绑。

因此，在托管模式下吵聪，分流成為了大醫(yī)院的擴(kuò)張工具凌那，通過和醫(yī)保的結(jié)合強(qiáng)力劃分地盤，將病人牢牢的控制在自己手里嫌盲，完成了原先開分院或擴(kuò)大院區(qū)得不到的效果董记，政策在這里獲得了反效果。要解決這一問題赐赁，對進(jìn)行托管的醫(yī)院進(jìn)行類似深圳醫(yī)院集團(tuán)的總額控費(fèi)是一個當(dāng)下可行的方法檀塌，但根本措施還是要讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合力〉裼唬基層醫(yī)療的強(qiáng)化可能光靠垂直整合還不夠前河，橫向的整合或許是另一種有效的解決方案。把基層服務(wù)合起來挺候，做成統(tǒng)一品牌.

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